QUẢN LÝ VIỆC DÙNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN COVID-19
Bệnh nhân COVID-19 thường có bệnh nền kèm theo và phải dùng đồng thời nhiều loại thuốc. Vì vậy, chúng ta nên chú ý đến tương tác thuốc và các phản ứng có hại của thuốc để tránh làm tổn thương cơ quan và cải thiện tỉ lệ điều trị thành công.
Xác định các phản ứng có hại do thuốc
Đã có các nghiên cứu chứng minh tỉ lệ bất thường chức năng gan là 51.9% ở bệnh nhân COVID-19 sử dụng thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir kết hợp arbidol. Phân tích đa biến cho thấy các thuốc kháng virus và dùng đồng thời nhiều thuốc là hai yếu tố nguy cơ độc lập của bất thường chức năng gan. Vì thế, cần tăng cường việc giám sát các phản ứng có hại của thuốc; giảm việc phối hợp thuốc không cần thiết. Các phản ứng có hại của thuốc thường gặp do thuốc kháng virus được liệt kê dưới đây:
Lopinavir / ritonavir và darunavir / cobisitat: Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, tăng AST, ALT, vàng da, rối loạn lipid máu, tăng axit lactic. Các triệu chứng sẽ hồi phục khi ngưng thuốc.
Arbidol: tăng AST,ALT và vàng da. Khi kết hợp với lopinavir sẽ làm tăng nguy cơ tăng men gan và vàng da. Các triệu chứng sẽ hồi phục khi ngưng thuốc. Một số trường hợp làm chậm nhịp tim, do đó cần tránh dùng chung arbidol với thuốc chẹn thử thể beta như metoprolol, propranolol. Chúng tôi đề nghị nên ngưng dùng thuốc khi nhịp tim xuống dưới 60 lần/phút.
Fapilavir: ăng nồng độ acid uric huyết tương, tiêu chảy, giảm bạch cầu, sốc, viêm gan tối cấp, tổn thương thận cấp. Phản ứng có hại của thuốc thường gặp ở người lớn tuổi hoặc bệnh nhân có biến chứng bão cytokine.
Chloroquine phosphate: hoa mắt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, phát ban da. Phản ứng có hại nguy hiểm nhất là ngưng tim. Phản ứng có hại chủ yếu là độc tính lên mắt. Nên đo điện tâm đồ cho bệnh nhân trước khi dùng thuốc. Thuốc không được chỉ định cho bệnh nhân có rối loạn nhịp (ví dụ block dẫn truyền), bệnh võng mạch hoặc giảm thính giác.
Theo dõi hiệu quả điều trị
Một số thuốc kháng virus và kháng sinh cần theo dõi hiệu quả điều trị. Bảng 1 thể hiện nồng độ các thuốc trong huyết tương và chỉnh liều khi cần. Khi có sai lệch nồng độ thuốc trong huyết tương, phác đồ điều trị cần được điều chỉnh dựa vào triệu chứng lâm sàng và các thuốc đang dùng.
Bảng 1. Phạm vi nồng độ và các lưu ý khi dùng thuốc cần theo dõi nồng độ ở bệnh nhân COVID-19
Chú ý đến các tương tác thuốc tiềm ẩn.
Thuốc kháng vi-rút như lopinavir/ritonavir được chuyển hóa qua enzyme CYP3A tại gan. Khi bệnh nhân dùng đồng thời nhiều thuốc, cần sàng lọc cẩn thận thận các tương tác thuốc tiềm ẩn. Bảng 2 thể hiện sự tương tác giữa thuốc kháng vi-rút và các thuốc thông thường điều trị bệnh lý nền.
Bảng 2. Tương tác giữa thuốc kháng vi-rút và thuốc thông thường
Lưu ý: Không có dữ liệu liên quan; TDM: Theo dõi nồng độ thuốc; AUC: diện tích dưới đường cong; AGT1A9: Uridine diphosphate glucosidase 1A9.
Tránh gây hại cho những dân số đặc biệt:
Các dân số đặc biệt bao gồm phụ nữ mang thai, bệnh nhân suy gan và thận, bệnh nhân được hỗ trợ thở máy, bệnh nhân được điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) hoặc oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO),...
Những điều sau đây cần được ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc.
Phụ nữ có thai
Có thể sử dụng viên nén Lopinavir/ritonavir. Favipiravir và chloroquine phosphate đều bị cấm.
Bệnh nhân bị suy gan
Thuốc bài tiết cố định qua thận được ưu tiên, chẳng hạn như penicillin và cephalosporin,...
Bệnh nhân suy thận (bao gồm cả những người đang chạy thận nhân tạo)
Các thuốc được chuyển hóa qua gan hoặc bài tiết qua các kênh đôi (double-channels) gan - thận được ưu tiên, chẳng hạn như linezolid, moxifloxacin, ceftriaxone,...
Bệnh nhân bị CRRT trong 24 giờ
Đối với vancomycin, khuyến nghị dùng liều tải 1g và liều duy trì 0,5g mỗi 12h. Đối với imipenem, liều tối đa hàng ngày không được vượt quá 2g.
Hỗ trợ tâm lý với bệnh nhân COVID-19
Căng thẳng tâm lý và triệu chứng của bệnh nhân COVID-19
Bệnh nhân COVID-19 thường có các triệu chứng như hối tiếc và phẫn nộ, cô đơn và bất lực, trầm cảm, lo lắng và ám ảnh, bứt rứt và thiếu ngủ. Một số bệnh nhân có thể có các cơn hoảng loạn. Đánh giá tâm lý tại các khu vực điều trị cách ly đã chứng minh rằng, khoảng 48% bệnh nhân COVID-19 được xác nhận có biểu hiện căng thẳng tâm lý khi mới nhập viện, hầu hết là do phản ứng cảm xúc của họ đối với căng thẳng. Tỷ lệ mê sảng cao trong số những bệnh nhân nguy kịch. Thậm chí còn có báo cáo về một ca viêm não do SARS-CoV-2 dẫn đến các triệu chứng tâm lý như bứt rứt và bất tỉnh.
Thiết lập một cơ chế linh hoạt để đánh giá và cảnh báo khủng hoảng tâm lý
Sức khoẻ tinh thần (mental health) của bệnh nhân (căng thẳng tâm lý cá nhân, tâm trạng, chất lượng giấc ngủ và áp lực) nên được theo dõi mỗi tuần từ sau khi nhập viện và trước khi xuất viện. Các công cụ tự đánh giá bao gồm: Câu hỏi tự báo cáo 20 (SRQ-20), Câu hỏi sức khỏe bệnh nhân 9 (PHQ-9) và Rối loạn lo âu toàn thể 7 (GAD-7). Các công cụ đánh giá ngang hàng bao gồm: Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (HAMD), Thang đánh giá lo âu Hamilton (HAMA), Thang đo hội chứng tích cực và tiêu cực (Panss). Trong một môi trường đặc biệt như các khu vực điều trị cách ly, chúng tôi đề nghị bệnh nhân nên được hướng dẫn để hoàn thành bảng câu hỏi thông qua điện thoại di động của họ. Các bác sĩ có thể phỏng vấn và thực hiện đánh giá thang điểm thông qua thảo luận trực tiếp hoặc trực tuyến.
Can thiệp và điều trị dựa trên đánh giá
Nguyên tắc can thiệp và điều trị
Đối với bệnh nhân nhẹ, can thiệp tâm lý được đề nghị. Tự điều chỉnh tâm lý bao gồm hướng dẫn cách thở thử giãn và hướng dẫn thiền. Đối với bệnh nhân từ trung bình đến nặng, can thiệp và điều trị bằng cách kết hợp thuốc và tâm lý trị liệu được đề xuất. Thuốc chống trầm cảm mới, thuốc giảm lo âu và thuốc benzodiazepin có thể được kê toa để cải thiện khí sắc và chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân. Các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai như olanzapine và quetiapine có thể được sử dụng để cải thiện các triệu chứng loạn thần như ảo giác và hoang tưởng.
Khuyến cáo về thuốc hướng tâm thần ở bệnh nhân cao tuổi
Tình trạng của bệnh nhân COVID-19 ở độ tuổi trung niên hoặc cao tuổi thường phức tạp do các bệnh thực thể như tăng huyết áp và tiểu đường. Do đó, khi lựa chọn thuốc hướng thần, các tương tác thuốc và tác dụng của chúng đối với hô hấp phải được xem xét đầy đủ. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng citalopram, escitalopram, vv để cải thiện các triệu chứng trầm cảm và lo âu; các thuốc benzodiazepin như estazolam, alprazolam, v.v ... để cải thiện triệu chứng lo âu và chất lượng giấc ngủ; olanzapine, quetiapine, vv để cải thiện các triệu chứng loạn thần.
Điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân COVID-19
Bệnh nhân nặng và nguy kịch phải trải qua các mức độ rối loạn chức năng khác nhau, đặc biệt là suy hô hấp, rối loạn vận động và suy giảm nhận thức, trong cả giai đoạn cấp tính và hồi phục
Điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân nặng và nguy kịch
Mục tiêu của can thiệp phục hồi chức năng sớm là giảm khó thở, giảm triệu chứng, giảm lo âu trầm cảm và giảm tỷ lệ biến chứng. Quá trình can thiệp phục hồi chức năng sớm là: đánh giá phục hồi chức năng - trị liệu - đánh giá lại.
Đánh giá phục hồi chức năng
Dựa trên đánh giá lâm sàng chung, đặc biệt là đánh giá chức năng, bao gồm hô hấp, tình trạng tim, vận động và hoạt động hàng ngày nên được nhấn mạnh. Tập trung vào đánh giá phục hồi chức năng hô hấp, bao gồm đánh giá cử động lồng ngực, biên độ hoạt động của cơ hoành, kiểu thở và tần số hô hấp, v.v.
Trị liệu phục hồi chức năng
Liệu pháp phục hồi chức năng cho bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng hoặc nguy kịch chủ yếu bao gồm kiểm soát tư thế, tập luyện hô hấp và vật lý trị liệu.
Kiểm soát tư thế
Dẫn lưu theo tư thế có thể làm giảm ảnh hưởng của đàm lên đường hô hấp, điều này đặc biệt quan trọng để cải thiện tỉ thông khí/tưới máu (V/Q) của bệnh nhân. Bệnh nhân phải học tư thế tạo điều kiện cho trọng lực dẫn lưu dịch tiết từ các thuỳ phổi. Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc an thần và bị rối loạn ý thức, có thể áp dụng giường đứng hoặc độ cao đầu giường (30°- 45° - 60°) nếu điều kiện bệnh nhân cho phép. Đứng là tư thế cơ thể tốt nhất để thở trong trạng thái nghỉ ngơi, có thể làm tăng hiệu quả hô hấp của bệnh nhân và duy trì dung tích phổi. Miễn là bệnh nhân thoải mái, hãy để bệnh nhân ở tư thế đứng và tăng dần thời gian đứng.
Bài tập hô hấp
Tập thể dục có thể giúp phổi giãn nở hoàn toàn, giúp dịch tiết từ phế nang phổi và đường thở đi ra các đường thở lớn để đàm không tích tụ ở đáy phổi. Nó làm tăng dung tích sống và tăng cường chức năng phổi. Thở sâu-chậm và thở mở rộng ngực kết hợp với mở rộng vai là hai kỹ thuật chính của bài tập hô hấp.
Hít thở sâu-chậm: khi hít vào, bệnh nhân nên cố gắng hết sức để di chuyển cơ hoành một cách chủ động. Hơi thở nên càng sâu và chậm càng tốt để tránh làm giảm hiệu quả hô hấp do thở nông nhanh. So với thở ngực, loại thở này cần ít sức cơ hơn nhưng có thể tích khí lưu thông và tỉ lệ V/Q tốt hơn, có thể được sử dụng để điều chỉnh nhịp thở khi bị khó thở.
Thở ngực kết hợp với mở rộng vai: Tăng thông khí phổi. Khi hít một hơi thật sâu, người ta sẽ mở rộng ngực và vai trong khi hít vào; và chuyển động ngực và vai trong khi thở ra. Do các yếu tố bệnh lý đặc biệt của viêm phổi do virus, cần tránh ức chế việc thở suốt một thời gian dài để không làm tăng gánh nặng lên chức năng hô hấp, và tim, cũng như tiêu thụ oxy. Trong khi đó, tránh vận động quá nhanh. Điều chỉnh nhịp hô hấp ở mức 12-15 lần/phút.
Chu kỳ hoạt động của các bài tập thở
Bài tập thở hiệu quả có thể loại bỏ dịch tiết phế quản và cải thiện chức năng phổi mà không làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy và tắc nghẽn luồng khí. Bài tập gồm ba giai đoạn (kiểm soát hơi thở, mở rộng lồng ngực và thở ra). Việc hình thành một chu kỳ thở nên được triển khai tuỳ theo tình trạng bệnh nhân.
Máy tập thở ra tích cực
Các mô kẽ phổi của bệnh nhân COVID-19 đã bị tổn thương nghiêm trọng. Trong thông khí cơ học, cần giữ áp suất thấp và thể tích lưu thông thấp để tránh thiệt hại cho mô kẽ. Do đó, sau khi loại bỏ thông khí cơ học, máy tập thở tích cực có thể được sử dụng để giúp chuyển dịch tiết từ các vùng phổi thể tích thấp sang các vùng thể tích cao, làm giảm khó khăn trong việc thở ra. Thở áp lực dương có thể được tạo ra thông qua rung động luồng không khí, làm rung động đường thở để đạt được sự hỗ trợ của đường thở. Dịch tiết sau đó có thể được loại bỏ khi lưu lượng thở ra tốc độ cao đưa chúng ra ngoài.
Vật lý trị liệu
Bao gồm sóng siêu ngắn, bộ dao động, dụng cụ ngoài kích thích cơ hoành, kích thích điện cơ...
Xem tiếp: Sổ tay dự phòng và điều trị COVID-19 (P8)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
