✴️ Quản lý nguy cơ từ môi trường (P1)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Môi trường có ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng sức khoẻ của mỗi cá nhân, cộng đồng và quốc gia. Sự tác động của môi trường có thể theo hai chiều hướng: có hại cho sức khoẻ và không có hại cho sức khoẻ, hoặc cũng có thể vừa có hại vừa không có hại. Quản lý môi trường mà chúng ta sẽ đề cập tới trong bài này là quản lý các yếu tố nguy cơ môi trường có hại cho sức khoẻ. Về danh từ "quản lý" ở đây được sử dụng với nghĩa xác định mức độ của nguy cơ và nếu xác định nguy cơ đó là cần thiết phải phòng chống thì đề ra các giải pháp để phòng chống các tác hại từ ô nhiễm môi trường, quá trình quản lý nguy cơ bao gồm các bước chính sau:

Lượng hoá mức độ ô nhiễm. 

Nhận thức và chuyển tải các thông tin về tình trạng ô nhiễm.

Dự phòng và kiểm soát tình trạng tiếp xúc quá mức.

Theo dõi và giám sát các nguy cơ ô nhiễm môi trường. 

Quản lý nguy cơ là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự tham gia của nhiều ngành, nhiều bên liên quan ngay từ bước xác định vấn đề và lựa chọn nguy cơ ưu tiên cần phải giải quyết. Quản lý nguy cơ môi trường khác với các dạng quản lý nguy cơ khác như quản lý nguy cơ tài chính, quản lý nguy cơ của một doanh nghiệp v. v. do nó mang đầy đủ các đặc điểm phản ánh bản chất phức tạp của môi trường. 

Một ví dụ để chứng minh tính phức tạp trong việc xác định các nguy cơ từ môi trường là ngộ độc chì. Một người trưởng thành được chẩn đoán là có các triệu chứng của nhiễm chì thì sự thâm nhiễm có thể từ rất nhiều nguồn và khó xác định đâu là nguồn chính. Các nguồn có thể là chì do khí xả động cơ của các phương tiện giao thông sử dụng xăng pha chì, có thể trong nguồn thức ăn có nhiễm chì, nguồn nước sử dụng nhiễm chì hoặc thậm chí anh ta lao động trong một môi trường phơi nhiễm với chì hoặc nồng độ chì trong máu của anh ta là kết quả của quá trình phơi nhiễm với hai hoặc thậm chí tất cả các nguồn trên. 

Chu trình quản lý nguy cơ được khái quát theo sơ đồ sau

Hình 2.1. Sơ đồ chu trình quản lý nguy cơ

Trước khi đưa ra các biện pháp phòng chống tác hại của ô nhiễm môi trường, người ta đã phải xác định xem: (1) yếu tố ô nhiễm là yếu tố nào; (2) những đặc trưng ô nhiễm đó là gì sau khi đã biết mối quan hệ giữa tiếp xúc với những hậu quả đối với sức khoẻ cũng như giữa tiếp xúc với quá trình thấm nhiễm, mức độ thấm nhiễm. 

Ví dụ: trước đây khi người ta sử dụng xăng pha chì thì ô nhiễm chì trong không khí là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng khá rõ, đặc biệt đối với trẻ em. Bằng nhiều biện pháp khác nhau, người ta tính toán được các con đường tiếp xúc và hấp thụ chì vào cơ thể, trong đó có một lượng chì đáng kể từ khói khí xả động cơ. Người ta cũng biết được khi chì xâm nhập vào cơ thể làm tăng lượng chì tích luỹ trong các mô (xương, tóc, răng, máu...) và tăng lượng chì trong nước tiểu. Lượng chì có trong cơ thể được coi là sự thấm nhiễm. Mức ô nhiễm chì trong môi trường càng cao thì mức độ thấm nhiễm càng lớn. Mức độ thấm nhiễm càng lớn cũng có thể làm tổn thương đến các hệ thống cơ quan ở các mức độ dưới lâm sàng hoặc lâm sàng. Liều tiếp xúc càng lớn có thể làm cho mức độ tổn thương cơ thể càng lớn (mối liên quan liều - hậu quả). Các mối liên quan giữa ô nhiễm với tiếp xúc, tiếp xúc với thấm nhiễm, thấm nhiễm với các hậu quả tổn thương hệ thống cơ quan của cơ thể cũng như tình trạng bệnh lý cùng các yếu tố làm tăng cường hoặc hạn chế các mối quan hệ trên được coi là các đặc trưng của nguy cơ do ô nhiễm chì trong khói khí xả động cơ dùng xăng pha chì. 

Để khống chế các tác hại của ô nhiễm chì trong môi trường, người ta phải quản lý nguy cơ ô nhiễm chì từ nguồn xăng pha chì. Trong đó phải đo lường các yếu tố nguy cơ lên sức khoẻ mà ô nhiễm chì gây ra, sau đó tìm hiểu xem cộng đồng đã ý thức được các hậu quả lên sức khoẻ chưa và bằng cách nào để thông báo cho cộng đồng biết. Cùng lúc đó cũng phải đưa ra các giải pháp nhằm hạn chế hoặc ngăn ngừa tình trạng tiếp xúc với hy vọng giảm nguy cơ hoặc loại trừ nguy cơ (cấm không bán xăng pha chì). Sau cùng, để quản lý nguy cơ người ta phải tiếp tục theo dõi, giám sát quá trình gây ô nhiễm (ví dụ: có thực hiện bán xăng không pha chì hay không), tình trạng sức khoẻ cộng đồng về mức độ thấm nhiễm (ví dụ: hàm lượng chì trong tóc, trong máu...), về tình trạng nhiễm độc dưới lâm sàng (ví dụ: theo dõi ALA trong nước tiều, tình trạng thiếu máu, phát triển trí tuệ của trẻ em...). Một khi các biện pháp kiểm soát ô nhiễm bằng hạn chế hoặc cấm bán xăng pha chì đã được ban hành, việc thực hiện các quy định này ra sao vẫn tiếp tục được theo dõi, cảnh báo và xử lý vi phạm khi hoàn toàn không còn xăng pha chì bán ra thị trường trong một vài năm thì việc quản lý nguy cơ mới kết thúc. 

LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ

Giới thiệu về lượng giá nguy cơ

Có khá nhiều yếu tố bình thường vẫn tồn tại trong môi trường nhưng trở thành yếu tố nguy cơ với sức khoẻ một khi vượt quá giới hạn cho phép. Lượng giá nguy cơ giúp ta xác định được mức độ ô nhiễm, mức độ nguy cơ. Để lượng giá nguy cơ cần phải so sánh mức độ ô nhiễm với các tiêu chuẩn hoặc các bảng chỉ dẫn, Bộ Y tế đã ban hành các văn bản Tiêu chuẩn vệ sinh quy định các mức ô nhiễm tối đa cho phép trong môi trường sinh hoạt, môi trường thực phẩm và môi trường lao động. Bộ Khoa học công nghệ và Môi trường cũng ban hành các văn bản về tiêu chuẩn môi trường. Nhiều Bộ, Ngành có các văn bản liên bộ, liên ngành để quy định các tiêu chuẩn vệ sinh liên quan đến quản lý Nhà nước đối với các lĩnh vực khoa học, công nghệ, môi trường, các sản phẩm hàng hoá được lưu thông trên thị trường. 

Trước đây, các văn bản Tiêu chuẩn vệ sinh của nước ta chủ yếu dựa trên các tiêu chuẩn vệ sinh, các quy định vệ sinh của Liên Xô. Cho tới nay, nhiều tiêu chuẩn mới đã sử dụng các tiêu chuẩn của một số nước khác, trong đó có các tiêu chuẩn của Mỹ, Anh, Pháp, Đức và đặc biệt là có xu hướng sửa đổi tiêu chuẩn theo các quy định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Tổ chức Lương nông Quốc tế (FAO) và Tổ chức Lao động quốc tế (ILO). Việc sử dụng tiêu chuẩn nào đều dựa trên các căn cứ: 

Cơ sở khoa học: đảm bảo mức tiếp xúc tối đa cho mọi đối tượng trong cộng đồng không bị ảnh hưởng cấp tính hay mạn tính.

Khả năng kiểm soát môi trường.

Khả năng thực thi và giám sát thực thi dựa trên các tiêu chuẩn.

Nếu sử dụng một tiêu chuẩn với độ an toàn cao, khả năng kiểm soát ô nhiễm, áp dụng các tiêu chuẩn trong thực tế khó khăn thì hiệu quả của của việc áp dụng tiêu chuẩn đó nhằm bảo vệ sức khoẻ cộng đồng khó có tính khả thi. Tương tự như trường hợp đưa ra một luật lệ mà khả năng áp dụng luật đó không được thì luật đó không có hiệu quả. Những người có trách nhiệm quản lý Nhà nước về môi trường cũng như những cơ sở quản lý sự nghiệp về môi trường mỗi khi nhận định về tình hình ô nhiễm môi trường cũng như mỗi khi ra quyết định các biện pháp xử lý ô nhiễm môi trường cần phải hiểu đầy đủ về các tiêu chuẩn vệ sinh. 

Những khó khăn của việc lượng giá nguy cơ

Trên thực tế, việc lượng giá nguy cơ gặp không ít khó khăn về kỹ thuật, quy trình, nhưng khó khăn hơn là sẽ sử dụng kết quả lượng giá đó như thế nào trong quá trình ra quyết định xử lý. Điều này khá rõ khi chúng ta thấy môi trường bị ô nhiễm nặng nề, rất nhiều nguy cơ từ môi trường đã được xác định, song không thể đưa ra một giải pháp nào, không phải vì không thể tìm giải pháp mà chọn giải pháp nào khả thi, không để khi áp dụng một giải pháp thì hậu quả của giải pháp đó lại mang lại các ảnh hưởng khác đến điều kiện kinh tế, xã hội của cộng đồng, từ đó lại gây ra các hậu quả sức khoẻ khác, tạo ra các nguy cơ mới (đóng cửa nhà máy có thể làm công nhân thất nghiệp, nhà nước mất nguồn thu ngân sách...). 

Một điểm đáng lưu ý khác khi xác định nguy cơ là việc đo đạc mức độ ô nhiễm môi trường không phải là một việc dễ dàng. 

Thứ nhất, về mặt kỹ thuật: có rất nhiều yếu tố ô nhiễm khó xác định, cần sử dụng nhiều phương pháp khác nhau. Nếu biết yếu tố ô nhiễm là gì, phải chọn kỹ thuật đo đạc đủ nhậy. Nếu chưa biết yếu tố ô nhiễm là gì thì phải tiến hành các nghiên cứu dịch tễ học để sàng lọc, tìm ra các yếu tố nguy cơ để sau đó đo lường mức độ ô nhiễm. Ví dụ: ở một làng, người ta thấy rất nhiều người bị một bệnh giống nhau đó là viêm tắc tĩnh mạch chi dưới. Có rất nhiều giả thuyết được đặt ra, trong đó có vấn đề nguồn nước ngầm bị ô nhiễm. Sau khi tìm được mối liên hệ giữa sử dụng nước ngầm với các trường hợp tắc tĩnh mạch chi, người ta tiến hành phân tích thành phần hoá học trong nước ngầm, kết quả là xác định được mức arsenic cao bất thường. Kết quả này cũng phù hợp với những kiến thức về độc chất học là arsenic có thể gây viêm tắc tĩnh mạch. Giai đoạn tiếp đó là lấy mẫu và phân tích mức độ ô nhiễm arsenic và các quy luật ô nhiễm (đo lường mức độ ô nhiễm - mức nguy cơ). 

Thứ hai, về mặt nhận định kết quả, đối chiếu kết quả với tiêu chuẩn: quy luật ô nhiễm của một yếu tố trong môi trường rất khác nhau. Để đo lường mức độ ô nhiễm đòi hỏi kỹ thuật phải có độ nhậy và độ đặc hiệu nhất định. Thêm vào đó, sai số do quá trình phân tích mẫu trong phòng thí nghiệm có thể không lớn bằng các sai số khi lấy mẫu. Chỉ cần đặt mẫu sai vị trí, số mẫu ít, thời điểm lấy mẫu không đúng, không đủ thời gian thì sai số có thể gấp nhiều lần, có khi tới hàng trăm lần so với mức độ thực, trong khi mức sai số trong khâu phân tích mẫu chỉ ở mức vài phần ngàn, phần trăm hoặc phần mười (ví dụ, sai số do lấy mẫu bụi không đúng có thể làm một vị trí có mức ô nhiễm 1mg/m³ tăng lên tới 10mg/m³ hoặc hơn, trong khi đó sai số trong khi phân tích mẫu bụi chỉ cho phép ở mức 1/10mg). 

Đối với các yếu tố ô nhiễm trong môi trường lao động thường có mức giới hạn tối đa cho phép cao hơn với cùng chất đó cho môi trường sinh hoạt. Do môi trường sinh hoạt là nơi người ta phải sống ở đó không chỉ trong thời gian làm việc (như môi trường lao động) và đối tượng tiếp xúc là toàn bộ dân cư, trong đó có trẻ em, phụ nữ, người già, những người không khoẻ mạnh là các đối tượng dễ bị ảnh hưởng hơn. Trường hợp các cơ sở sản xuất tại khu dân cư hoặc ngay trong nhà ở, khi đối chiếu mức độ ô nhiễm phải so sánh với tiêu chuẩn cho môi trường sinh hoạt. 

Trong thời kỳ phát triển công nghệ rất nhanh chóng và đa dạng cùng với những quy định bí mật công nghệ, việc nhà sản xuất hoặc người phân phối hàng hoá không sẵn lòng cung cấp thông tin (có thể do không hiểu biết hoặc cố tình dấu) về các yếu tố có thể có hại cho sức khoẻ nên việc xác định, đo lường nguy cơ ô nhiễm rất khó khăn. Để khắc phục điều này không chỉ có các giải pháp kỹ thuật, tài chính mà còn cần củng cố hệ thống pháp luật và hệ thống thanh tra môi trường. 

Các phương pháp lượng giá nguy cơ

Để lượng giá nguy cơ môi trường người ta có thể sử dụng phương pháp định tính và /hoặc định lượng để xác định xem mức độ trầm trọng của nguy cơ, liệu nguy cơ đó có cần phải giải quyết hay không và trong một bối cảnh có nhiều nguy cơ đe dọa sức khoẻ của cộng đồng. Việc lượng giá nguy cơ góp phần giúp các nhà hoạch định chính sách, các bên liên quan đưa ra quyết định xem nguy cơ nào cần ưu tiên giải quyết, nguy cơ nào có thể tạm thời chưa giải quyết khi nguồn lực còn hạn chế. 

Sử dụng phương pháp định tính để lượng giá nguy cơ

Phương pháp định tính được sử dụng để lượng giá nguy cơ thông qua sự đánh giá một cách định tính về các hậu quả có thể có do nguy cơ đó gây nên và khả năng xảy ra của nguy cơ đó (các bảng 2.1, 2.2, 2.3).

Bảng 2.1. Các mức độ định tính để đo lường các hậu quả của nguy cơ

Bảng 2.2. Các mức độ định tính đo lường khả năng xảy ra của nguy cơ

Bảng 2.3. Bảng lượng giá mức độ nguy cơ

Trong đó mức độ nguy cơ được diễn giải như sau:

E (Extreme):  Nguy cơ nghiêm trọng, cần phải giải quyết ngay

H (High):  Nguy cơ cao, cần có sự quan tâm quản lý đặc biệt

M (Moderate):  Nguy cơ trung bình, có trách nhiệm phải quản lý

L (Low):  Nguy cơ thấp, có thể được quản lý bằng quy trình thường quy

Việc lượng giá nguy cơ bằng phương pháp định tính do dựa vào đánh giá chủ quan của các bên liên quan nên thiếu tính khách quan. Mặc dù các đánh giá về khả năng xảy ra và các tính nghiêm trọng của các hậu quả do nguy cơ có thể gây ra có thể được dựa trên bằng chứng của các báo cáo trước đây, các nghiên cứu về liều - đáp ứng, liều hậu quả v. v. Tuy nhiên, việc đưa ra các tiêu chí cao hay thấp hoàn toàn phụ thuộc vào ưu tiên giải quyết và khả năng tài chính trong bối cảnh quản lý nguy cơ hiện tại. Ví dụ: cùng một thông tin về thực trạng chấn thương giao thông do vấn đề an toàn môi trường giao thông có thể được coi là nghiêm trọng (E) ở quốc gia tương đối phát triển như úc, như cũng có thể được đánh giá ở mức trung bình (M) ở quốc gia có nền kinh tế kém phát triển hơn như Thái Lan, nơi mà các vấn đề về các bệnh lây truyền qua đường tình dục được đánh giá là cần ưu tiên giải quyết hơn. 

Bảng 2.4. Mã hoá các mức độ lượng giá nguy cơ

Nguồn: NSCA (1973). Phân loại các yếu tố trong hệ thống lượng giá nguy cơ môi Điểm nguy cơ lúc này được tính bằng

R = C x E x P

Trong đó  R: Điểm nguy cơ                    E: Tình trạng phơi nhiễm

C: Hậu quả có thể xảy ra                       P: Khả năng xảy ra của nguy cơ

Lượng giá nguy cơ bằng phương pháp định lượng

Các nghiên cứu dịch tễ học đóng vai trò quan trọng trong việc lượng giá nguy cơ định lượng này. Các nghiên cứu về mối quan hệ nguyên nhân - hậu quả sẽ chỉ ra một yếu tố nguy cơ (hoá chất, sinh học v. v.) có thể gây ra các nguy cơ như thế nào cho một cộng đồng, đặc biệt là các ảnh hưởng lên sức khoẻ. Các nghiên cứu dạng giám sát sinh học có thể chỉ ra mức tăng đột biến cần phải giải quyết của một hoá chất hoặc một chất độc nào đó trong môi trường. Các thông tin định lượng thu được sẽ được đối chiếu với các tiêu chuẩn, các ngưỡng cho phép theo quy định để xác định mức độ của nguy cơ

Lượng giá nguy cơ bằng phương pháp bán định lượng (semi - quantitative)

Việc lượng giá nguy cơ bằng phương pháp bán định lượng có nghĩa là sử dụng các bằng chứng, thông tin từ các phương pháp nghiên cứu định lượng dựa vào thang phân loại để đánh giá nguy cơ. Các số liệu định lượng thu thập được từ các nghiên cứu dịch tễ học sẽ được mã hoá theo các tiêu chuẩn định sẵn. Từ các mã chuẩn về hậu quả, số người phơi nhiễm và khả năng xảy ra của nguy cơ từ đó có thể lượng giá được mức độ của nguy cơ (bảng 2.4). 

Xem tiếp: Quản lý nguy cơ từ môi trường (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp