Hướng dẫn chăm sóc người bệnh viêm đường hô hấp cấp do vi rút SARS-CoV-2 trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (P1)

ĐẠI CƯƠNG VỀ SARS-COV-2

Đại cương

Vi rút Corona (CoV) là một họ virút lây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của NB như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12/2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch nhiễm trùng hô hấp cấp tính (SARS-CoV-2) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn Trung Quốc và cho tới nay hầu hết các nước trên thế giới. Ngày 11/3/2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố SARS- CoV-2 là một đại dịch toàn cầu. Chủng SARS-CoV-2 ngoài lây truyền từ động vật sang người, còn lây trực tiếp từ người sang người chủ yếu qua giọt bắn đường hô hấp và qua đường tiếp xúc. Vi rút cũng có khả năng lây truyền qua đường không khí qua khí dung (aerosol), đặc biệt tại các cơ sở y tế và những nơi đông người và ở không gian kín.

Từ ca bệnh đầu tiên được xác nhận tại Trung Quốc vào ngày 08/12/2019. Tính đến 02/02/2021, sau hơn 1 năm gây dịch ở hơn 200 quốc gia và vùng lãnh thổ, toàn thế giới có 102.626.724 ca COVID-19, trong đó 2.216.279 người tử vong. Tại Việt Nam, đến ngày 02/02/2021 đã có 1.851 ca COVID-19, trong đó có 35 ca tử vong.

Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có biểu hiện lâm sàng đa dạng: từ nhiễm không có triệu chứng, tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, suy chức năng đa cơ quan và tử vong, đặc biệt ở những người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch.

Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu để điều trị bệnh. Việc sử dụng vắc xin phòng bệnh mới được tiến hành bắt đầu tại một số nước và còn nhiều khó khăn nên các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm chủ động như mang khẩu trang, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân (PHCN) đúng tình huống; VST; vệ sinh bề mặt môi trường; giữ khoảng cách’ tránh tụ tập đông người… là các biện pháp tối quan trọng trong phòng ngừa lây nhiễm SARS-CoV-2.

Chẩn đoán

Định nghĩa ca bệnh

Trường hợp bệnh nghi ngờ

Bao gồm các trường hợp:

Người bệnh có sốt và/hoặc viêm đường hô hấp cấp tính không lý giải được bằng các nguyên nhân khác.

Người bệnh có bất kỳ triệu chứng hô hấp nào và có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng dịch tễ* có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng HOẶC tiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.

*Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng.

**Tiếp xúc gần: bao gồm

Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: trực tiếp chăm sóc NB COVID-19; làm việc cùng với NVYT mắc COVID-19; tới thăm NB hoặc ở cùng phòng bệnh có NB mắc COVID-19.
Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phòng làm việc với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

Trường hợp bệnh xác định

Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 được thực hiện bởi các cơ sở xét nghiệm do Bộ Y tế cho phép khẳng định.

Triệu chứng

Lâm sàng

Thời gian ủ bệnh: từ 2 ngày -14 ngày, trung bình từ ngày 5-7 ngày.

Khởi phát: Triệu chứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Một số trường hợp đau họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy.

Diễn biến:

Hầu hết NB (khoảng hơn 80%) chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1 tuần. Một số trường hợp không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nào.

Khoảng 14% số NB diễn biến nặng như viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập viện, khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biểu hiện hô hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, …), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổn thương thận và tổn thương cơ tim, dẫn đến tử vong.

Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi diễn biến nặng thường khoảng 7 ngày - 8 ngày.

Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo.

Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạn toàn phát 7 ngày - 10 ngày, nếu không có ARDS NB sẽ hết sốt các dấu hiệu lâm sàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.

Chưa có bằng chứng khác biệt về các biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.

Ở trẻ em, đa số trẻ mắc COVID-19 có các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn người lớn, hoặc không có triệu chứng. Các dấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu hiện viêm phổi. Một số trẻ mắc COVID-19 có tổn thương viêm đa cơ quan: sốt; ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc, hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân; suy tuần hoàn; các biểu hiện tổn thương chức năng tim và tăng men tim; rối loạn tiêu hóa; rối loạn đông máu và tăng các chỉ số viêm cấp.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu thay đổi không đặc hiệu:

Số lượng bạch cầu trong máu có thể bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm, đặc biệt nhóm diễn biến nặng.
Protein C phản ứng (CRP) bình thường hoặc tăng, procalcitonin (PCT) thường bình thường hoặc tăng nhẹ. Một số trường hợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK, LDH.

Trong các trường hợp diễn biến nặng có các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu, tăng D-dimer, rối loạn điện giải và toan kiềm.

X-quang và chụp cắt lớp (CT) phổi

Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.

Khi có viêm phổi, tổn thương thường ở hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc đám mờ (hoặc kính mờ) lan tỏa, ở ngoại vi hay thùy dưới. Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

Xét nghiệm khẳng định căn nguyên

Phát hiện SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật real-time RT-PCR hoặc giải trình tự gene từ các mẫu bệnh phẩm.

Phân loại các thể lâm sàng

Bệnh SARS-CoV-2 có các thể bệnh trên lâm sàng như sau:

Thể không triệu chứng.

Mức độ nhẹ: Viêm đường hô hấp trên cấp tính

Có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ.

Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu ô xy.

Mức độ vừa: Viêm phổi

Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt, ho, khó thở, thở nhanh) và không có dấu hiệu viêm phổi nặng.
Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 - 11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ 1 - 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.

Hình ảnh X-quang, siêu âm hoặc CT phổi thấy hình ảnh viêm phổi kẽ hoặc phát hiện các biến chứng.

Mức độ nặng- Viêm phổi nặng

Người lớn và trẻ lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệu sau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng.
Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: Tím tái hoặc SpO2 < 90%; suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực);

Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật. Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên).

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi để xác định các biến chứng.

Mức độ nguy kịch

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.
X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.
Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.
Thiếu ô xy máu: ở người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 (P/F) và SpO2/FiO2 (S/F) khi không có kết quả PaO2:
Thiếu ô xy máu: ở trẻ em: dựa vào các chỉ số OI hoặc OSI cho NB thở máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2 cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):

Nhiễm trùng huyết (Sepsis)

Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan:
- Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê
- Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa ô xy thấp
- Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh, hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím
- Thiểu niệu hoặc vô niệu
- Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine…
Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

Sốc nhiễm trùng

Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh >2 mmol/L.
Trẻ em: sốc nhiễm trùng xác định khi có:

Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào.

Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm; hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độ lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.

Các biến chứng nặng-nguy kịch khác: nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng. Cần theo dõi sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán xác định khi nghi ngờ và có biện pháp điều trị phù hợp.

Điều trị, chăm sóc

Nguyên tắc điều trị chung

Phân loại NB và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:

Các trường hợp bệnh nghi ngờ: cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.
Trường hợp bệnh xác định: cần được theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn tại cơ sở được phân công thu dung điều trị.
Ca bệnh nhẹ: điều trị tại khu cách ly của các khoa phòng thông thường.
Ca bệnh nặng: cần được điều trị cách ly tại các phòng cấp cứu của các khoa phòng hoặc hồi sức tích cực.
Ca bệnh nặng-nguy kịch: cần được điều trị hồi sức tích cực.

Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.

Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng.

Các biện pháp theo dõi, chăm sóc và điều trị chung

Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm bảo thông thoáng, có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có).

Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, xúc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.

Giữ ấm

Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.

Thận trọng khi truyền dịch cho NB viêm phổi nhưng không có dấu hiệu sốc.

Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ xung vitamin nếu cần thiết.

Với các NB nặng - nguy kịch, áp dụng khuyến cáo về dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc.

Hạ sốt nếu sốt cao.

Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.

Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo.

Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên NB.

Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc chụp CT phổi.

Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự trữ), bóng và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi.

Điều trị suy hô hấp

Liệu pháp ô xy và theo dõi

Cần cho thở ô xy ngay với NB viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu ô xy máu, sốc.

Theo dõi sát tình trạng NB để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở ô xy để có can thiệp kịp thời.

Điều trị suy hô hấp nguy kịch & ARDS

Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO2 ≤ 92%, hoặc/và gắng sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.

Không áp dụng biện pháp thở máy không xâm nhập ở NB có rối loạn huyết động, suy chức năng đa cơ quan, và rối loạn ý thức.

Cần theo dõi chặt chẽ NB để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.

Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.

Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em.

Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.

Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.

Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển NB sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển NB do Bộ Y tế quy định.

Điều trị sốc nhiễm trùng

Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em.

Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan

Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi NB để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.

Hỗ trợ chức năng thận:
Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan
Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

Các biện pháp điều trị khác

Thuốc kháng sinh
Thuốc kháng vi rút
Corticosteroids toàn thân
Lọc máu ngoài cơ thể
Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)
Interferon
Phục hồi chức năng hô hấp
Phát hiện và xử trí các biểu hiện thần kinh và tâm thần.

Dự phòng biến chứng

Với các trường hợp nặng điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, cần dự phòng các biến chứng hay gặp sau:

Viêm phổi liên quan tới thở máy
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
Nhiễm trùng máu liên quan tới đường truyền trung tâm
Loét do tỳ đè
Viêm loét dạ dày do stress và xuất huyết tiêu hóa
Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức

Tiêu chuẩn xuất viện

Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

Hết sốt ít nhất 3 ngày.
Các triệu chứng lâm sàng cải thiện, toàn trạng tốt, các dấu hiệu sinh tồn ổn định, chức năng các cơ quan bình thường, xét nghiệm máu trở về bình thường, X- quang phổi cải thiện.
Ba mẫu bệnh phẩm (các mẫu lấy cách nhau ít nhất 1 ngày) xét nghiệm âm tính với SARS-COV-2 bằng phương pháp realtime RT-PCR.

Theo dõi sau xuất viện

NB cần tiếp tục được cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát giám sát của y tế cơ sở và CDC địa phương thêm 14 ngày nữa và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38^oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có các dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại ngay tại các cơ sở y tế.

Xem tiếp: Hướng dẫn chăm sóc người bệnh viêm đường hô hấp cấp do vi rút SARS-CoV-2 trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP