Ung thư xoang mặt

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư xoang mặt là bệnh thường ung thư xuất phát từ các xoang mặt gồm: xoang hàm, xoang sàng trước, xoang sàng sau, xoang trán và xoang bướm. Lâm sàng hay gặp ung thư xoang hàm và xoang sàng. Hai xoang này liên quan mật thiết với nhau nên khi bị tổn thương dễ lan sang các xoang lân cận. Bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn, khi cả hai xoang bị tổn thương nên gọi chung là ung thư sàng hàm.

Chẩn đoán sớm ung thư sàng hàm rất khó, do đặc điểm cấu trúc giải phẫu phức tạp. Vùng này liên quan đến nhiều cơ quan khác như ổ mắt, hốc mũi, nền sọ nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn, gây tổn thương đến chức năng sinh lý của các cơ quan này.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng

Dựa vào vị trí xuất phát của khối u, chia ung thư sàng hàm thành 3 tầng:

Ung thư thượng tầng cấu trúc: chủ yếu là các khối u ở vùng xoang sàng: bao gồm sàng trước và sàng sau. Ung thư xoang sàng trước thường lan vào xoang trán, xoang bướm. Ung thư xoang sàng sau lan vào màng não cứng và não.

Ung thư trung tầng cấu trúc là ung thư của xoang hàm: tổn thương xuất phát từ xoang hàm và vách của xoang.

Ung thư hạ tầng cấu trúc: ung thư chủ yếu xuất phát từ ổ răng của xương hàm trên.

Tương ứng với vị trí tổn thương giải phẫu trên, bệnh nhân sẽ có biểu hiện tổn thương thành các hội chứng sau:

Hội chứng mắt:

Chảy nước mắt, phù nề mi mắt.

Viêm kết mạc, viêm tuyến lệ, giảm thị lực.

Lác mắt, sụp mi mắt, đau nhức hốc mắt.

Nhãn cầu bị đẩy lồi ra ngoài hoặc ra trước.

Hội chứng mũi xoang:

Ngạt, tắc mũi.

Chảy mủ, chảy máu mũi.

Giảm và mất khứu giác.

Đau nhức vùng mũi xoang.

Mất rãnh mũi má.

U sùi lan rộng trong hốc mũi, xoang.

Hội chứng miệng:

Đầy rãnh lợi môi.

Phồng và thủng hàm ếch.

Màn hầu bị đẩy phồng.

Sùi loét ở vùng chân răng hàm trên.

Hội chứng thần kinh:

Nhức đầu âm ỉ, không thành cơn, làm cho bệnh nhân luôn có vẻ mặt u buồn.

Tê bì nửa mặt do tổn thương dây thần kinh số V.

Liệt các dây thần kinh sọ não.

Giai đoạn lan tràn:

Ở giai đoạn muộn: khối u lan tràn ra phía sau, về phía vòm khẩu cái mềm, đẩy phồng màn hầu. Lan tràn về phía hố chân bướm hàm gây khít hàm.

Ung thư ở giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng.

Di căn hạch: ung thư sàng hàm ít di căn đến hạch và khi di căn hạch thì thường là giai đoạn muộn.

Di căn xa: thường vào phổi và xương.

Chẩn đoán cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang thông thường:

Thường sử dụng 3 tư thế: Hirtz, Blondeau, sọ nghiêng. Ba tư thế này chỉ có ý nghĩa định hướng tổn thương, không đánh giá chính xác được mức độ tổn thương lan rộng của u.

Chụp cắt lớp vi tính (CT):

Đánh giá được tổn thương phần mềm, ranh giới, tỷ trọng của khối u, nhất là sự xâm lấn của u ra tổ chức xung quanh.

Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Nhờ đặc điểm đối quang của tổ chức phần mềm rất cao và có thể tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau nên hình ảnh tổn thương rất rõ, nhất là giai đoạn T₁.

Các phương pháp chẩn đoán Y học hạt nhân

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Chẩn đoán tế bào - giải phẫu bệnh lý

Chẩn đoán tế bào: sử dụng cho bệnh nhân có di căn tới các hạch vùng cổ.

Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: quyết định cho chẩn đoán và điều trị.

Đại thể: đa số có màu đỏ sẫm, sùi, hoại tử mủn nát.

Vi thể: có các hình ảnh tổn thương như sau:

Khối u loại biểu mô: chiếm từ 80-90% gồm có các loại sau:

Ung thư biểu mô vảy: loại này chiếm tới 60% các trường hợp của biểu mô, hay gặp ung thư xuất phát từ xoang hàm.

Ung thư biểu mô tuyến: hay gặp ở xoang sàng.

Ung thư biểu mô trụ: loại này tiến triển chậm.

Ung thư tế bào thần kinh khứu giác.

Ung thư tế bào chuyển tiếp.

Khối u không thuộc loại biểu mô:

Sarcome phần mềm: Rhabdomyosarcome, angiosarcome.

Sarcome tổ chức liên kết: Sarcome sụn, sarcome xương.

Lymphoma: Hodgkin và non-Hodgkin lymphoma.

Khối u di căn xa.

Nội soi mũi xoang

Phương pháp này hiện nay sử dụng rộng rãi để phát hiện những ung thư xoang mặt từ giai đoạn sớm. Khi có tổn thương nghi ngờ phải làm sinh thiết khối u.

Xét nghiệm đánh giá bilan toàn thân

Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa, điện tim… đánh giá tình trạng toàn thân.

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): SCC; Cyfra 21-1; CEA; CA 19-9 nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi, phát hiện tái phát, di căn xa.

Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

Khám các chuyên khoa

Chuyên khoa mắt: đo thị lực, đo nhãn áp, đo độ lồi của mắt, soi đáy mắt.

Chuyên khoa thần kinh: khám các dây thần kinh sọ não, điện não đồ.

Chuyên khoa răng hàm mặt: xác định tổn thương vùng hàm mặt.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm xoang mạn tính

U nhú (papillome)

Các loại u nang: u nang nhầy xoang hàm, u nang do răng

Các nhiễm khuẩn mạn tính giả u

Ung thư vòm họng

Với các loại khối u khác: u có nguồn gốc của da, tuyến lệ...

U hạt ác tính

Nấm ác tính: (Murcomycoses phycomycetes)

Sarcom Kaposi và A.I.D.S:

Bệnh Besnier - Bock - Schauman

Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả chẩn đoán mô bệnh học: là ung thư

Xét nghiệm giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán TNM và giai đoạn theo AJCC 2017

Khối u (T):

Khối u tại xoang mũi và xoang sàng:

T_x Khối u nguyên phát không đánh giá được

T₀ Không phát hiện khối u nguyên phát

T_is Ung thư tại chỗ

T₁ Khối u giới hạn ở một bên (subsite) có/hoặc không có xâm lấn xương.

T₂ Khối u xâm lấn 2 bên xoang tại một vùng duy nhất hoặc bao gồm xâm lấn đến gần vùng mũi sàng có/không có xâm lấn xương.

T₃ Khối u xâm lấn đến vách trung gian, sàn ổ mắt, xoang hàm trên, vòm miệng, xoang sàng.

T₄ U giai đoạn tiến xa

T_4a U xâm lấn da vùng má, hốc mắt, xoang bướm, hố sọ trước, mỏm chân bướm, xoang bướm, xoang trán.

T_4b U xâm lấn đỉnh hốc mắt, màng cứng, não, hố sọ giữa, não, dây thần kinh sinh ba (quá V2), vòm mũi họng, dốc nền.

Khối u tại xoang hàm:

T_x Khối u nguyên phát không đánh giá được

T₀ Không phát hiện khối u nguyên phát

T_is Ung thư tại chỗ

T₁ Khối u ở niêm mạc xoang hàm, không xâm lấn hay phá hủy xương

T₂ Khối u xâm lấn hoặc phá hủy cấu trúc bao gồm khẩu cái cứng và/hoặc khe giữa.

T₃ Khối u xâm lấn ra các vùng sau:

Da ngoài mặt

Sàn hoặc thành trong ổ mắt Thành sau của xoang hàm Xoang sàng trước

T₄ Khối u xâm lấn vào ổ mắt hoặc các cấu trúc sau:

T_4a U xâm lấn da vùng má, mỏm chân bướm, hố dưới thái dương, lá sàng của xương sàng, xoang bướm hoặc xoang trán.

T_4b U xâm lấn đỉnh hốc mắt, màng cứng, hố sọ giữa, não, dây thành kinh sinh ba (quá V2), vòm mũi họng, dốc nền.

Hạch (N)

N_x Hạch vùng không khám thấy

N₀ Không có di căn hạch

N₁ Hạch cùng bên, 1 hạch đơn độc, kích thước ≤3cm, không xâm lấn ngoài hạch {Extranodal extension-ENE (-)}.

N₂ Hạch có kích thước >3cm và ≤6cm, không xâm lấn ngoài hạch ENE (-)

N_2a Hạch cùng bên, đơn độc.

N_2b Di căn một bên, nhiều hạch.

N_2c Di căn hạch hai bên, hoặc đối bên.

N_3a Di căn hạch kích thước trên 6cm, không xâm lấn ngoài hạch ENE (-)

N_2b Di căn hạch bất kỳ với có xâm lấn ngoài hạch ENE (+)

Di căn xa (M):

M_x Di căn xa không xác định được

M₀ Không có di căn xa

M₁ Có di căn xa

Phân loại theo giai đoạn:

ĐIỀU TRỊ

Có 3 phương pháp điều trị: phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Hầu hết phải phối hợp cả 3 phương pháp này. Phẫu thuật là phương pháp chọn lựa cho hầu hết các khối u ác tính ở vùng này khi còn chỉ định. Xạ trị đóng vai trò điều trị tân bổ trợ trước phẫu thuật hoặc bổ trợ sau phẫu thuật hoặc xạ trị triệu chứng. Hóa trị đóng vai trò điều trị tân bổ trợ, điều trị bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng.

Phẫu thuật

Đây là phương pháp điều trị chủ yếu, phụ thuộc vào vị trí của khối u, kích thước khối u. Khi khối u còn khu trú thì phẫu thuật rộng lấy bỏ tổn thương. Khi khối u lan rộng cần phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi vùng tổn thương.

Đối với khối u vùng tầng trên, để mở rộng đường đi vào khối u, người ta áp dụng phẫu thuật mở cạnh mũi.

Đối với khối u thuộc tầng giữa, phẫu thuật mở đường vào thường là phẫu thuật mở xoang hàm và xoang sàng kết hợp với mở hốc mũi phải gọi chung là phẫu thuật mở xuyên mũi hàm.

Đối với các khối u thuộc tầng dưới, cần áp dụng phẫu thuật Moure kết hợp thêm cắt bỏ vòm khẩu cái và cắt bỏ bờ lợi răng, tức là phải phối hợp phẫu thuật răng hàm mặt và phẫu thuật tạo hình.

Một số trường hợp khối u tầng trên hoặc tầng giữa đã lan tràn nhiều vào hốc mắt đòi hỏi phải nạo vét hốc mắt, như vậy phải phối hợp thêm phẫu thuật chuyên khoa mắt và phẫu thuật tạo hình.

Vét hạch cổ: Phẫu thuật vét hạch cổ được đặt ra khi có di căn hạch, có thể vét hạch cổ triệt căn hoặc vét hạch cổ chọn lọc…

Xạ trị

Kỹ thuật xạ trị

Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.

Xạ trị bằng máy gia tốc theo phương pháp 3D hoặc xạ trị điều biến liều (IMRT) hoặc xạ trị điều biến thể tích (VMAT).

Vùng chiếu:

Xoang sàng - xoang hàm.

Hạch: Dưới vòm, vòi nhĩ, sau thực quản, hạch cảnh.

Trường chiếu: Thường dùng nhất là kỹ thuật 3 trường chiếu: 1 trường thẳng mũi

gò má bên tổn thương và 2 trường bên - ngang gò má.

Chiếu thẳng vào xoang sàng và xoang hàm giới hạn như sau:

Trên: Đường ngang sát trần ổ mắt.

Trong: Đường thẳng qua góc trong của ổ mắt đối bên, song song với đường mũi má.

Dưới: Đường kẻ ngang bờ sau mũi.

Ngoài: Là đường gấp khúc ôm lấy toàn bộ hốc mắt bên tổn thương.

Trường chiếu này hình tứ giác có độ cao giống trường chiếu phía trước:

Giới hạn sau: Là nắp tai (vùng xạ bao trùm cả vùng chân bướm hàm).

Giới hạn trước: Là đường song song với giới hạn ngoài của trường thẳng mũi má và cách 2cm (để tránh quá liều).

Liều lượng

Xạ trị hậu phẫu: Tổng liều 65-70Gy liều 10Gy/tuần/5 ngày.

Xạ trị đơn thuần: Tổng liều có thể ≥70Gy.

Xạ trị tiền phẫu: Liều trung bình là 40-45Gy.

Phân liều: Tùy theo tổn thương có thể thay đổi liều chiếu sao cho vùng chiếu bao trùm toàn bộ tổn thương và đạt liều cao nhất. Thông thường theo thứ tự như trên chia liều theo tỷ lệ 3-2 hoặc 2-2-1.

Một số kỹ thuật cần lưu ý

Trong trường hợp tổn thương đã xâm lấn vào hốc mắt (vào cấu trúc thượng tầng) thì phải tia cả vào ổ mắt (không che chì mắt) và liều xạ chủ yếu đưa vào bằng cửa trước (thẳng mũi - gò má).

Phải tia hệ thống hạch cổ nếu kết quả mô bệnh học là thể không biệt hóa hoặc chẩn đoán mô bệnh học sau mổ hạch cổ là dương tính.

Kiểm tra vùng chiếu hố chân bướm bằng kỹ thuật CT hoặc PET/CT mô phỏng.

Để tránh liều xạ vào xương hàm dưới, trong quá trình mô phỏng, chiếu tia phải để bệnh nhân ngậm nêm miệng (bệnh nhân há miệng tối đa).

Một số cơ quan nhạy cảm phải bảo vệ là mắt, não, răng, miệng.

Xạ phẫu tổn thương ung thư di căn não bằng dao gamma, dao gamma quay, CyberKnife.

Hóa trị

Tùy theo từng giai đoạn mà điều trị hoá chất kết hợp: tại chỗ hoặc toàn thân.

Có thể sử dụng hoá chất đơn thuần hoặc kết hợp phẫu thuật và tia xạ.

Nếu u to không thể phẫu thuật được, sử dụng hoá chất theo đường động mạch thái dương nông trước, sau đó xạ trị.

Hoá trị đơn hóa chất

Cisplatin 40mg/m² x 6 đợt, truyền tĩnh mạch, 1 đợt /tuần.

Paclitaxel 30mg/m² truyền ngày 1-5; ngày 29-33 hoặc 175mg/m² ngày 1, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ.

Docetaxel 100mg/m², truyền tĩnh mạch trong 1 giờ; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ.

Hóa xạ trị đồng thời

Cisplatin có thể áp dụng đối với bệnh nhân có thể trạng tốt.

Hoá trị đa hóa chất

Phác đồ CF: Cisplatin - 5-FU:

Cisplatin 100mg/m² T ngày 1

5-FU 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (chu kỳ 3-4 tuần, 4-6 chu kỳ).

Phác đồ PC: Paclitaxel - Carboplatin:

Paclitaxel 135mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 Carboplatin AUC-2, ngày 1-4 (chu kỳ 6 tuần, 4-6 chu kỳ).

Phác đồ PP: Paclitaxel - Cisplatin:

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1; Cisplatin 75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30phút ngày 2 (chu kỳ 3 tuần, 4-6 chu kỳ).

Phác đồ DC: Docetaxel - Cisplatin:

Docetaxel 75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1; Cisplatin 75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1 (chu kỳ 3 tuần, 4-6 chu kỳ).

Phác đồ TCF: Docetaxel 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; Cisplatin 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1; 5-FU 750-1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4.

Phác đồ thuốc uống Ufur 4-6 viên/ngày.

Đối với ung thư tế bào vảy ung thư vùng đầu - mặt - cổ phối hợp xạ trị với kháng thể đơn dòng cetuximab, hoặc nimotuzumab hàng tuần giúp giảm độc tính hơn khi phối hợp xạ trị hóa chất.

Cetuximab liều 400mg/m² liều tải tuần đầu, các tuần sau liều 250mg/m² cùng với xạ trị.

Nimotuzumab liều 200mg hàng tuần kết hợp với xạ trị trong 6 tuần, sau đó điều trị duy trì với liều 200mg mỗi 15 ngày.

Khi bệnh tái phát hoặc di căn có thể phối hợp kháng thể đơn dòng cetuximab hoặc nimotuzumab với các phác đồ hóa chất trên để tăng hiệu quản điều trị.

Các thuốc tác động vào cơ chế miễn dịch PD-1, PD-L1 như pembrolizumab, nivolumab٭… cho thấy kết quả khả quản hơn hóa chất cho ung thư xoang mặt giai đoạn tái phát di căn, giúp tăng kết quả điều trị và cải thiện chất lượng sống.

Phác đồ pembrolizumab 200mg/m², truyền tĩnh mạch chu kỳ mỗi 3 tuần, dùng cho bệnh nhân giai đoạn tái phát và di căn, thuốc dùng cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể chấp nhận được.

Trong khi điều trị hoá chất phải theo dõi các tác dụng phụ của hoá chất tuỳ theo loại hoá chất sử dụng để hạn chế các tác dụng phụ (hạ bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu, nôn, suy kiệt).

PHÒNG BỆNH

Hạn chế, không hút thuốc lá và uống rượu... và các yếu tố nguy cơ gây ung thư để giảm nguy cơ bệnh, khi có bất thường vùng họng miệng cần đến khám chuyên khoa để phát hiện sớm.

TIÊN LƯỢNG

Phụ thuộc giai đoạn bệnh.

Phụ thuộc vào các phương pháp điều trị đã được áp dụng: phối hợp tốt hơn điều trị đơn độc một phương pháp.

Vị trí tổn thương: xoang sàng tiên lượng xấu hơn xoang hàm.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ.

Trong 3 năm đầu cần khám lại 3-6 tháng/lần.

Những năm tiếp theo 6-12 tháng/lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức (2010). Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sinh viên đại học). Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Trần Thị Hợp (2007). Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Ung thư các xoang mặt. Nhà xuất bản Y học.

Trần Hữu Tuấn, Lê Văn Bảo (1997). Bài giảng ung thư. Ung thư các xoang mặt. Nhà xuất bản Y học.

National Comprehensive Cancer Network. (2019). Head and neck cancer, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.

William M. Mendenhall, John W. Werning, David G. Pfister (2008). Treatment of Head and Neck cancer, Cancer principles & Practice of Oncology, 8th Edition. Lippincott William & Wilkins.810-872.

Vincent T DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014). Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Philadelphia, United States.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP