U lympho không Hodgkin ở trẻ em (P1)

ĐẠI CƯƠNG

U lympho ác tính (gồm Hodgkin và không Hodgkin) đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư ở trẻ em, sau bệnh bạch cầu cấp và khối u hệ thần kinh trung ương. U lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 3/1. Tỷ lệ mắc từ 10% đến 13% trong các ung thư trẻ em, ước tính khoảng 1/40.000 trẻ em. Tại Việt Nam, u lympho ác tính chiếm 13,9% các ung thư trẻ em (2001-2004). ULAKH trẻ em được chia thành giai đoạn khu trú (giai đoạn I và II) và lan tràn (giai đoạn III và IV). Đa số bệnh nhi đến bệnh viện ở giai đoạn muộn, ULAKH giai đoạn III và IV chiếm khoảng 60%-70%. Khoảng 90% trường hợp ULAKH trẻ em có độ mô bệnh học ác tính cao, do đó thường bệnh tiến triển nhanh, nặng nề hơn ở người lớn. Mô bệnh học theo phân loại của WHO gồm 4 loại thường gặp: u lympho burkitt và u lympho tế bào B lớn, u lympho nguyên bào lympho, u lympho tế bào lớn bất thục sản, u lympho tế bào T ngoại vi. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của ULAKH trẻ em tăng từ 17% trong giai đoạn 1975-1984 đến 78% giai đoạn 1992-1996. Nguyên nhân gây bệnh hiện nay: Vai trò chính xác của EBV trên bệnh sinh của u lympho loại Burkitt và các u ác khác chưa biết rõ. Hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh: Hội chứng tăng sinh lympho liên kết nhiễm sắc thể X, mất điều hòa giãn mạch, hội chứng Wiscott Aldrich, Các bệnh suy giảm miễn dịch khác. Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải: Điều trị ức chế miễn dịch, các rối loạn miễn dịch mắc phải gồm HIV cũng làm tăng nguy cơ phát triển ULAKH, thường là u lympho tế bào B lớn lan tỏa và u lympho Burkitt.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Diễn biến bệnh thường tiến triển nhanh. Tổn thương ngoài hạch thường gặp hơn tổn thương tại hạch.

Hạch to nhanh cứng chắc, di động hạn chế do dính, không gây đau.

Khó thở, đau ngực, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên có thể gặp khi có tổn thương ở trung thất.

Có thể gặp các tổn thương ngoài hạch như: sưng đau amydal, lồi mắt, tổn thương ở vòm họng. Triệu chứng không đặc hiệu, có thể giống với các bệnh lý vùng đầu cổ.

Hạch ổ bụng gây đau bụng, tắc ruột.

Các triệu chứng toàn thân như sốt, vã mồ hôi về đêm, mẩn ngứa ngoài da, sút cân nhanh (hội chứng B).

Thâm nhiễm thần kinh trung ương có các triệu chứng trên lâm sàng như đau đầu ngày càng tăng, nôn vọt, liệt dây thần kinh sọ não, thường là dây III, V, VI, nhìn đôi, rối loạn cơ tròn, liệt nửa người, hôn mê. Hoặc thấy tế bào ác tính trong dịch não tủy.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán mô bệnh học: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh.

Sinh thiết u, hạch chẩn đoán mô bệnh học. Nhuộm Hemotoxylin-Eosin, Giemsa, PAS, reticulin cho các xét nghiệm mô học thường quy.

Nhuộm hoá mô miễn dịch phân nhóm tế bào B, T, không B không T.

Tìm tế bào ác tính trong bệnh phẩm từ dịch ly tâm: Dịch màng phổi, màng bụng, dịch não tuỷ...

Có nhiều phân loại mô bệnh học trong ULAKH.

Bảng phân loại công thức thực hành 1982 (Working Formulation - WF) dành cho lâm sàng. Bảng này chia ULAKH thành 3 nhóm lớn có giá trị tiên lượng bệnh là độ ác tính thấp, trung bình và cao, bao gồm 10 phân nhóm mô bệnh học.

Bảng 1. Xếp loại u lympho không Hodgkin theo công thức thực hành phân loại mô bệnh học ULAKH 1982

Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2001): Bao hàm hình thái học, phân nhóm miễn dịch, những biến đổi di truyền và các đặc điểm lâm sàng. Đây là hệ thống phân loại chi tiết nhất, có ý nghĩa thực tiễn. Dựa vào sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch.

Bảng 2. Phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế thế giới 2001

Huyết đồ, tủy đồ

Huyết đồ: Đánh giá số lượng các tế bào máu ngoại vi, tìm tế bào ác tính trong máu ngoại vi (lymphoblast).

Tuỷ đồ: Đánh giá tình trạng phát triển của tuỷ xương, tìm tế bào ung thư trong tủy.

Xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch

Chất chỉ điểm u trong huyết thanh trước điều trị: Lactat dehydrogenase (LDH), β2- microglobulin.

Các chỉ số sinh hóa chức năng gan thận trước điều trị, điện giải đồ, calci máu

Định lượng acid uric huyết thanh nhằm phát hiện và phòng ngừa hội chứng ly giải khối u trước, trong điều trị.

Chọc dò tuỷ sống: chỉ định cả khi không có triệu chứng thâm nhiễm thần kinh trên lâm sàng, nhất là ở những trẻ có nguy cơ cao bị thâm nhiễm TKTW như vị trí tổn thương gần màng não tuỷ, độ mô học ác tính cao, thâm nhiễm tuỷ. Chỉ tiêu ghi nhận gồm: áp lực, màu sắc, số lượng tế bào, định lượng protein và glucose, hình thái tế bào bằng nhuộm tế bào, sự hiện diện của tế bào lympho bất thường trong dịch não tuỷ. Khi có bất kỳ tế bào ác tính trong dịch não tuỷ đều được coi là có thâm nhiễm TKTW (Riêng ULAKH thể nguyên bào lympho, có >5 tế bào ác tính/mm³).

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang lồng ngực thẳng, nghiêng, cắt lớp lồng ngực phát hiện u hạch trung thất, tình trạng xâm lấn, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi, màng tim...

Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, tiểu khung phát hiện u hạch, gan lách hạch to và các tổn thương khác, chụp bụng không chuẩn bị khi nghi ngờ tắc ruột.

Chụp cộng hưởng từ cột sống phát hiện u ngoài màng cứng, những khối u cạnh cột sống, trên thân đốt sống. Chụp cộng hưởng từ não khi nghi ngờ thâm nhiễm não.

Y học hạt nhân

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm chẩn đoán mới (miễn dịch, gen tế bào, sinh học phân tử, giải trình tự nhiều gen) góp phần chẩn đoán chính xác từng thể bệnh u lympho ác tính trẻ em.

Phân loại của WHO cho NHL

Bảng 3. Các loại mô bệnh học chính của ung thư hạch không Hodgkin ở trẻ em và thanh thiếu niên

Chẩn đoán phân biệt

Mặc dù hình thái lâm sàng ULAKH có một số đặc trưng theo từng thể nhưng cần phải phân biệt với một số khối u tế bào xanh tròn nhỏ bao gồm sarcom tế bào tròn nhỏ (sarcom Ewing, sarcom cơ vân thể bào thai, u nguyên bào thần kinh.

Chẩn đoán giai đoạn

Bảng 4. Xếp giai đoạn bệnh theo Murphy St Judy

Xếp giai đoạn chính xác giúp lựa chọn phác đồ phù hợp, cường độ thời gian kéo dài điều trị và tiên lượng bệnh.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Điều trị càng sớm càng tốt vì ULAKH trẻ em tiến triển nhanh, lan tràn rộng.

Điều trị kết hợp đa mô thức: Phẫu thuật, tia xạ, hoá chất, miễn dịch, điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương (TKTW), phòng hội chứng ly giải khối u và các rối loạn chuyển hoá trong điều trị, hóa chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc.

Đa hoá trị liệu tốt hơn đơn hoá trị liệu. Xu hướng ngày càng lựa chọn phác đồ nhiều thuốc, liều cao, kết hợp ghép tế bào gốc.

Cấp cứu trong điều trị u lympho ác tính trẻ em

Các khối u thường có kích thước lớn, thời gian nhân đôi nhanh (u lympho Burkitt có thời gian nhân đôi là 24 giờ, các khối u ở da có thời gian nhân đôi là 3 ngày) có thể gây ra những biến chứng đe dọa cuộc sống của trẻ.

Cấp cứu những biến chứng u lympho tại trung thất: tắc nghẽn đường thở, chèn ép tim, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên thường xảy ra. Chứng nuốt khó ít xảy ra hơn.

U lympho ổ bụng: hay gặp với loại tế bào B, B lớn hoặc u lympho Burkitt. Biểu hiện tắc ruột, tắc nghẽn đường tiểu, tắc tĩnh mạch chủ dưới, chảy máu miệng ống, thủng ruột từ những khối u hoại tử là những biến chứng thường gặp. Lồng ruột với những khối u nhỏ, nhiều khi bệnh nhi có biểu hiện như viêm ruột thừa. Phẫu thuật phải đặt ra trước.

Hội chứng ly giải khối u

Hội chứng ly giải khối u là kết quả của sự phá vỡ nhanh chóng của các tế bào ác tính, gây ra một số bất thường về chuyển hóa, đáng chú ý nhất là tăng acid uric máu, tăng kali máu và tăng phospho máu. Hội chứng ly giải u có thể xảy ra trước khi bắt đầu điều trị.

Allopurinol hoặc rasburicase (urate oxyase) là những thành phần thiết yếu của trị liệu ở tất cả các bệnh nhân, ngoại trừ những người mắc bệnh hạn chế nhất.

Tăng axit uric máu và hội chứng ly giải khối u, đặc biệt khi liên quan đến tắc nghẽn niệu quản, thường dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Tăng acid uric máu và hội chứng ly giải u: xảy ra với dòng tế bào lympho B hơn là dòng tế bào.

Cách thức điều trị theo loại tế bào u lympho ác tính

Bảng 5. Các lựa chọn điều trị bệnh u lympho không Hodgkin ở trẻ em (NHL)