✴️ U lympho ác tính không Hodgkin (P2)

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh u lympho ác tính không Hodgkin tùy theo giai đoạn bệnh, hội chứng “B” có hay không, loại mô bệnh học. Phương pháp điều trị cụ thể như sau:

Điều trị với trường hợp mới chẩn đoán

Nhóm tiến triển chậm

Giai đoạn I, II:

Theo dõi khi không có triệu chứng.

Xạ trị vùng với các tổn thương ngoài hạch hoặc hạch to, liều xạ 30-40Gy, mô phỏng bằng CT, MRT, hoặc tốt hơn với PET/CT, PET/MRI mô phỏng.

Hóa chất: Chlorambucil, CVP khi có một trong các tiêu  chuẩn GELF 1998 (bao gồm: Hạch hoặc tổn thương ngoài hạch có kích thước >7cm; có ít nhất 3 hạch với mỗi hạch có kích thước >3cm; có triệu chứng B; lách to ngang rốn; biểu hiện chèn ép (niệu quản, dạ dày-ruột, hốc mắt hoặc tràn dịch màng phổi, màng bụng); bạch cầu <1G/L và/hoặc tiểu cầu <100G/L; chuyển Lơ xê mi cấp (blast trong tủy ≥20%). Thêm rituximab nếu CD 20+.

Giai đoạn III, IV:

Theo dõi khi không có triệu chứng.

Xạ trị vùng với các tổn thương ngoài hạch nguyên phát hoặc hạch to: 30-40Gy.

Hóa chất: Điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn GELF. Các phác đồ lựa chọn: CHOP, CVP, fludarabin đơn độc hoặc phối hợp (FC, FMD). Thêm rituximab nếu có CD20 +.

U lympho thể nang có thể tiến hành điều trị ngay ở giai đoạn I, II với hóa trị liệu, có thể kết hợp với xạ trị. Phác đồ có thể lựa chọn: R-CHOP, R-CVP, R-bendamustine.

U lympho lymphoplasmatic: Hyper CVAD + POMP, BFM, LBM86, CALGB. Nếu Ph (+), bổ sung imatinib.

U lympho thể da và hội chứng Sezary/ Mycosis fungoides: phối hợp điều trị liệu pháp ánh sáng (UBV hoặc UAV).

Thể MALT ở dạ dày: có thể phối hợp với phẫu thuật và làm test phát hiện

H.pylori và điều trị nếu có.

Sau điều trị tấn công, có thể điều trị duy trì bằng rituximab trong 2 năm tiếp theo.

Nhóm tiến triển nhanh

Giai đoạn I, II: Hóa chất 6-8 đợt kết hợp xạ trị vùng.

Giai đoạn III, IV: Hóa chất 3 đợt, sau đó đánh giá mức độ đáp ứng điều trị: Nếu đáp ứng hoàn toàn: Tiếp tục điều trị cho đến 6-8 đợt; Nếu đáp ứng không hoàn toàn: Tiếp tục phác đồ cho đến 6-8 đợt hoặc chuyển phác đồ (cân nhắc ghép tủy); Nếu không lui bệnh: Chuyển phác đồ điều trị (cân nhắc ghép tủy).

Phác đồ đa hóa trị liệu:

Lựa chọn đầu tiên: CHOP, EPOCH.

U lympho tế bào áo nang: Phác đồ Hyper CVAD.

U lympho Burkitt: Hyper CVAD, EPOCH, CALGB; không dùng CHOP.

U lympho tế bào T ở da có CD 30 dương tính, Brentuximab vendotin đơn trị.

U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu: CHOP, CHOP-E. Hyper CVAD.

U lympho tế bào T ngoại vi có CD 30 dương tính: Điều trị bước 1: Phác đồ Brentuximab vendotin + CHP. Điều trị bước 2: Brentuximab vendotin đơn trị.

Tế bào T/NK ngoài hạch, thể mũi: Nên xạ trị vùng trước, SMILE.

Phối hợp rituximab với tất cả các phác đồ trên nếu u lympho không Hodgkin tế bào B có CD20+.

U lympho ác tính bất thục sản (ALCL): Điều trị bước 1: Brentuximab vendotin (1,8mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày) + CHP (Cyclphosphamide + Doxorubicin). Điều trị bước 2: Brentuximab vendotin (1,8mg/kg truyền tĩnh  mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày) đơn trị bước 2.

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng

Trường hợp không chụp được PET, đánh giá theo NCCN - (National Comprehensive Cancer Network, 2013).

Trường hợp chụp được PET hoặc PET/CT, đánh giá dựa trên thang điểm Deauville (theo NCCN 2013).

Điều trị khi tái phát hoặc không đáp ứng

Nhóm tiến triển chậm

Đa hóa trị liệu: Phác đồ phụ thuộc vào phác đồ sử dụng trong điều trị tấn công. Ví dụ: Nếu trước đó dùng CVP, có thể cân nhắc dùng CHOP…

Sử dụng kháng thể đơn dòng: Kết hợp hóa chất hoặc gắn với đồng vị phóng xạ như ¹³¹I - Tositumomab, ⁹⁰Y-Ibritumomab tiuxetan.

Cân nhắc ghép tủy tự thân cùng hóa trị liều cao.

Trường hợp tái phát, phải làm lại mô bệnh học hạch nhằm xác định xem có sự chuyển dạng sang nhóm u lympho tiến triển nhanh.

Nhóm tiến triển nhanh

Đa hóa trị liệu liều cao: ESHAP, ICE, IVE, DHAP.

Có thể kết hợp với kháng thể đơn dòng như Rituximab nếu có CD20+.

Ghép tủy: Tự thân hoặc đồng loại.

Một số trường hợp đặc biệt

Điều trị u lympho thần kinh trung ương nguyên phát

Sử dụng phác đồ MTX hoặc cytarabine liều cao  (giảm liều ở  người bệnh trên  70 tuổi). Nếu đáp ứng hoặc ổn định, xạ trị toàn não hoặc ghép tế bào gốc tự thân.

Với người bệnh tiến triển hoặc chống chỉ định hóa trị, xạ trị toàn não (có thể kèm corticoid).

U lympho không Hodgkin trên người bệnh HIV/AIDS

Sử dụng phác đồ hóa trị liệu tương tự kèm G-CSF, tiêm thuốc nội tủy. Nếu CD20(+), có thể dùng rituximab (trừ khi CD4 <100/μl).

Các phác đồ cụ thể

CHOP

Có thể kết hợp với tiêm tủy sống: Methotrexate 12,5mg, ngày 1 (khi có thâm nhiễm thần kinh trung ương).

CVP

EPOCH

CHOP-E

CHOP-Bleomycin

ột số trường hợp có thể thay prednisone thành methylprednisolon 45mg/m² da truyền tĩnh mạch.

FC

DHAP

Nhỏ mắt bằng dexamethasone trước và sau dùng cytarabine liều cao.

Điều trị 3 đợt, mỗi đợt cách nhau 28 ngày.

ESHAP

 

Nhỏ mắt bằng dexamethasone trước và sau khi dùng cytarabine liều cao.

Bổ sung kali và magie trước và sau truyền.

Điều trị 3-6 đợt, mỗi đợt cách nhau 28 ngày.

ICE

Điều trị 3 đợt, mỗi đợt cách nhau 14 ngày.

Dùng mesna trước và sau truyền ifosfamide.

Chlorambucil: 0,1-0,2mg/kg/ngày x 7-14 ngày, chu kỳ 28 ngày. Hoặc 0,4-0,6mg/kg mỗi 2 tuần có thể kết hợp với prednisolone.

Gem-Ox, chu kỳ 28 ngày

 

GDP, chu kỳ 21 ngày

 

GELOX

 

MINE

 

Bendamustin ± rituximab, chu kỳ 28 ngày

 

HyperCVAD

Chu kỳ 1, 3, 5, 7 (Chu kỳ 21 ngày)

 

Chu kỳ 2, 4, 6, 8

 

BV + CHP (Chu kỳ 21 ngày)

 

R-MVP (Chu kỳ 14 ngày)

 

SMILE- modified

 

AspaMetDex (Chu kỳ 21 ngày)

 

Nếu u lympho không Hodgkin tế bào B có CD20+, thêm rituximab 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch hoặc dùng rituximab dạng tiêm dưới da từ chu kỳ 2 vào ngày 1 (48 giờ) ở các phác đồ CHOP, CVP, EPOCH, CHOP-E, CHOP-Bleo, FC, ICE… hoặc  thuốc kháng CD20 thế hệ 2 obinutuzumab 1.000mg mỗi chu kỳ.

Phác đồ đơn chất

Lenalidomide: 25mg/ngày, uống ngày 1 đến ngày 21, chu kỳ 28 ngày.

Bortezomib: 1,3mg/m² da, tiêm tĩnh mạch ngày 1, 4, 8, 11; chu kỳ mỗi 3 tháng x 2 năm.

Brentuximab ventotin: 1,8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Điều trị đích

Cho các bệnh nhân điều trị hóa chất bước 1, điều trị hóa chất đơn thuần không đáp ứng, hoặc đáp ứng một phần hoặc tái phát.

Các kháng thể đơn dòng

Rituximab: Truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da (chỉ định cho bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B, CD20 dương tính), liều dùng 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 kết hợp với hoá chất một trong các phác đồ trên (CHOP, CVP, CHOEP, EPOCH, ICE, FC...); truyền tĩnh mạch (chỉ định cho bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B, CD20 dương tính), liều dùng 1.000mg/m² da kết hợp với các thuốc điều trị đích và phác đồ hóa chất khác.

Obinutuzumab được chỉ định điều trị kết hợp với hóa trị liệu (bendamustine, CHOP, CVP), sau đó tiếp tục duy trì bằng obinutuzumab٭ cho bệnh nhân u lympho thể nang (FL) chưa được điều trị trước đó; được chỉ định điều trị kết hợp với hóa trị liệu không lập lại bước 1 (bendamustine, CHOP, CVP), sau đó tiếp tục duy trì bằng Obinutuzumab cho bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin thể nang không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển trong hoặc sau khi điều trị với rituximab hay phác đồ có chứa rituximab.

Brentuximab vedotin có tác dụng kháng CD30 ở bệnh nhân u lympho ác tính bất thục sản (anaplastic large cell lymphoma), u lympho tế bào T ngoại vi (PTCL CD30+), u lympho tế bào T ở da (CTCL CD30+), u lympho ác tính bất thục sản thể da  (cutaneous anaplastic large cell lymphoma), mycosis fungoides: Điều trị phác đồ Brentuximab vendotin + CHP (cyclophosphamide, doxorubicin, prednisone), hoặc Brentuximab vendotin đơn trị.

Các thuốc đích phân tử nhỏ

Acalabrutinib٭, copanlisib, duvelisib٭, ibrutinib, idelalisib٭, venetoclax٭.

Ibrutinib: 560mg, uống hàng ngày.

Acalabrutinib٭: Thuốc ức chế Tyrosine kinase (BTK). Dạng bào chế viên nang 100mg, liều dùng 2 lần/ngày, được chỉ định điều trị cho bệnh nhân u lympho tế bào vỏ (MCL) đã nhận ít nhất 1 liệu trình điều trị trước đây và bệnh nhân bạch cầu mạn dòng lympho (CLL).

Venetoclax٭: Phối hợp với ibrutinib liều như trên.

Tuần 5: 50mg venetoclax٭/ngày, uống.

Tuần 6: 100mg venetoclax٭/ngày, uống.

Tuần 8 đến tuần 16: 400mg venetoclax٭/ngày, uống.

Từ tuần 16:

Bệnh đáp ứng hoàn toàn: duy trì 400mg venetoclax٭/ngày, uống.

Bệnh đáp ứng không hoàn toàn: duy trì 800mg venetoclax٭/ngày, uống.

Điều trị miễn dịch sinh học

Pembrolizumab:

Chỉ định: U lympho không Hogdkin tế bào B lớn nguyên phát ở trung thất bệnh tồn tại dai dẳng sau điều trị hoặc tái phát với từ 2 phác đồ điều trị trước đó.

Liều dùng: 200mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần.

Thời gian điều trị: Cho tới khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được hoặc điều trị cho tới 24 tháng nếu bệnh không tiến triển.

Điều trị khác

Hóa trị liều cao với sự trợ giúp của tế bào gốc hoặc ghép tủy tự thân được áp dụng ở bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin tuổi trẻ (<60 tuổi), bệnh tái phát hoặc kháng với các phương pháp điều trị ban đầu.

Điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT- Radio Immuno Therapy): sử dụng kháng thể đơn dòng gắn với đồng vị phóng xạ như ¹³¹I-Rituximab, ¹³¹I-Tositumomab, ⁹⁰Y-Ibritumomab tiuxetan cho những bệnh nhân không đáp ứng với hóa chất hoặc tái phát dai dẳng, có CD20 dương tính.

Xạ trị

Xạ trị: Thường được chỉ định trong trường hợp khối u còn khu trú (giai đoạn I, II) hoặc có khối u kích thước lớn.

Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.

Xạ trị vùng bằng máy ⁶⁰Co hoặc máy gia tốc với liều 30-40Gy tới 50-55Gy tùy thuộc vào thể bệnh mô bệnh học, phân liều 1,8-2Gy/ngày.

Có thể xạ bổ sung vào vùng hạch ban đầu 1,8-2Gy/ngày.

Xạ trị toàn não bằng máy ⁶⁰Co hoặc máy gia tốc với liều 22-40Gy, phân liều 1,8-2Gy/ngày trường hợp u lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại não.

Xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển, hoặc dao gamma quay cho những bệnh nhân  u lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại não có kích thước u nhỏ hơn 5cm. Liều trung bình 18-20Gy.

Phẫu thuật

Đóng vai trò quan trọng trong điều trị một số biến chứng như: tắc ruột, u chèn ép...

U lympho ác tính không Hodgkin đường tiêu hóa: đại tràng, dạ dày... có thể chỉ định cắt u sau đó điều trị hóa chất theo phác đồ trên.

 

TIÊN LƯỢNG

Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI - International Prognostic Index).

Dựa trên các yếu tố nguy cơ cao bao gồm: Tuổi >60, giai đoạn bệnh III-IV, LDH cao hơn giá trị bình thường, ≥2 vị trí tổn thương ngoài hạch, tổng trạng (theo ECOG) ≥2.

Nhóm nguy cơ thấp có ≤1 yếu tố; Nhóm nguy cơ trung bình thấp có 2 yếu tố.

Nhóm nguy cơ trung bình - cao có 3 yếu tố; Nhóm nguy cơ cao có ≥4 yếu tố.

Tuy vậy, IPI còn hạn chế trong một số thể u lympho không Hodgkin như: U lympho tế bào T ngoại vi ở gan, lách, ruột, tiên lượng rất xấu dù thuộc nhóm nguy cơ thấp theo IPI.

Chỉ số tiên lượng đối với u lympho thể nang (FLIPI- Follicular lymphoma International Prognostic Index):

Dựa trên các yếu tố nguy cơ cao bao gồm: Tuổi >60, giai đoạn bệnh III/IV, Hgb <120G/L, số lượng hạch vùng >4, LDH cao hơn giá trị bình thường.

Nhóm nguy có thấp có ≤1 yếu tố; Nhóm nguy cơ trung bình có 2 yếu tố; Nhóm nguy cơ cao có ≥3 yếu tố.

 

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Các trường hợp đặc biệt: xuất hiện hạch to, sốt, gầy sút cân… phải tái khám ngay.

Với nhóm tiến triển nhanh:

Tái khám: 1 tháng/lần trong năm đầu. 3 tháng/ lần trong năm thứ hai.

Sau đó 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp.

Sau đó 1 năm/lần.

Với nhóm tiến triển chậm:

Tái khám: 3 tháng/lần trong năm đầu.

4 tháng/lần trong năm thứ 2, 6 tháng/ lần trong năm thứ 3.

Sau đó 1 năm/lần.

Với mỗi lần tái khám:

Khám lâm sàng: Chú ý các triệu chứng lâm sàng, hạch to, gan to, lách to.

Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu (LDH, chức năng gan, thận), chức năng tuyến giáp nếu có xạ trị vùng trước đó; CT scan bụng ngực hoặc PET, PET/CT mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó chụp khi có biểu hiện lâm sàng. Xét nghiệm tủy đồ ít nhất 2 năm/lần. Làm lại sinh thiết khi có hạch to trở lại hoặc xuất hiện tổn thương mới.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp