U thần kinh đệm ở người trưởng thành (P2)

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị u thần kinh đệm phụ thuộc vào vị trí u và độ ác tính. Có bốn loại độ theo phân loại của WHO 2000, WHO 2008; Tuy nhiên, u thần kinh đệm thường được gọi là "độ thấp" (độ I hoặc II) hoặc "độ cao" (độ III hoặc IV), dựa trên khả năng tăng trưởng và tính chất ác tính của khối u.

Điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân phải tính toán đến vị trí khối u, các triệu chứng tiềm ẩn và lợi ích so với rủi ro của các phương pháp điều trị khác nhau, bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, xạ phẫu.

Điều trị nội khoa

Phù não là hậu quả của khối choáng chỗ nội sọ, là nguyên nhân góp phần làm bệnh thêm trầm trọng. Do đó, điều trị nội khoa chống phù não là rất cần thiết, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng.

Các thuốc chống phù não, giảm áp lực nội sọ bao gồm: manitol 20%, corticoid (Dexamethasone 40mg, synacthene 1mg), furosemide.

An thần (Seduxen, diazepam…).

Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu dinh dưỡng, dinh dưỡng đường truyền, sonde dạ dày nuôi dưỡng.

Nằm tại chỗ, hạn chế vận động.

Điều trị các triệu chứng khác: chống viêm, tăng sức đề kháng, đặc biệt sử dụng các thuốc giảm đau thần kinh.

Điều trị toàn thân

Hóa trị

Hoá trị được sử dụng bước đầu trong trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tiến triển, để tránh hoặc trì hoãn việc điều trị bằng xạ trị và các phản ứng phụ liên quan của nó. Carboplatin và vincristine (CV), thioguanine/procarbazine/CCNU/vincristine (TPCV) hoặc Vinblastine hàng tuần.

Glioma độ ác tính cao phổ biến ở người lớn, phác đồ STUPP được coi là "phác đồ tiêu chuẩn" cho u thần kinh đệm độ ác tính cao không di căn, cố gắng phẫu thuật lấy u tối đa, tiếp sau đó là điều trị phối hợp xạ trị và hóa trị.

Đối với u thần kinh đệm độ III mà có đột biến IDH và/hoặc đồng mất đoạn 1p/19q: Xạ trị và hóa chất bổ trợ (phác đồ PVC hoặc temozolomide). Đối với u thần kinh đệm độ III mà IDH (-) và không mất 1p/19q: Hóa xạ trị đồng thời phác đồ STUPP như u thần kinh đệm độ IV (glioblastoma).

Phác đồ PVC:

Lomustin٭ 110mg/m2 ngày 1

Procarbazine 60mg/m2 ngày 8-21

Vincristine 1,4mg/m2, tối đa 2mg/m2 ngày 8, 29

Chu kỳ mỗi 6 tuần

Phác đồ sử dụng temozolomide trong và sau xạ trị:

Trong xạ trị liều temozolomide 75mg/m2 uống hàng ngày vào các ngày xạ trị.

Sau xạ trị: điều trị bổ trợ temozolomide với liều 150-200mg/m2 mỗi ngày một lần duy nhất, dùng trong 5 ngày, chu kỳ 28 ngày. Với bệnh nhi đã dùng hóa trị liệu từ trước, thì nên dùng liều khởi đầu là mỗi ngày một lần duy nhất 150mg/m2/ngày, dùng trong 5 ngày và nếu không có độc tính thì dùng liều cao hơn, tức 200mg/m2/ngày một lần duy nhất, trong 5 ngày cho chu kỳ sau. Chu kỳ tiếp theo của điều trị nếu số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính ≥1,5G/L và tiểu cầu ≥100G/L. Điều chỉnh liều được thực hiện theo mức độ độc tính. Có thể tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh tiến triển tối đa là 2 năm.

Điều trị thuốc chống tăng sinh mạch (Bevacizumab) phối hợp irinotecan được chỉ định cho u thần kinh đệm ác tính tái phát.

Điều trị miễn dịch (kháng PD-1)

Điều trị miễn dịch nhằm ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (kháng PD-1, kháng PD-L1). Các tế bào ung thư có xu hướng ngăn chặn sự đáp ứng kháng ung thư của tế bào lympho T, các kháng thể kháng PD-1 hoặc kháng PD-L1 cho phép ức chế sự bảo vệ của các tế bào ung thư để có đáp ứng miễn dịch. Tuy nhiên hiện nay đang giai đoạn thử nghiệm lâm sàng.

Xạ trị

Xạ trị gia tốc đơn thuần hay phối hợp với phẫu thuật, hóa chất đã đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư, mang lại hiệu quả cao, cải thiện chất lượng và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.

Đặc biệt xạ trị có vai trò rất quan trọng với các khối u não ác tính của não như: u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, u tế bào thần kinh đệm kém biệt hóa, u sao bào dạng lan tỏa, mà phẫu thuật không thể cắt bỏ được.

Liều xạ trị 54-60Gy, phân liều 2Gy/ngày.

Xạ phẫu

Xạ phẫu bằng CyberKnife

CyberKnife được chỉ định để điều trị u trong sọ, vùng cổ và phần trên của tủy sống và các khối u ở các vị trí khác trên cơ thể.

Những ưu điểm của hệ thống CyberKnife

Có thể điều trị khối u ở nhiều vị trí trên cơ thể, nơi có chỉ định xạ trị.

Sử dụng các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định vị đối với các mục tiêu trong sọ nên không cần các khung định vị ngoài như các hệ thống xạ phẫu khác.

Có thể điều trị các khối u lớn, không hạn chế kích thước.

Nhược điểm của hệ thống CyberKnife

Khó thực hiện ở những tổn thương yêu cầu có độ chính xác tuyệt đối.

Khả năng hội tụ của chùm tia thấp nên đòi hỏi phải xạ liều lớn mới đạt được hiệu quả mong muốn.

Những khối u có kích thước lớn để đạt được liều điều trị hiệu quả thì nguy cơ tổn thương nhu mô não lành là rất lớn, gây hậu quả thiếu hụt thần kinh sau này.

Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife)

Có hai loại xạ phẫu bằng dao gamma:

Xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển (Gamma Knife)

Xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating gamma knife)

Dao gamma (Gamma Knife) cổ điển

Dao gamma cổ điển sử dụng chùm tia gamma của nguồn đồng vị phóng xạ Co-60 để điều trị một số u não và bệnh lý sọ não. Bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não được chỉ định điều trị bằng xạ phẫu (Radiosurgery) thường có ít các biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, không phải bất động và tập luyện lâu sau chiếu xạ như trong phẫu thuật mở.

Hệ thống dao gamma quay (Rotating gamma system: RGS)

Hệ thống dao gamma quay là hệ thống xạ phẫu định vị lập thể dựa trên nguyên tắc cải tiến dao gamma cổ điển. Với dao gamma quay, kết quả xạ phẫu rất tốt trong hầu hết các trường hợp. Hệ thống xạ phẫu dao gamma quay sử dụng bộ điều khiển đồng tâm (Isocenter) được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ Co-60. Hơn nữa, nguồn và Collimator quay quanh đầu bệnh nhân trong khi chiếu xạ đã làm giảm được tối đa liều tới tổ chức não lành xung quanh. Do đó, xạ phẫu bằng dao gamma quay có thể chỉ định cho những bệnh nhân cao tuổi hoặc trẻ tuổi hơn, đặc biệt ưu việt hơn dao gamma cổ điển đối với những khối u ở vị trí sâu và nguy hiểm.

Liều xạ phẫu: Tùy vào vị trí, kích thước khối u, có xạ trị gia tốc trước đó hay không, đã từng xạ phẫu hay chưa để tính liều xạ phẫu dao gamma, CyberKnife phù hợp: có thể từ 14-20Gy.

Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương thức điều trị ban đầu phổ biến nhất đối với u thần kinh đệm, và đòi hỏi phẫu thuật mở hộp sọ. Đôi khi nó được thực hiện với MRI trong phẫu thuật hoặc lập bản đồ não trong khi phẫu thuật nếu khối u gần các khu vực quan trọng của não. Đối với u thần kinh đệm độ ác tính thấp thì việc cắt bỏ u tối đa thường có thể đạt được đối với những tổn thương ở vị trí bán cầu hoặc tiểu não. Những vị trí u ở đường giữa sâu, đường thị giác, vùng dưới đồi, hoặc thân não thì thường chỉ cắt được một phần u hoặc sinh thiết. Sau đó xạ trị, hóa trị bổ trợ.

Sinh thiết được thực hiện trong quá trình phẫu thuật để cung cấp mẫu mô làm giải phẫu bệnh, giúp chẩn đoán chính xác thành phần khối u và các đặc tính để sau đó có thể quyết định điều trị tốt nhất.

Phẫu thuật cũng có thể cho phép loại bỏ các mô khối u để giảm áp lực trong não.

Đây có thể là một thủ thuật cấp cứu khẩn cấp.

Mức độ cắt khối u được mã hóa như sau: cắt toàn bộ u, cắt gần toàn bộ mở rộng (cắt được ≥90% khối u), cắt gần toàn bộ (cắt được ≥50% nhưng <90% khối u), cắt một phần (cắt ≥10% nhưng <50% khối u), hoặc sinh thiết (cắt được <10% khối u).

Với các khối u sao bào bậc thấp: gồm u độ I và độ II theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, điều trị phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên với tất cả các u ở vị trí có thể cắt bỏ được khối u.

Những trường hợp cắt bỏ được toàn bộ khối u thì chỉ cần theo dõi bằng phim chụp cộng hưởng từ định kỳ 3-6-12 tháng. Ngay cả khi khối u tái phát thì lựa đầu tiên vẫn là phẫu thuật nhằm cắt bỏ toàn bộ hoặc tối đa thể tích khối u.

Những trường hợp không cắt bỏ được toàn bộ khối u: với u sao bào độ I thì cần theo dõi định kỳ bằng cộng hưởng từ, trong quá trình theo dõi nếu khối u tiến triển có thể cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật hoặc hóa chất hoặc xạ trị tùy từng cá thể, cần có hội đồng khoa học gồm các bác sĩ phẫu thuật thần kinh, xạ trị, hóa chất, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh đưa ra phác đồ cụ thể cho từng bệnh nhân. Với u sao bào độ II, cần làm thêm các dấu ấn hóa mô miễn dịch IDH1, IDH2, mất đoạn 1p19q (nhất là đối với Oligodendroglioma), nếu dương tính với dấu ấn hóa mô miễn dịch hoặc mất đoạn 1p19q được điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật. Với những trường hợp không có đột biến hoặc dấu ấn hóa mô miễn dịch, cần theo dõi bằng phim chụp cộng hưởng từ định kỳ để đánh giá sự tiến triển của khối u hoặc chuyển dạng ác tính của khối u và có thái độ xử trí phù hợp (xạ trị, xạ phẫu, hóa trị).

Với các khối u thần kinh đệm bậc cao: Phẫu thuật nhằm cắt bỏ toàn bộ hoặc gần toàn bộ khối u kéo dài thời gian sống (theo Brown, Schneider phẫu thuật cắt toàn bộ khối u thần kinh đệm bậc IV kéo dài thời gian sống thêm 18 tháng so với cắt 8 tháng (cắt một phần).

Với u thần kinh đệm độ IV (u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM)): Phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên, điều trị sau phẫu thuật theo phác đồ STUPP là tiêu chuẩn vàng của điều trị. Phác đồ STUPP bao gồm: hóa xạ trị đồng thời trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật (xạ trị 60Gy + temozolomide 75mg/m2/ngày trong 6 tuần), duy trì hóa trị liều bổ trợ bằng temozolomide 200mg/m2/ngày, từ ngày 1-5 hàng tháng, duy trì trong 6 tháng hoặc lâu hơn. Những trường hợp thể trạng bệnh nhân kém, không thể xạ trị được thì cần được điều trị bằng temozolomide liều đơn độc bổ trợ sau phẫu thuật. Trường hợp u tái phát sau điều trị STUPP, phẫu thuật có thể kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

Với u thần kinh đệm độ III: Phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên nhằm cắt bỏ toàn bộ khối u hoặc gần toàn bộ khối u. Giải phẫu bệnh nếu có mất đoạn 1p19q và/hoặc đột biến IDH: phác đồ chuẩn là xạ trị sau phẫu thuật, sau đó chuyển sang hóa trị bổ trợ bằng PCV hoặc temozolomide. Nếu không có cả hai (mất đoạn 1p19q, đột biến IDH) điều trị bằng phác đồ STUPP (xạ trị và hóa trị đồng thời, và duy trì bằng hóa chất bổ trợ).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 445-446.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa và cs (2007). Dao gamma, một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến. Tạp chí Y học lâm sàng 17, 15-18.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Mai Trọng Khoa (2013). Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Nhà xuất bản Y học.

Anne G. Osborn, Susan I. Blaser, Karen L. Salzman et al (2007). Diagnostic imaging brain: I6,16- I6,41.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Central nevous system tumor, version 1.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.

Vincent T DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014), Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Lippincott Ravell publishers. Philadelphia, United States.

Jaing TH, Wang HS, Hung IJ, Tseng CK, Yang CP, Hung PC, Lui TN (2002). Intracranial germ cell tumors: a retrospective study of 44 children. Pediatric Neurology 26:369-373.

Kretschmar C, Kleinberg L, Greenberg M, Burger P, Holmes E, Wharam M (2007). Pre-radiation chemotherapy with response-based radiation therapy in children with central nervous system germ cell tumors: a report from the Children’s Oncology Group. Pediatric Blood & Cancer 48:285-291.

Matsutani M (2008). Treatment of intracranial germ cell tumors: the second phase II study of Japanese GCT Study Group. In: 13th International Symposium on Pediatric Neuro-Oncology, Chicago, IL, p 420.

Osuka S, Tsuboi K, Takano S, Ishikawa E, Matsushita A, Tokuuye K, Akine Y, Matsumura A (2007). Long-term outcome of patients with intracranial germinoma. Journal of Neurooncology 83:71-79.

Strojan P, Zadravec LZ, Anzic J, Korenjak R, Jereb B (2006). The role of radiotherapy in the treatment of childhood intracranial germinoma: long- term survival and late effects. Pediatric Blood & Cancer 47:77-82.

Kaka N, Hafazalla K, Samawi H et al (2019). Progression-Free but No Overall Survival Benefit for Adult Patients with Bevacizumab Therapy for the Treatment of Newly Diagnosed Glioblastoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers Nov 4;11(11).

Kim YZ, Kim CY, Wee CW et al (2019). The Korean Society for Neuro- Oncology (KSNO) Guideline for WHO Grade II Cerebral Gliomas in Adults: Version 2019.01. Brain Tumor Res Treat. 2019 Oct;7(2):74-84.

Kim YZ, Kim CY, Lim J et al (2019). The Korean Society for Neuro- Oncology (KSNO) Guideline for WHO Grade III Cerebral Gliomas in Adults: Version 2019.01. Brain Tumor Res Treat. 2019 Oct;7(2):63-73.

Gerritsen JKW, Klimek M, Dirven CMF et al (2019). Awake craniotomy versus craniotomy under general anaesthesia for glioblastoma multiforme (the SAFE-trial): Study protocol for a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. Oct 29.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP