ĐẠI CƯƠNG
Ung thư phổi tế bào nhỏ là một trong hai nhóm bệnh lý ác tính của ung thư phổi. Bệnh thường gặp ở nam giới, có mối liên quan mật thiết với tiền sử hút thuốc lá và một số yếu tố khác. Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tiên lượng ung thư phổi tế bào nhỏ xấu hơn loại không tế bào nhỏ.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Giai đoạn sớm
Bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu chứng.
Dấu hiệu gợi ý: Thường là nam giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả.
Giai đoạn tiến triển
Triệu chứng đa dạng tùy theo vị trí u, mức độ lan rộng của tổn thương:
Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí.
Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp.
Hội chứng trung thất:
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù áo khoác, truyền tĩnh mạch cổ nổi to, tuần hoàn bàng hệ.
Chèn ép thực quản: Khó nuốt, nuốt đau.
Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: Khàn tiếng, giọng đôi
Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má đỏ bên tổn thương.
Chèn ép thần kinh phế vị: Hồi hộp, tim đập nhanh.
Chèn ép thần kinh hoành: Nấc, đau vùng hoành, khó thở.
Chèn ép đám rối cánh tay: Đau vai lan mặt trong cánh tay, rối loạn cảm giác.
Chèn ép ống ngực chủ: Tràn dưỡng chấp màng phổi.
Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
Tràn dịch màng phổi.
Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút, sốt.
Các dấu hiệu do di căn: Hạch thượng đòn, nốt di căn da thành ngực. Di căn não: Hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú. Di căn xương: Đau, gãy xương bệnh lý. Di căn phổi đối bên, di căn gan: thường không có triệu chứng lâm sàng.
Các hội chứng cận ung thư: Thường gặp hơn trong ung thư phổi không tế bào nhỏ. Bao gồm: ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống ADH, hội chứng Cushing do khối u bài tiết chất giống ACTH, tăng calci máu do khối u bài tiết chất giống PTH, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u bài tiết chất giống gonadotropin, hội chứng giả nhược cơ, viêm da cơ (bệnh tự miễn gặp trong một số bệnh ung thư).
Cận lâm sàng
Chụp Xquang lồng ngực thẳng và nghiêng
Phát hiện đám mờ, hình ảnh tràn dịch màng phổi. Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương. Ngoài ra, còn để đánh giá khả năng phẫu thuật.
Chụp cắt lớp vi tính
Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung thất, xác định chính xác vị trí, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả hai phổi.
Nội soi phế quản
Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thể sùi và chít hẹp phế quản. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế quản để chẩn đoán mô bệnh học.
Siêu âm ổ bụng
Phát hiện các tổn thương di căn.
Xạ hình
Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Phát hiện di căn não.
Chụp cộng hưởng từ sọ não
Phát hiện chính xác số lượng, kích thước tổn thương di căn não. Chụp cộng hưởng từ mô phỏng cho phép lập kế hoạch điều trị xạ phẫu bằng dao gamma.
Chụp PET/CT ((Positron Emission Tomography/ Computer Tomography)
Phương pháp này có giá trị: Phát hiện sớm tổn thương, đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện tái phát, di căn xa, tiên lượng bệnh, sử dụng PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị, xác định vị trí sinh thiết.
Tế bào học
Tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào hạch thượng đòn nếu có.
Sinh thiết tổn thương, chẩn đoán mô bệnh học
Sinh thiết qua nội soi hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính, lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học, có giá trị xác định bệnh. Một số trường hợp không thể sinh thiết khối u phổi, có thể sinh thiết hạch thượng đòn (nếu có) hoặc các tổn thương di căn khác và nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định nguồn gốc từ phổi.
Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker)
NSE; CEA; ProGRP nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.
Xét nghiệm sinh học phân tử
Giải trình tự nhiều gen.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm phổi
Chụp Xquang phổi kiểm tra lại sau điều trị kháng sinh một tháng.
Áp xe phổi
Dựa vào: Hội chứng nhiễm trùng, chụp Xquang: Hình hang, đáp ứng với điều trị kháng sinh.
Tràn dịch màng phổi
Nếu là ung thư phổi thì sau chọc hết dịch chụp Xquang lại có hình ảnh khối u.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Có ý nghĩa quan trọng giúp tiên luợng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM mới nhất là phiên bản lần thứ 8 năm 2017 của AJCC (American Joint Committee on Cancer).
Phân loại TNM theo AJCC 2017
T -U nguyên phát
Tx Không xác định được khối u, có tế bào ác tính trong đờm hoặc dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy được trên chẩn đoán hình ảnh hay nội soi phế quản.
T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát.
Tis Ung thư biểu mô tại chỗ.
Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ.
Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ: Kích thước chỗ lớn nhất ≤ 3cm.
T1 Kích thước lớn nhất của khối u ≤3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn gần của phế quản thùy.
T1mi Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu: ung thư biểu mô tuyến (kích thước chỗ lớn nhất ≤ 3cm).
T1a: Kích thước lớn nhất ≤ 1cm. Trên bề mặt, khối u lan rộng về một số kích thước, xâm lấn giới hạn tới thành phế quản và có thể mở rộng ra phế quản chính nhưng được phân loại vào T1a nhưng không phổ biến.
T1b: 1cm < kích thước lớn nhất ≤ 2cm.
T1c: 2cm.
T2 3cm < kích thước lớn nhất ≤5cm hoặc bất kỳ nhưng: (1) xâm lấn phế quản gốc, cách ngã ba khí phế quản (carina) ≥2cm; (2) xâm lấn lá tạng màng phổi; (3) gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng chưa lan toàn bộ phổi. Gồm: T2a: 3cm < kích thước lớn nhất ≤ 4cm; T2b: 4cm < kích thước lớn nhất ≤ 5cm.
T3 5cm < Kích thước lớn nhất ≤ 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: Thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên); thần kinh hoành; màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng một thuỳ phổi.
T4: Khối u ≥ 7cm hoặc u bất kỳ kích thước nhưng xâm lấn một trong các thành phần sau: Cơ hoành trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên.
N: Hạch vùng
Nx Không xác định được hạch vùng.
N0 Không có di căn hạch vùng.
N1 Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp.
N2 Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina.
N3 Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn.
M: Di căn xa
Mx Không xác định được di căn xa.
M0 Không có di căn xa.
M1 Di căn xa.
M1a Có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, u ở màng phổi hoặc màng tim hoặc tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính.
M1b Di căn ngoài ngực ở một cơ quan đơn thuần.
M1c Di căn nhiều nơi ngoài ngực với chỉ một nốt ở một cơ quan hoặc trong nhiều cơ quan.
Phân loại giai đoạn
Giai đoạn 0 TisN0M0
Giai đoạn IA1 T1mi,aN0M0
Giai đoạn IA2 T1bN0M0
Giai đoạn IA3 T1cN0M0
Giai đoạn IB T2aN0M0
Giai đoạn IIA T2bN0M0
Giai đoạn IIB T1a,1b,1cN1M0; T2a,2bN1M0; T3N0M0
Giai đoạn IIIA T1a,1b,1cN2M0; T2a,2bN2M0; T3N1M0; T4N0-1M0
Giai đoạn IIIB T1a,1b,1cN3M0; T2a,2bN3M0; T3-4N2M0
Giai đoạn IIIC T3-4N3M0
Giai đoạn IVA Tbất kỳNbất kỳM1a,1b
Giai đoạn IVB Tbất kỳNbất kỳM1c
Trong lâm sàng, được chia thành 2 giai đoạn:
Giai đoạn khu trú: Khi bệnh còn giới hạn khu trú có thể bao phủ bởi một trường chiếu xạ. Thường đánh giá giới hạn ở một bên của lồng ngực và hạch vùng bao gồm hạch trung thất, hạch thượng đòn cùng bên. Bao gồm giai đoạn I-III (Tbất kỳNbất kỳM0) loại trừ các trường hợp T3-4 mà khối u quá lan rộng hoặc có khối u hoặc hạch quá lớn vượt quá sự bao phủ một trường chiếu xạ.
Giai đoạn lan tràn: Khi bệnh vượt quá giới hạn các vùng trên. Bao gồm giai đoạn IV và các trường hợp T3-4 mà khối u quá lan rộng hoặc có khối u hoặc hạch quá lớn vượt quá sự bao phủ một trường chiếu xạ.
Chẩn đoán nguyên nhân
Thuốc lá
Là nguyên nhân quan trọng nhất, gây ra khoảng 90% các trường hợp ung thư phổi.
Thời gian hút càng dài, mức độ hút càng nhiều thì nguy cơ ung thư phổi càng lớn.
Ô nhiễm môi trường
Các yếu tố môi trường như: Arsenic, asbestos, hydrocarbon, khí mustard, tia phóng xạ cũng là nguyên nhân gây ung thư phổi.
Yếu tố dinh dưỡng
Chế độ ăn nhiều rau quả tươi có chứa các vitamin A, C, E có khả năng chống oxy hóa, làm giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi.
Xem tiếp: Ung thư phổi tế bào nhỏ (P2)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
