✴️ HD Chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) ngày 14 tháng 7 năm 2021 (P3)

Prednisolone

Liều lượng:

Người lớn: 40 mg/lần, 1 lần/ngày.

Trẻ em: 1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg), 1 lần/ngày.

Đường dùng: Uống.

Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C).

Steroid được chỉ định cùng với IVIG và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác.

Thuốc sử dụng: methylprednisolone, prednisolone, prednisone.

Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, uống.

Liều lượng và cách sử dụng:

Thể nhẹ-vừa: (Không có suy hô hấp, suy tuần hoàn): Methylprednisolone hoặc prednisolone 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày), chia thành 2-3 lần, cách 8-12h, giảm dần liều và ngừng thuốc trong 2-3 tuần.

Thể nặng- nguy kịch: (Có suy hô hấp, suy tuần hoàn).

Liều tấn công: Methylprednisolone 10-30 mg/ngày, từ 1-3 ngày. Sau đó dùng prednisolone liều 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày).

Giảm dần liều và ngừng trong thời gian 2-3 tuần (thể nặng), và 6-8 tuần (với thể nguy kịch).

Giảm liều và ngừng thuốc theo diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhân.

Những trường hợp COVID-19 có bệnh nền đang điều trị bằng corticosteroid cần tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid toàn thân.

Loại corticosteroid, liều lượng, và cách sử dụng duy trì theo tình trạng bệnh nền đã có.

Điều trị và dự phòng rối loạn đông máu:

Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm (PT, APTT, FiB, INR, D-Dimer, ...), phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

Đối với trường hợp (F0) không làm được xét nghiệm và người bệnh mức độ vừa, nặng, nguy kịch được chỉ định điều trị dự phòng rối loạn đông máu ngay như sau: Enoxaparin 1mg/kg/24h hoặc Heparine thông thường 5000 đơn vị tiêm dưới da/12 giờ một lần.

Lưu ý: Những trường hợp F0 có tổn thương phổi trên Xquang hoặc có nhịp thở trên 20 lần/phút, nghe phổi có ral thì sử dụng ngay Enoxaparine liều điều trị 2mg/kg/24h kết hợp Dexamethasone 6mg/ngày và chuyển ngay bệnh bệnh nhân đến cơ sở cấp cứu hoặc hồi sức tích cực. Không sử dụng thuốc chống đông cho người bệnh mới phẫu thuật trong vòng 24 giờ hoặc tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc PT dưới 50%, người bệnh Hemophilia hoặc suy thận có mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút.

Đối với trường hợp làm được xét nghiệm:

Người lớn: chỉ định và liều lượng Enoxaparin theo bảng sau:

Trẻ em:

Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thấp: (nếu trẻ được đặt tĩnh mạch trung tâm, bệnh nặng nhưng không có tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer < 1500 ng/ml) hoặc < 3 lần giới hạn trên giá trị bình thường)

Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:

Trẻ < 2 tháng tuổi: 0.75 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ.

Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 0.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ.

Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao: (trẻ trong tình trạng nặng, nguy kịch tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer > 1500 ng/ml hoặc > 3 lần giới hạn trên giá trị bình thường, Feritin >500 ng/ml, CRP > 150mg/L, hoặc có tiền sử bị huyết khối).

Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:

Trẻ < 2 tháng tuổi: 1.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ.

Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 1.0 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ.

Theo dõi Anti-Xa, đích của Anti-Xa: 0.5-1.0 UI/ml.

Lưu ý:

Luôn đánh giá nguy cơ chảy máu trước và trong quá trình sử dụng liệu pháp chống đông. Đối với bệnh nhân đang chảy máu, giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu < 25 G/l), hoặc mắc bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh, có thể sử dụng các biện pháp dự phòng không dùng thuốc (ví dụ tất áp lực).

Phụ nữ mang thai sử dụng liều Enoxaparin dự phòng trong giai đoạn cấp tính của bệnh (7-14 ngày), dừng trước khi dự kiến sinh 12 tiếng. Trường hợp bệnh nặng, cần hội chẩn các chuyên khoa để cân nhắc sử dụng liều phù hợp. Xem xét kéo dài thêm 10 ngày liều dự phòng Enoxaparin sau giai đoạn cấp tính.

Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông dự phòng đường uống (ví dụ warfarin), chuyển sang heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.

Nếu có chống chỉ định với Heparine và Enoxaparin; sử dụng các biện pháp cơ học.

Theo dõi bệnh nhân COVID-19 nếu có các dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch như đột quỵ, tắc mạch sâu, nhồi máu phổi, hội chứng vành cấp. Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ, cần áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.

Lọc máu ngoài cơ thể:

Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường. Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.

Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh nặng.

Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em: Tổng liều 2 g/kg (tối đa 100g), truyền tĩnh mạch trong 12-24 giờ, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày.

Thuốc kháng sinh:

Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần.

Với các trường hợp viêm phổi, cấy máu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn, nấm có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên). Điều chỉnh kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.

Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ.

Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

Thuốc kháng vi rút: Đã có nhiều thuốc được thử nghiệm nhưng chưa có hiệu quả rõ ràng. Khi được khuyến cáo, Bộ Y tế sẽ cho phép sử dụng.

Kháng thể đơn dòng: Đang trong quá trình thử nghiệm, nếu có thuốc Tocilizumab hoặc REGEN-COV 2 (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab 600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của Bộ Y tế để xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể.

Phục hồi chức năng và chăm sóc dinh dưỡng:

Cân nhắc điều trị phục hồi chức năng hô hấp sớm, chế độ dinh dưỡng đầy đủ Calo và các vitamin thiết yếu cho các người bệnh.

Đảm bảo cân bằng nước, điện giải.

Phát hiện và xử trí các biểu hiện thần kinh và tâm thần:

Đánh giá và điều trị mê sảng, đặc biệt những bệnh nhân nặng: áp dụng các thang điểm đánh giá sảng, xác định và xử lý nguyên nhân và có các biện pháp điều trị sảng thích hợp.

Đánh giá các dấu hiệu lo âu và trầm cảm; áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã hội và các can thiệp thích hợp.

Phát hiện và xử trí các vấn đề về rối loạn giấc ngủ.

Hỗ trợ sức khỏe tâm thần và hỗ trợ tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả những người nghi ngờ hoặc xác nhận mắc COVID-19.

Dự phòng biến chứng:

Với các trường hợp nặng điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, cần dự phòng các biến chứng hay gặp sau:

Nhiễm trùng tại bệnh viện.

Dự phòng viêm phổi thở máy.

Áp dụng và tuân thủ gói dự phòng viêm phổi liên quan tới thở máy:

Nên đặt ống NKQ đường miệng.

Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao 30-45 độ.

Vệ sinh răng miệng.

Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳ làm thoát nước đọng trong dây máy thở.

Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.

Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5-7 ngày.

Dự phòng nhiễm trùng máu liên quan tới đường truyền trung tâm.

Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng các gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền trung tâm. Rút đường truyền trung tâm khi không cần thiết.

Loét do tỳ đè: Xoay trở người bệnh thường xuyên.

Viêm loét dạ dày do stress và xuất huyết tiêu hóa.

Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện).

Dùng thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton cho những người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, có bệnh gan, nhiều bệnh nền kèm theo, và suy chức năng đa cơ quan.

Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức:

Khi có thể, tích cực cho vận động sớm trong quá trình điều trị.

Một số quần thể đặc biệt:

Phụ nữ mang thai:

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện pháp như trên, tuy nhiên cần chú ý tới những thay đổi sinh lý khi mang thai.

Người cao tuổi:

Người cao tuổi với các bệnh lý nền kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong. Chăm sóc và điều trị cần phối hợp các chuyên khoa, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi, cũng như tương tác thuốc trong quá trình điều trị.

 

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn xuất viện căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể như sau:

Xuất viện vào ngày thứ 10 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2 khi đạt các tiêu chuẩn sau:

Không có triệu chứng lâm sàng trong vòng 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

Xuất viện vào ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2 khi đạt các tiêu chuẩn sau:

Có triệu chứng lâm sàng trong 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

Xuất viện sau ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2 (ngày ra viện được xác định là sau 3 ngày kể từ ngày không còn triệu chứng lâm sàng + đảm bảo tiêu chuẩn về kết quả xét nghiệm).

Có triệu chứng lâm sàng sau 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.

Theo dõi sau xuất viện:

Người bệnh cần tiếp tục được cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của Y tế cơ sở và CDC địa phương thêm 14 ngày và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần đến ngay cơ sở y tế để thăm khám và xử trí kịp thời.

Bàn giao, vận chuyển người bệnh sau khi xuất viện: Thực hiện theo Công văn số 425/CV-BCĐ ngày 19/01/2021 của Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống dịch COVID-19 và các văn bản thay thế khác (nếu có).

 

PHỤ LỤC 1. LƯU ĐỒ THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ NGƯỜI BỆNH COVID-19

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation (Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể).

MIS-A: Multisystem Inflammatory Syndrome in Adult.

MIS-A: Multisystem Inflammatory Syndrome in Children.

NCHK: Nguy cơ huyết khối.

NIV: Non Invasive Ventilation (Thở máy không xâm nhập).

HFNC: High-flow nasal cannula (Thở oxy dòng cao qua ống thông mũi).

Suy HH: Suy hô hấp.

 

PHỤ LỤC 2. CHỈ SỐ ROX TRONG THEO DÕI BỆNH NHÂN HFNC

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Ước tính FiO₂ theo dòng Oxy

Phiên giải:

Chỉ số ROX ≥ 4,88 đo tại thời điểm 2, 6, hoặc 12 giờ sau khi thở HFNC có nguy cơ đặt ống NKQ thấp.

Với chỉ số ROX < 3,85, nguy cơ thất bại với HFNC cao, cân nhắc nên đặt ống NKQ cho bệnh nhân.

Nếu chỉ số ROX trong khoảng 3,85 đến 4,88, thì cần đánh giá lại điểm sau mỗi 1 hoặc 1 tiếng và theo dõi thêm.

Trang web tính online: https://www.mdcalc.Com/rox-index-intubation-hfnc#evidence.

Chỉ số ROX > 3 tại các thời điểm 2, 6 và 12 tiếng sau thở HFNC có độ nhạy 85,3% trong việc tiên lượng thành công của phương pháp [1].

 

PHỤ LỤC 3. THANG ĐIỂM NHANH TIÊN LƯỢNG TIẾN TRIỂN NẶNG BỆNH NHÂN COVID-19

(Quick COVID-19 Severity Index-qCSI)

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

(Dự đoán nguy cơ suy hô hấp nặng của bệnh nhân COVID-19 trong vòng 24 giờ nhập khoa Cấp cứu).

CÔNG THỨC

Giá trị thấp nhất ghi nhận trong vòng 4 giờ đầu tiên khi nhập viện

PHIÊN GIẢI

Được xác định bằng nhu cầu Oxy (> 10 L/phút bằng thiết bị Oxy dòng thấp, dòng cao, thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập) hoặc tử vong.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp