Quy trình giám định pháp y tử thi có liên quan đến Covid-19 và việc tổ chức thực hiện (Phần 1)

ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI ĐIỀU CHỈNH

Đối tượng giám định

Trường hợp chết có kết quả xét nghiệm xác định SARS-CoV-2 dương tính;

Trường hợp chết trong khu vực ổ dịch COVID-19;

Trường hợp chết khi đang thực hiện cách ly theo quy định;

Trường hợp chết nghi nhiễm SARS-CoV-2 theo quy định.

Phạm vi điều chỉnh

Quy trình này quy định về yêu cầu, hồ sơ, trình tự giám định pháp y tử thi có liên quan đến COVID-19 và việc tổ chức thực hiện.

ĐỊA ĐIỂM, TRANG THIẾT BỊ, PHƯƠNG TIỆN PHÒNG HỘ CÁ NHÂN

Địa điểm giám định

Khu vực thực hiện giám định: đảm bảo thông gió tự nhiên, đủ ánh sáng, đủ nước, thuận lợi thực hiện khử khuẩn và xử lý môi trường, được bảo vệ, cách ly với khu vực xung quanh và cấm người không có nhiệm vụ vào khu vực khám nghiệm tử thi.

Khu vực mổ tử thi: có đủ dụng cụ chứa chất thải nguy hại theo quy định.

Trang thiết bị giám định

Trang thiết bị phục vụ công tác giám định tử thi

Bộ dụng cụ mổ tử thi.

Máy cưa sọ, cưa sọ bằng tay, kim chỉ khâu.

Máy ảnh.

Máy quay phim (trong trường hợp cần thiết).

Bông gòn, hoặc khăn thấm nước.

Băng keo trong lấy dấu vết.

Băng keo niêm phong mẫu.

Thước tỷ lệ.

Hóa chất bảo quản mẫu.

Phương tiện ghi chép, mã số.

Xà phòng, dung dịch sát khuẩn.

Các dụng cụ khác...

Dụng cụ lấy mẫu, lưu mẫu và túi nilon đựng lọ bệnh phẩm, hộp đựng bệnh phẩm theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 43/2011/TT-BYT ngày 05/12/2011 của Bộ Y tế về “Quy định chế độ quản lý mẫu bệnh phẩm truyền nhiễm” (viết tắt là Thông tư số 43/2011/TT-BYT ngày 05/12/2011).

Túi đựng tử thi.

Phương tiện phòng hộ cá nhân

Lựa chọn phương tiện phòng hộ cá nhân (PHCN) theo quy định về tiêu chuẩn bộ phòng chống dịch theo Quyết định số 1259/QĐ-BYT ngày 20/3/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về “Danh mục phương tiện PHCN thiết yếu của 01 Khu vực điều trị cách ly NB COVID-19” (viết tắt là Quyết định số 1259/QĐ-BYT ngày 20/3/2020) và Bộ trang phục phòng chống COVID-19 cấp độ 4 theo Quyết định số 1616/QĐ-BYT ngày 08/4/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc “Hướng dẫn tạm thời về kỹ thuật, phân loại và lựa chọn bộ trang phục phòng, chống dịch COVID-19” (viết tắt là Quyết định số 1616/QĐ-BYT ngày 08/4/2020) .

Găng tay cao su dài đến khuỷu tay;

Tạp dề chống thấm nước.

TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ PHÂN CÔNG NGƯỜI GIÁM ĐỊNH

Tiếp nhận thông tin, hồ sơ và đối tượng giám định

Người được giao nhiệm vụ tiếp nhận thông tin vụ việc, nhận Hồ sơ trực tiếp từ cơ quan trưng cầu giám định, làm thủ tục giao nhận theo quy định.

Hồ sơ đủ điều kiện giám định, gồm:

Hồ sơ theo quy định chung về giám định tử thi

Quyết định trưng cầu giám định.

Bản sao hợp pháp tất cả hồ sơ liên quan đến nội dung cần giám định.

Các hồ sơ về y tế có liên quan giám định pháp y (nếu có).

Biên bản ghi lời khai, nghi can, nhân chứng (nếu có).

Biên bản niêm phong thu mẫu vật chứng và vật chứng kèm theo (nếu có).

Tài liệu khác có liên quan.

Tùy từng trường hợp, tính chất vụ việc cụ thể mà hồ sơ giám định có thể được bổ sung sau khi khám nghiệm tử thi.

Kết quả xét nghiệm SARS-CoV-2 dương tính bằng phương pháp RT-PCR (đối với trường hợp theo quy định tại tiểu mục 1.1, mục 1, phần I Quy trình này).

Nếu đủ điều kiện giám định hoặc hồ sơ cần bổ sung, cán bộ được phân công báo cáo lãnh đạo đơn vị để thực hiện các bước tiếp theo của quy trình này.

Nếu không đủ điều kiện giám định, cán bộ được phân công báo cáo lãnh đạo đơn vị ban hành văn bản từ chối giám định, nêu rõ lý do và trả lại hồ sơ trưng cầu giám định.

Từ chối giám định trong các trường hợp theo quy định của pháp luật hoặc trường hợp không đảm bảo phòng, chống dịch COVID-19 theo quy định.

Phân công người tham gia giám định

Lãnh đạo đơn vị phân công giám định viên (GĐV) pháp y, người giúp việc (NGV) cho GĐV pháp y tiếp nhận giám định.

Lưu ý: khuyến khích phân công người tham gia giám định là người đã được tiêm tối thiểu 01 mũi vắc xin phòng COVID-19 sau 14 ngày.

Số lượng và nhiệm vụ của GĐV, NGV:

Số lượng:

Giám định viên: 02.

Người giúp việc: 02.

Nhiệm vụ của GĐV:

Nghiên cứu hồ sơ, tài liệu trước khi thực hiện giám định.

Liên hệ và trao đổi với đại diện cơ quan trưng cầu và các cơ quan liên quan.

Chỉ đạo NGV chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị cho cuộc khám nghiệm, trình tự mổ tử thi, lấy mẫu xét nghiệm.

Chụp ảnh, ghi chép trong quá trình mổ tử thi.

Trực tiếp thực hiện phẫu tích (nếu cần thiết).

Cùng với Hội đồng khám nghiệm hoàn thiện biên bản khám nghiệm tử thi.

Giám sát, phối hợp với nhau trong quá trình giám định, thảo luận, thống nhất trước khi kết luận giám định.

Hoàn thiện văn bản ghi nhận quá trình giám định và kết luận giám định.

Báo cáo và xin ý kiến lãnh đạo đơn vị tổ chức hội chẩn khi cần thiết.

Giải quyết những phát sinh trong quá trình giám định, báo cáo kết quả với lãnh đạo đơn vị.

Những nhiệm vụ khác do thủ trưởng đơn vị giao.

Nhiệm vụ của NGV:

Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị, phương tiện phòng hộ theo quy định tại mục 2, mục 3 phần II của Quy trình này.

Thực hiện mổ tử thi, lấy mẫu xét nghiệm theo chỉ định của GĐV.

Vệ sinh sơ bộ tử thi trước khi bàn giao.

Vệ sinh dụng cụ, trang thiết bị;

Thu gom rác thải phát sinh trong quá trình khám nghiệm tử thi (phương tiện PHCN... theo quy định).

Bàn giao mẫu xét nghiệm (trong trường hợp cơ quan trưng cầu gửi mẫu xét nghiệm) hoặc lưu giữ, bảo quản mẫu trước khi bàn giao cho các cơ sở xét nghiệm.

Phụ giúp GĐV dự thảo văn bản ghi nhận quá trình giám định và kết luận giám định, hoàn thiện bản ảnh giám định trình GĐV duyệt.

Hoàn thiện hồ sơ giám định.

Các nhiệm vụ khác theo phân công của GĐV.

GIÁM ĐỊNH

Tổ chức giám định làm việc với cán bộ cơ quan trưng cầu giám định và các cơ quan chức năng có liên quan

Trường hợp đối tượng giám định quy định tại tiểu mục 1.1, mục 1, phần I Quy trình này

Ngoài những quy định của giám định tử thi nói chung phải có phương án phối hợp khử khuẩn trước, trong và sau khi khám nghiệm tử thi.

Các trường hợp còn lại

Đề nghị cơ quan trưng cầu phối hợp với Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố hoặc Y tế địa phương cử người lấy bệnh phẩm làm test nhanh SARS-CoV-2 và xét nghiệm xác định bằng phương pháp RT-PCR;

Nếu kết quả test nhanh hoặc RT-PCR dương tính với SARS-CoV-2, thực hiện như tiểu mục 1.1, mục 1, Phần IV Quy trình này;

Nếu kết quả test nhanh hoặc RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 thực hiện quy định của giám định tử thi nói chung, không phải thực hiện các bước khử khuẩn như tiểu mục 1.1, mục 1, Phần IV Quy trình này.

Mang phương tiện PHCN

Yêu cầu

Tất cả những người tham gia vào quá trình khám nghiệm tử thi nhiễm hay nghi nhiễm SARS-CoV-2 đều phải sử dụng phương tiện PHCN tiêu chuẩn theo quy định tại mục 3 phần II Quy trình này.

Toàn bộ kíp giám định phải mang hai lớp găng tay (bên trong là găng tay phẫu thuật, bên ngoài là găng tay cao su dài).

Trình tự mang phương tiện PHCN: Áp dụng theo hướng dẫn Quyết định số 5188/QĐ-BYT ngày 14/12/2020 và thêm bước cuối cùng Mang găng tay cao su dài.

Khám nghiệm

Nguyên tắc:

Yêu cầu khử khuẩn bên ngoài tử thi trước khi tiến hành khám nghiệm.

Khám ngoài: từ trên xuống dưới, từ phải qua trái, từ trước ra sau.

Khám trong: phẫu thuật từng bộ phận khoang cơ thể, thứ tự phẫu thuật từng phần do GĐV quyết định theo nguyên tắc: bộ phận nào có ít nguy cơ lây nhiễm khám trước, bộ phận nguy cơ cao khám sau như hầu, họng, khí quản, phế quản, phổi để hạn chế tiếp xúc dịch tiết.

Tùy theo nội dung quyết định trưng cầu, tính chất vụ việc mà GĐV thực hiện giám định tử thi toàn diện hay giám định từng phần (trong trường hợp có khả năng xác định sơ bộ được nguyên nhân chết).

Trong quá trình mổ tử thi, hạn chế tối đa các kỹ thuật xâm lấn các bộ phận, thi thể.

Khám ngoài

Nhận dạng tử thi

Nhận xét về tư thế tử thi. Tình trạng bảo quản tử thi.

Mô tả đặc điểm quần áo: Màu sắc, cũ mới, kiểu quần áo, nhãn hiệu, dấu vết trên quần áo...

Các vật dụng, tư trang, giấy tờ có trong túi quần áo. Mô tả các tư trang của nạn nhân, vị trí của vật dụng đó trên tử thi. Giầy dép mới cũ, loại...

Xác định giới tính tử thi: Nam/nữ

Đánh giá tình trạng tử thi: Thể trạng (cao, thấp, gầy, béo); tình trạng cứng tử thi, hoen tử thi (đặc điểm, vị trí, mức độ); mức độ thối rữa (nếu có).

Đầu: Mô tả kỹ về tóc như độ dài, thẳng quăn, màu tóc.

Mặt : Khám kỹ mắt, lông mày, dái tai, miệng, mũi, cằm.

Răng: Răng thật, răng giả, loại răng giả.

Trợ giúp kỹ thuật hình sự lấy vân tay (nếu cần).

Kiểm tra, đánh giá bên ngoài tử thi

Khám và mô tả đầu, mặt, mắt (niêm mạc mắt, kết mạc, đồng tử), lỗ tai, lỗ mũi, miệng (răng, lưỡi), cổ, toàn thân, các chi theo nguyên tắc từ trên xuống dưới, từ phải qua trái, từ trước ra sau. Mô tả các đặc điểm thương tích về vị trí, kích thước, màu sắc, tính chất tùy theo loại hình, các vết sẹo, các vết xăm, các dị tật.

Kiểm tra vùng cổ: Mô tả các dấu vết thương tích, đặc điểm, tính chất.

Kiểm tra vùng ngực, bụng, lưng: Mô tả các dấu vết thương tích, đặc điểm, tính chất.

Kiểm tra, đánh giá tay, chân: hệ thống cơ xương khớp. Lòng bàn tay, bàn chân, móng tay, móng chân, nếp bẹn.

Mô tả bộ phận sinh dục, kiểm tra màng trinh, âm đạo (trong các trường hợp nghi ngờ xâm hại tình dục).

Đo thân nhiệt tử thi (nếu cần thiết).

Khám trong

Đầu:

Đánh giá tình trạng dưới da đầu: Bình thường; tụ máu.

Đánh giá tình trạng xương sọ: Bình thường; dị tật; tình trạng vỡ xương.

Đánh giá tình trạng nhu mô não, mạch máu não, các khoang não thất.

Lưu ý: Nên dùng cưa tay để cưa xương hộp sọ, nhằm hạn chế mạt cưa bắn trong không khí hoặc dùng cưa máy và dùng khăn tẩm nước cho chảy vào chỗ cưa, cưa sẽ nhanh và không bị mạt cưa bắn trong không khí.

Cổ:

Kiểm tra đánh giá: Tổ chức phần mềm ở dưới da; tổ chức cơ vùng cổ; sụn giáp, xương móng, tuyến giáp; khí quản; lưỡi, cuống lưỡi, thành sau họng; bó mạch cảnh hai bên; cột sống cổ.

Ngực:

Kiểm tra, đánh giá: Tình trạng tổ chức dưới da, cơ thành ngực; hệ thống xương sườn, xương ức; hố ngực, màng phổi, dịch màng phổi;

Kiểm tra, đánh giá tình trạng bề mặt phổi, lòng khí phế quản, diện cắt, mật độ nhu mô phổi, tình trạng lòng các mạch máu ở phổi, đánh giá xem có tình trạng huyết khối, tắc mạch không?

Kiểm tra đánh giá tình trạng khoang màng ngoài tim, lượng dịch khoang màng ngoài tim, hình dáng tim, bề mặt tim, các thành tim, cơ tim, cột tim, dây chằng, van tim, buồng tim, tình trạng các mạch vành, lòng các gốc động mạch, tĩnh mạch buồng tim.

Kiểm tra, đánh giá tình trạng cơ hoành phải, trái; cột sống ngực.

Bụng:

Kiểm tra, đánh giá các tổ chức cơ dưới da, tình trạng ổ bụng, các tạng trong ổ bụng: gan, túi mật, đường mật; lách; thận, thượng thận; tụy; dạ dày, tình trạng, số lượng, chất chứa trong dạ dày; ruột già, ruột non, trực tràng; bàng quang.

Kiểm tra, đánh giá âm đạo, tử cung, buồng trứng.

Kiểm tra, đánh giá tình trạng các mạch máu ở bụng.

Kiểm tra, đánh giá khung chậu; tình trạng cột sống.

Tay, chân:

Các tổn thương rách da, bầm tụ máu dưới da, gãy xương để xác định tổn thương có trước chết hay sau chết giám định viên cần rạch bộc lộ tổn thương để đánh giá.

Thu mẫu xét nghiệm

Nguyên tắc

Tùy từng trường hợp GĐV quyết định việc thu mẫu bệnh phẩm và chỉ định cận lâm sàng phù hợp. Cơ quan trưng cầu ra quyết định trưng cầu làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo yêu cầu của GĐV.

Việc đóng gói mẫu thực hiện theo đúng quy định tại Điều 6, Thông tư số 43/2011/TT-BYT ngày 05/12/2011.

Mẫu xét nghiệm mô bệnh học: Dùng formol bảo quản tại chỗ trước khi đóng gói.

Mẫu bệnh phẩm

Thu các vật chứng tại hiện trường: thức ăn, thức uống, chất nôn, chai, lọ, bao bì, quần áo...

Thu mẫu mô tại các vị trí nghi ngờ bị tổn thương và phủ tạng để làm xét nghiệm mô bệnh học.

Thu phủ tạng và máu, chất chứa trong dạ dày, nước tiểu, phân để làm độc chất, vi sinh.

Thu mẫu máu để làm nhóm máu, bệnh truyền nhiễm.

Thu chất dịch âm đạo để làm xét nghiệm tinh trùng, ADN, bệnh truyền nhiễm nếu nghi ngờ.

Thu dấu vết ở tay qua băng dính, cắt móng tay.

Niêm phong, bảo quản, bàn giao mẫu theo quy định.

Kết thúc khám nghiệm

Khâu vết mổ và các vết thương (nếu có). Vệ sinh lau chùi, đặt tử thi vào túi đựng xác. Lau rửa sơ bộ dụng cụ mổ tử thi.

Tất cả các thành viên tham gia khám nghiệm thực hiện tháo bỏ phương tiện PHCN theo quy định tại mục 6 và bỏ vào vị trí đã được qui định thống nhất hoặc thùng chứa chất thải ở vị trí cách xa bàn mổ tử thi (tối thiểu 2 m). Loại bỏ những vật dụng dùng một lần.

Thực hiện các bước khử khuẩn đối với dụng cụ và vật dụng:

Bộ dụng cụ mổ tử thi sau đó cho vào túi nilon kín.

Các vật dụng chứa mẫu, bệnh phẩm giám định, cho vào túi nilon kín, sau đó cho vào hộp đựng bệnh phẩm.

Các vật dụng thải bỏ sau khi khám nghiệm theo quy định.

Hồ sơ, tài liệu thiết lập trong quá trình khám nghiệm.

Giầy, dép trước khi ra khỏi khu vực mổ tử thi.

Lưu ý: Tuyệt đối không mang dụng cụ ra khỏi khu vực mổ tử thi khi chưa được khử khuẩn (đối với máy ảnh, máy quay được lau vệ sinh bằng cồn, không phun dung dịch khử khuẩn).

Tham khảo hướng dẫn xử lý dụng cụ tại Quyết định số 5188/QĐ-BYT ngày 14/12/2020.

Tháo bỏ phương tiện PHCN

Nguyên tắc:

Tuân thủ trình tự tháo phương tiện PHCN để tránh lây nhiễm. Tránh chạm vào bất kỳ bề mặt nào trước khi thực hiện tháo bỏ phương tiện PHCN.

Các phương tiện PHCN được tháo bỏ và cho vào thùng gom chất thải lây nhiễm.

Trình tự tháo bỏ phương tiện PHCN:

Tháo găng tay dài.

Các bước tiếp theo thực hiện theo hướng dẫn tại mục 5. 3 Trình tự tháo bỏ phương tiện PHCN theo Quyết định số 5188/QĐ-BYT ngày 14/12/2020.

Bàn giao tử thi, mẫu xét nghiệm

Sau khi hoàn thành khám nghiệm, kíp giám định bàn giao tử thi cho cơ quan trưng cầu giám định theo quy định.

Cơ quan trưng cầu phối hợp với các cơ quan chức năng xử lý tử thi theo quy định của Bộ Y tế.

Bàn giao mẫu xét nghiệm cho cơ quan trưng cầu (nếu có yêu cầu); ghi rõ thông tin của tử thi, loại bệnh phẩm trên lọ hoặc tuýp đựng bệnh phẩm.

Họp hội đồng khám nghiệm giải quyết các yêu cầu của giám định (nếu cần).

Nghiên cứu vật chứng gửi giám định, thực nghiệm hoặc hội chẩn chuyên môn (nếu cần)

Trường hợp cơ quan trưng cầu cung cấp mẫu vật thì GĐV nghiên cứu, giám định vật chứng theo quy trình giám định vật chứng. Trong quá trình giám định tuân thủ các quy định về phương tiện PHCN, phòng chống dịch COVID-19.

Trường hợp cần thiết GĐV báo cáo lãnh đạo đơn vị cho tiến hành thực nghiệm hoặc hội chẩn chuyên môn.

Khám nghiệm hiện trường

Trong trường hợp cần thiết, giám định viên có thể đề nghị tham gia khám nghiệm hiện trường. Trong quá trình khám nghiệm hiện trường, tuân thủ các quy định về phương tiện PHCN, phòng chống phòng chống dịch COVID-19.

Tổng hợp, đánh giá và dự thảo kết luận giám định

Dự thảo kết luận giám định theo biểu mẫu đã ban hành, căn cứ vào các dấu hiệu chính thu được qua giám định và theo nội dung trưng cầu, GĐV tổng hợp, đánh giá kết quả và kết luận:

Các dấu hiệu chính

Liệt kê các dấu hiệu chính qua giám định, căn cứ vào kết quả:

Khám nghiệm tử thi.

Kết quả xét nghiệm SARS-CoV-2 bằng phương pháp RT-PCR.

Cận lâm sàng về mô bệnh học, độc chất...

Khám nghiệm hiện trường, giám định vật chứng hoặc kết quả thực nghiệm (nếu có).

Hội chẩn chuyên môn (nếu có).

Kết quả khác.

Kết luận

Căn cứ vào tổng hợp tất cả những yếu tố thu được trong quá trình giám định:

Hồ sơ bệnh án điều trị.

Thông tin do cơ quan trưng cầu cung cấp.