Ung thư phổi tế bào nhỏ (P2)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Tùy theo giai đoạn bệnh mà phương pháp điều trị sẽ khác nhau. Phương thức điều trị có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều phương pháp.

Các biện pháp điều trị chủ yếu là hóa trị và xạ trị.

Do đặc điểm tiến triển nhanh tới di căn xa và là loại nhạy cảm với điều trị hóa chất nên hóa trị liệu đóng vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ. Phương thức điều trị phổ biến cho cả giai đoạn khu trú và lan tràn là hóa chất kết hợp với tia xạ. Hóa chất giúp giảm tỷ lệ tái phát, di căn xa và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.

Các tác nhân điều trị đích như erlotinib, gefitinib... đã được nghiên cứu trong điều trị ung thư phổi loại tế bào nhỏ. Tuy nhiên, kết quả cho biết hiệu quả không cao như trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.

Các phương pháp điều trị

Phẫu thuật

Chỉ định

Giai đoạn I-II_A (T_1-2N₀M₀).

Phương pháp phẫu thuật

Cắt thùy phổi + vét hạch trung thất. Đánh giá tổn thương hạch sau phẫu thuật:

Nếu hạch di căn: Hóa trị + xạ trị sau mổ.

Nếu hạch không di căn: Hóa trị.

Xạ trị

Xạ trị dự phòng di căn não

Chỉ định

Giai đoạn II_B-IV có đáp ứng với điều trị toàn thân.

Chống chỉ định

Thể trạng chung yếu.

Suy giảm chức năng nhận thức thần kinh trung ương.

Liều lượng

25Gy trong 10 buổi chiếu. Với giai đoạn lan tràn có thể 20Gy trong 5 buổi chiếu.

Điều trị phối hợp

Trong và sau thời gian xạ trị dự phòng di căn não nên sử dụng memantine để giảm nguy cơ suy giảm nhận thức do xạ trị.

Tuần 1: Bắt đầu vào ngày thứ 1 của xạ trị, memantine 5mg mỗi buổi sáng.

Tuần 2: Memantine 5mg mỗi buổi sáng và tối.

Tuần 3: Memantine 10mg mỗi buổi sáng và 5mg mỗi buổi tối.

Tuần 4: Memantine 10mg mỗi buổi sáng và tối.

Xạ trị lồng ngực

Nguyên tắc

Giai đoạn khu trú: Hóa xạ trị đồng thời là điều trị chuẩn so với hóa xạ trị kế tiếp. Xạ trị nên tiến hành sớm, ngay chu kỳ 1 hoặc 2 của hóa trị. Tốt nhất dựa trên PET/CT mô phỏng.

Giai đoạn lan tràn: Xạ trị khi có đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng tốt với hóa chất.

Chỉ định

Giai đoạn khu trú.

Xạ trị định vị cắt bỏ cho các trường hợp giai đoạn I- II_A (T_1,2N₀M₀). Sau xạ trị kết hợp điều trị hóa chất.

Giai đoạn lan tràn: xạ trị khi có đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng tốt với hóa chất.

Liều lượng

Giai đoạn khu trú: 60-70Gy, 2Gy/ 1 lần chiếu, 1 lần /ngày.

Giai đoạn lan tràn: 30Gy trong 10 buổi chiếu hoặc 60Gy trong 30 buổi chiếu.

Hóa trị

Nguyên tắc

Hóa chất đóng vai trò chính trong tất cả các giai đoạn.

Giai đoạn khu trú: hóa xạ trị đồng thời hoặc hóa xạ trị tuần tự tùy thuộc thể trạng bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân hóa trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị kế tiếp: đánh giá đáp ứng nên được thực hiện sau 2-3 chu kỳ hóa chất.

Giai đoạn lan tràn: Đánh giá đáp ứng nên được thực hiện sau 2-3 chu kỳ hóa chất và sau thời điểm kết thúc điều trị hoặc ngay sau khi bệnh tiến triển về triệu chứng lâm sàng.

Chỉ định

Giai đoạn khu trú: phối hợp với xạ trị.

Giai đoạn lan tràn.

Tái phát.

Chống chỉ định

Thể trạng yếu: PS=3-4.

Suy gan.

Suy thận.

Một số thuốc hóa chất

Etoposide dạng truyền và uống.

Nhóm platin: Cisplatin, carboplatin.

Irinotecan.

Cyclophosphamide.

Doxorubicin.

Vincristine

Topotecan uống hoặc tĩnh mạch.

Paclitaxel.

Docetaxel.

Temozolomide.

Vinorelbine dạng truyền và uống.

Gemcitabine.

Một số phác đồ hóa chất

Giai đoạn khu trú (4-6 chu kỳ): các phác đồ này kết hợp đồng thời hoặc tuần tự với xạ trị.

Phác đồ

Cisplatin 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Cisplatin 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Cisplatin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 120mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Carboplatin AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Giai đoạn lan tràn (4-6 chu kỳ).

Phác đồ

Carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Atezolizumab 1.200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ.

Sau đó duy trì atezolizumab, liều: 1.200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ

Carboplatin AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Cisplatin 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Cisplatin 80mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 80mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Cisplatin 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Irinotecan 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.

Cisplatin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Irinotecan 65mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.

Cisplatin 30mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Irinotecan 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.

Carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ CAV

Cyclophosphamide 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Doxorubicin 45mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Vincristine 1,4mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ CAE

Cyclophosphamide 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Doxorubicin 45mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 80-100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3 hoặc ngày 1, 3, 5; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ CEV

Cyclophosphamide 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Epirubicin 70mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Vincristine 2mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ ICE

Ifosfamide 5.000mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1 (với mesna).

Carboplatin 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 trong 1 giờ.

Etoposide 120mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 và 240mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 3.

Vincristine 1,0mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 15.

Chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ VIP

Etoposide 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4.

Ifosfamide 1.200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4 (với mesna).

Cisplatin 20mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4.

Tái phát trong thời gian ≤6 tháng, PS=0-1

Phác đồ CAV

Cyclophosphamide 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Doxorubicin 45mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Vincristine 1,4mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ CAE

Cyclophosphamide 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Doxorubicin 45mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 80-100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3 hoặc ngày 1, 3, 5; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ

Topotecan 1,0mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Cisplatin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày

Các phác đồ đơn chất

Phác đồ: Topotecan 1,0-1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ: Topotecan 2,3mg/m², uống ngày 1-5. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ: Irinotecan 300mg/m², truyền tĩnh mạch. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ: Irinotecan 100mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần.

Phác đồ: Paclitaxel 175-250mg/m², truyền tĩnh mạch trong 24 giờ ngày 1, 8, 15.

Phác đồ: Paclitaxel 80mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần x 6 tuần, sau đó nghỉ 2 tuần.

Phác đồ: Docetaxel 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ: Temozolomide 75mg/m², uống. Chu kỳ 4 tuần.

Phác đồ: Vinorelbine 25-30mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, hàng tuần.

Phác đồ: Etoposide uống 50mg/m², uống. Chu kỳ 4-5 tuần.

Phác đồ: Gemcitabine 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15. Chu kỳ 4 tuần.

Tái phát trong thời gian > 6 tháng.

Dùng như phác đồ ban đầu.

Thể trạng yếu, PS=2.

Giảm liều hoặc sử dụng các yếu tố kích thích tủy xương.

Điều trị miễn dịch

Atezolizumab

Là kháng thể đơn dòng kháng thụ thể PD-L1.

Chỉ định

Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn.

Cách dùng

Atezolizumab 1.200mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần.

Phương thức

Kết hợp hóa chất và duy trì.

Nivolumab٭

Là kháng thể đơn dòng kháng thụ thể PD-1.

Chỉ định

Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV sau thất bại với điều trị phác đồ hóa chất có platin

Cách dùng

Đơn chất: Nivolumab٭ 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 2 tuần.

Phối hợp:

Phác đồ: Nivolumab٭ 1mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 Ipilimumab٭ 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ. Sau đó nivolumab٭ 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 2 tuần.

Phác đồ: Nivolumab٭ 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 Ipilimumab٭ 1mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ. Sau đó Nivolumab٭ 3mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 2 tuần.

Ipilimumab٭

Là kháng thể đơn dòng kháng thụ thể CTLA-4.

Chỉ định

Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV sau thất bại với điều trị phác đồ hóa chất có platin.

Cách dùng

Dùng phối hợp với nivolumab٭ theo phác đồ như trên.

Pembrolizumab

Là kháng thể đơn dòng kháng thụ thể PD-L1.

Chỉ định

Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn, sau thất bại với điều trị hóa chất, có PD-L1 dương tính (CPS ≥1).

Cách dùng

Pembrolizumab 200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 3 tuần.

Điều trị không đặc hiệu

Kháng sinh, giảm ho khi có bội nhiễm; chống xuất tiết, giảm tiết; điều biến miễn dịch; nâng cao thể trạng.

Điều trị ung thư phổi giai đoạn di căn một số vị trí đặc biệt

Di căn xương: xạ ngoài 30Gy trong 10 buổi, hoặc 40Gy trong 20 buổi, 20Gy trong 5 buổi, 8Gy trong 1 buổi hoặc xạ trong (P-32, Strontium-89 hoặc Samarium-153).

Di căn não: Ưu tiên xạ trị toàn não với liều 30Gy trong 10 buổi. Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay liều 16-24Gy nếu không quá 3 tổn thương, đường kính mỗi tổn thương ≤3cm, đặc biệt những trường hợp đã xạ trị dự phòng di căn não.

Trong thực hành lâm sàng, thường dùng 2 loại dao gamma cổ điển và dao gamma quay. Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn não một hoặc vài ổ. Nếu dùng dao gamma quay thì có thể điều trị với khối u có kích thước lớn hơn và nhiều khối u hơn khi xạ phẫu so với dao gamma thông thường.