Điều trị phẫu thuật
Đóng vai trò hạn chế trong điều trị bệnh ULAKH, với mục đích chính là sinh thiết chẩn đoán, những tổn thương tại đường tiêu hóa mà nguy cơ đáp ứng có thể biến chứng thủng ruột, tổn thương còn sót lại sau điều trị đặc hiệu, nhất là ở vị trí tinh hoàn.
Xạ trị và xạ phẫu
Xạ trị chiếu ngoài
Chỉ định:
Được áp dụng trong những trường hợp u chèn ép trung thất, tủy sống trong tình trạng cấp cứu.
Cân nhắc với những tổn thương còn sót lại sau điều trị hóa chất, những khối u, hạch ban đầu có kích thước lớn (trên 3cm).
Liều xạ trị từ 36-45Gy
Mô phỏng: Chụp mô phỏng bằng CT scan, MRI hoặc tốt nhất bằng PET/CT, PET/MRI.
Kỹ thuật: có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion).
Xạ phẫu
Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay (Rotating Gamma Knife), CyberKnife…
Nguyên lý: Liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.
Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não.
Liều xạ phẫu: tùy theo vị trí, kích thước, số lượng u, liều xạ phẫu từ 36-45Gy.
Điều trị nội khoa
Điều trị hóa chất
Điều trị hóa chất u lympho ác tính không Hodgkin trẻ em trên cơ sở sử dụng kết hợp, chống tái phát bệnh, ít độc tính và có khả năng xảy ra hoạt tính cộng lực đồng vận. được áp dụng theo các thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh. Tùy thuộc các thể tế bào u lympho ác tính không Hodgkin, có các nhóm phác đồ đặc hiệu mang lại hiệu quả cao cho từng nhóm.
Điều trị giai đoạn khu trú (GĐ I,II)
Điều trị u lympho Burkit và tế bào B lớn lan tỏa
Đặc điểm của thể tế bào này là tỷ lệ tăng sinh rất nhanh, thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương với tỷ lệ cao (nhất là nhóm u lympho Burkitt). Những thuốc thường được dùng trong phác đồ là cyclophosphamide, methotrexate liều cao, cytarabine, vincristine, adriamycin, prednisone và etoposide mang lại hiệu quả cao.
Nghiên cứu COG-C5961 dùng phác đồ FAB/LMB-96 phân chia làm ba nhóm nguy cơ trong đó:
Nhóm A: Khối u giai đoạn I cắt bỏ được hoàn toàn, chỉ cần điều trị 2 chu kỳ hóa chất COPAD.
Nhóm B: Giai đoạn I, II không cắt bỏ được dùng COP + 2 COPADM + 2CYM
Phác đồ NHL-BFM 95:
Nhóm (R1) dùng 2 chu kỳ hóa chất.
Nhóm R2: NHL-BFM 95 pha trước + 4 chu kỳ + truyền Methotrexate liều cao 3g/m2 da trong 4 giờ.
Phác đồ CODOX-M/IVAC
Điều trị u nguyên bào lympho: điều trị trong 2 năm gồm cảm ứng, củng cố, tăng cường, duy trì.
Phác đồ NHL-BFM 90, phác đồ COMP
Điều trị u lympho tế bào lớn bất thục sản dùng một trong các phác đồ sau:
Phác đồ POG-8719: 3 chu kỳ không tia xạ, không duy trì
Phác đồ NHL-BFM 90 pha V + 3 chu kỳ
Phác đồ ALCL 99.
Điều trị giai đoạn lan tràn (GĐ III,IV)
Phác đồ FAB/LMB-96
Nhóm B: nhiều tổn thương trong ổ bụng
Giai đoạn I không cắt bỏ được, giai đoạn II, III, IV. Tủy xương có <25% bạch cầu non. Không có thâm nhiễm thần kinh trung ương.
Điều trị pha COP + 2 COPADM+ 2 CYM, điều trị tái tấn công.
Nhóm C: thâm nhiễm tủy từ 25% trở lên, thâm nhiễm thần kinh trung ương, những bệnh nhi nhóm B đáp ứng kém ngày 7, điều trị 8 đợt, dùng methotrexate liều 8g/m2, liều cao cytarabine và etoposide (chu kỳ CYVE).
Phác đồ NHL-BFM 90
R2 giai đoạn I /II không cắt bỏ được và giai đoạn III với LDH <500IU/ml, pha V + 4 chu kỳ + truyền methotrexate liều cao 3g/m2 da trong 4 giờ.
R3 giai đoạn III với LDH từ 500 đến 999IU/ml, không có thâm nhiễm thần kinh trung ương, giai đoạn IV >25% tế bào non trong tủy, điều trị pha V + 5 chu kỳ + truyền methotrexate liều cao 5g/m2 da trong 24 giờ.
R4 giai đoạn III, IV, bạch cầu cấp tế bào B, LDH >1.000IU/ml. Thâm nhiễm thần kinh trung ương. Điều trị pha V + 6 chu kỳ + truyền methotrexate liều cao 5g/m2 da trong 24 giờ.
Nghiên cứu COG-ANHL01P1 của nhóm nghiên cứu ung thư trẻ em phối hợp điều trị rituximab với phác đồ LMB 89 bước đầu mang lại hiệu quả cao với dòng tế bào có CD 20 dương tính.
Điều trị u lympho tế bào lớn bất thục sản giai đoạn lan tràn
Lựa chọn điều trị tiêu chuẩn bệnh u lympho ác tính tế bào lớn bất thục sản
Giai đoạn III hoặc IV có tỷ lệ sống sót không mắc bệnh khoảng 60% đến 75%. Phác đồ điều trị có thể được sử dụng bao gồm:
Gord-8314/Gord-8719 / Gord 9219: Ba chu kỳ hóa trị (không xạ trị hoặc điều trị duy trì) cho bệnh ở giai đoạn I và giai đoạn II. GER-GPOH-NHL-BFM-90: Prephase cộng với ba chu kỳ hóa trị liệu (chỉ dành cho bệnh đã khỏi hoàn toàn).
APO: Doxorubicin, prednison và vincristine. Phác đồ này có thể được thực hiện trong môi trường ngoại trú. Thời gian điều trị là 52 tuần và liều doxorubicin tích lũy là 300mg/m2.
FRE-IGR-ALCL99: Dexamethasone, cyclophosphamide, ifosfamide, etoposide, doxorubicin, methotrexate (IV) tiêm tĩnh mạch (3g/m2 trong một nhánh nghiên cứu), cytarabine, prenison. Tổng thời gian điều trị là 5 tháng và liều tích lũy của doxorubicin là 150mg/m2.
Phác đồ NHL-BFM 90,95: gồm có prednisone, dexamethasone, vincristine, daunorubicin, doxorubicin, L-asparaginase, cyclophosphamide, cytarabine, methotrexate, 6-mercaptopurine, 6-thioguanine và tia xạ hệ thần kinh trung ương chỉ áp dụng cho những trường hợp tổn thương rõ.
Phác đồ LSA2-L2 cũng mang lại hiệu quả với nhóm bệnh này.
Phác đồ APO: doxorubicin, prednisone, vincristine
Phác đồ ALCL 99.
Điều trị u lympho nguyên bào lympho giai đoạn lan tràn
Phác đồ LSA2-L2
Phác đồ NHL- BFM 90 hiệu quả với nhóm tế bào T
Phác đồ Euro-LB 02
Phác đồ Study VII
Một số phác đồ hóa chất điều trị u lympho ác tính trẻ
ICE: Chu kỳ mỗi 3-4 tuần
Ifosfamide 1.500mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ
Mesna bảo vệ tiết niệu, ngày 1-3
Carboplatin 635mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 3
Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 3-5
R-ICE
Rituximab 375mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1 + 3*
Ifosfamide 3.000m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ
Mesna bảo vệ tiết niệu, truyền tĩnh mạch ngày 3-5
Carboplatin 635mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 3
Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 3-5
Phác đồ NHL-BFM 90
Tấn công (tuần 1 đến 9):
Prednisolon 60mg/m2 uống từ ngày 1-28 sau đó giảm liều xuống 3 lần x 3 ngày.
Vincristine 1,5mg/m2 (tối đa 2mg) tĩnh mạch ngày 8, 15, 22, 29.
Daunorubicin 30mg/m2 tĩnh mạch ngày 8, 15, 22, 29.
L’asparaginase 10.000IU/m2 tĩnh mạch ngày 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33.
Cyclophosphamide 1.000mg/m2 tĩnh mạch ngày 36, 64 (với mesna)
Cytarabine 75mg/m2 tĩnh mạch ngày 38-41, 45-48, 52-55, 59-62.
Mercaptopurin 60mg/m2 uống ngày 36-63.
Methotrexate 12mg tiêm nội tủy ngày 1, 15, 29, 45, 59 (điều chỉnh liều cho trẻ dưới 3 tuổi, thêm ngày 8 và 22 nếu thâm nhiễm thần kinh trung ương ngay lúc chẩn đoán).
Củng cố: Tuần 11-19
Mercaptopurin 25mg/m2 uống ngày 1-56.
Methotrexate 5.000mg/m2 tĩnh mạch ngày 8, 22, 36, 50.
Methotrexate 12mg tiêm nội tủy ngày 8, 22, 36, 50.
Tái tấn công: Tuần 22-28
Dexamethason 10mg/m2 uống ngày 1-21 sau đó giảm liều xuống 3 lần x 3 ngày.
Vincristine 1,5mg/m2 (tối đa 2mg) tĩnh mạch ngày 8, 15, 22, 29.
Doxorubicin 30mg/m2 tĩnh mạch ngày 8, 15, 22, 29.
L’asparaginase 10.000IU/m2 tĩnh mạch ngày 8, 11, 15, 18.
Cyclophosphamide 1.000mg/m2 tĩnh mạch ngày 36 (với mesna)
Cytarabine 75mg/m2 tĩnh mạch ngày 38-41, 45-48
Mercaptopurin 60mg/m2 uống ngày 36-63.
Methotrexate 12mg tiêm nội tuỷ ngày 38, 45.
Duy trì (tuần 30-104)
Mercaptopurin 60mg/m2 uống hàng ngày.
Methotrexate 20mg uống hàng tuần.
Phác đồ CODOX-M/IVAC. CODOX-M
Cyclophosphamide 800mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
Cyclophosphamide 200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 2-5
Doxorubicin 40mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 1
Vincristine 1,5mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 1+8 (+15*)
Methotrexate 1.200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 10 trong 1 giờ. Sau đó methotrexate liều 240mg/m2 da mỗi giờ liên tục trong 23 giờ.
Folinic acid 192mg/m2 da, truyền tĩnh mạch vào ngày 11 (12 giờ sau truyền methotrexate) sau đó duy trì folinic acid 12mg/m2, truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ, ngày 11 (12 giờ sau methotrexate), sau đó mỗi 6 giờ (cho đến khi MYX<5x10-8mol/L).
Cytarabine 70mg, nội tủy, ngày 1+3
Methotrexate 12mg, nội tủy, ngày 15
Prephase COP
Cyclophosphamide 300mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 1
Vincristine 1mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 1
Prednisone 30mg/m2 da, truyền tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc uống ngày 1-7
Methotrexate 15mg, nội tủy, ngày (3, 5)a
Hydrocortisone 15mg, nội tủy, ngày (3, 5)a
Cytarabinea 30mg, nội tủy, ngày 1, 3, 5
a Chỉ cho nhóm C
Pha tấn công COPAD/ COPADM
Vincristine 2mg/m2 (tối đa 2mg) da, truyền tĩnh mạch, ngày1, (6)a
Methotrexateb 3.000c/8.000dmg/m2 da, truyền tĩnh mạch (3 hc/4 hd inf), ngày 1
Folinic acidd 15c/30dmg/m2 da, uống mỗi 6 giờ, ngày 2-4
Doxorubicin 60mg/m2da, truyền tĩnh mạch, ngày 2
Cyclophosphamide 250a/500fmg/m2 da, truyền tĩnh mạch, 2 lần/ngày, ngày 2, 3, 4
Prednisone 60mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, hoặc uống, ngày 1-60
Methotrexateb 15mg, nội tủy, ngày 2, (4)d, 6
Hydrocortisoneb 15mg, nội tủy, ngày 2, (4)d, 6
Cytarabineb 30mg, nội tủy, ngày 2, (4)d, 6
a Liều thứ 2 chỉ trong COPAD + COPADM2b không trong COPADc nhóm B
d Nhóm Ce COPAD + COPADM1f COPADM2
Pha củng cố CYM (Nhóm B)
Methotrexate 3.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, ngày 1
Folinic acid 15mg/m2 da, uống mỗi 6 giờ, ngày 2-4
Cytarabine 100mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 2-6
Methotrexate 15mg, nội tủy, ngày 2
Hydrocortisone 15mg, nội tủy, ngày 2, 6
Cytarabine 30mg, nội tủy, ngày 6
Pha củng cố CYVE (Nhóm C)
Cytarabine50mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5
Cytarabine 3.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 2-5
Etoposide 200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 2-5
Duy trì m1 +m3
Vincristine 2mg/m2 da (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch, ngày 1
Methotrexate* 3.000a/8.000bmg/m2 da, truyền tĩnh mạch (3ha/4hb inf), ngày 1
Folinic acid* 15mg/m2 da, uống mỗi 6 giờ, ngày 2-4
Prednisone 60mg/m2 da, uống, ngày 1-5
Cyclophosphamide 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 1 + 2
Doxorubicin 60mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 2
Methotrexate 15mg, nội tủy, ngày 2
Hydrocortisone 15mg, nội tủy, ngày 2
Cytarabineb 30mg, nội tủy, ngày 2
Chỉ trong m1, aNhóm B, bnhóm c.
Duy trì m2 + m4
Etoposide 150mg/m2 da, truyền tĩnh mạch, ngày 1-3
Cytarabine 50mg/m2 da, uống 2 lần/ngày, ngày 1-5
Điều trị đích trong ULAKH trẻ em
Rituximab đang được nghiên cứu ở trẻ em có bộc lộ CD20, bao gồm u lympho Burkitt, u lympho tế bào B lớn lan toả ... Rituximab có thể đơn thuần hay kết hợp với hóa chất chuẩn.
Hiện nay, có một số thuốc kháng thể đơn dòng, thuốc điều trị đích phân tử nhỏ đang được nghiên cứu trong điều trị ULAHK trẻ em cho kết quả hứa hẹn như:
Epratuzumab٭, kháng thể đơn dòng kháng CD22, có thời gian bán huỷ trong huyết thanh khá dài (23 ngày) nên duy trì được tác dụng chống u. Có một tỷ lệ lớn u lympho ác tính tế bào B và bệnh bạch cầu lympho cấp tế bào tiền B bộc lộ CD22. Ở trẻ em bị bạch cầu lympho cấp tế bào tiền B tái phát, epratuzumab٭ kết hợp với phác đồ hóa chất chuẩn đã cho đáp ứng khá tốt.
Alemtuzumab٭, một kháng thể đơn dòng chống CD52 rất có hoạt tính với u lympho tế bào B và bệnh bạch cầu lympho mạn tế bào B. CD52 bộc lộ ở khá nhiều trẻ em bị bệnh bạch cầu lympho cấp. Alemtuzumab٭ đang được đánh giá ở trẻ em bị bạch cầu lympho cấp tái phát. Để tăng cường chức năng hiệu lực của kháng thể đơn dòng, việc gắn kết với thuốc, chất độc và các nguyên tử phóng xạ đã được nghiên cứu tích cực.
Brentuximab vedotin là một kháng thể kháng CD30 của tế bào u lympho có CD30 trên bề mặt. Kháng thể hoạt động như một tín hiệu, mang thuốc hóa chất đến các tế bào u lympho. Brentuximab có thể được sử dụng để điều trị ULAKH tế bào lớn bất thục sản tái phát sau điều trị. Đến nay chủ yếu dùng cho người lớn, nhưng vẫn còn đang nghiên cứu trên trẻ em. Kháng thể đơn dòng có khả năng là đích nhắm của điều trị phóng xạ miễn dịch (radioimmunotherapy-RIT). Đáp ứng với RIT hiếm khi thấy ở các u đặc mà thường ở u lympho và bệnh bạch cầu. Mặc dù 131I là đồng vị được sử dụng nhiều nhất, 90Y và 67Cu có thể có nhiều đặc tính vật lý tốt hơn. Mặc dù nhiều khối u ở trẻ em nhạy cảm với phóng xạ, kinh nghiệm về RIT ở trẻ em còn khá ít.
Ibritumomab là kháng thể đơn dòng kháng CD20 gắn với 90Y đã được chấp thuận sử dụng trên u lympho tế bào B thể nang ở người lớn. Erin Cooney-Qualter và cs (2007) đã có nghiên cứu pha I trên 5 trẻ em bị ULAKH CD20 dương tính tái phát/kháng điều trị cho thấy không có độc tính nghiêm trọng xảy ra với liều 5mCi.
TIÊN LƯỢNG BỆNH
Tiên lượng bệnh của trẻ em ULAKH, đặc biệt là giai đoạn muộn đã cải thiện đáng kể trong suốt những năm 1990. Tỷ lệ sống còn 5 năm của ULAKH trẻ em đạt gần 90% với giai đoạn sớm và 70% với giai đoạn muộn. Các yếu tố tiên lượng: giai đoạn bệnh, nồng độ LDH, xâm nhập tủy xương, xâm nhập hệ thần kinh trung ương. Giai đoạn muộn, mô bệnh học độ ác tính cao là hai yếu tố tiên lượng không thuận lợi quan trọng trong ULAKH trẻ em.
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Tùy theo thể mô bệnh học, trên từng yếu tố nguy cơ của bệnh nhi, có đánh giá theo dõi diễn biến sau điều trị. Với những thể tế bào u tăng sinh nhanh, như u lympho Burkitt, theo dõi 2-3 tháng 1 lần trong năm đầu.
Khám lâm sàng, xét nghiệm, chụp Xquang, siêu âm, chụp CT scan
Đánh giá thoái
