Ghép phổi ở bệnh nhân mắc COVID-19
Ghép phổi là một phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường hợp bệnh phổi mãn tính giai đoạn cuối. Tuy nhiên, hiếm có các báo cáo về việc ghép phổi để điều trị các bệnh phổi truyền nhiễm cấp tính. Dựa trên thực hành lâm sàng và kết quả hiện tại, FAHZU đã tóm tắt chương này như một tài liệu tham khảo cho nhân viên y tế. Nói chung, tuân theo các nguyên tắc thăm dò, làm những điều tốt nhất để cứu sống bệnh nhân, hết sức chọn lọc và bảo vệ, nếu tổn thương phổi không được cải thiện đáng kể sau khi điều trị y tế đầy đủ và hợp lý, và bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch, có thể cân nhắc ghép phổi.
Đánh giá trước khi ghép
Tuổi: Khuyến cáo rằng người nhận không quá 70 tuổi. Bệnh nhân trên 70 tuổi phải được đánh giá cẩn thận các chức năng nội tạng khác và khả năng phục hồi sau phẫu thuật.
Quá trình bệnh tật: Không có mối tương quan trực tiếp giữa thời gian điều trị bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có các đợt điều trị bệnh ngắn (dưới 4 - 6 tuần), nên đánh giá y tế đầy đủ để đánh giá xem đã điều trị đủ thuốc, hỗ trợ máy thở và ECMO hay chưa.
Chức năng phổi: Dựa trên các thông số được thu thập từ CT phổi, máy thở và ECMO, cần đánh giá xem có khả năng phục hồi hay không.
Đánh giá chức năng của các cơ quan quan trọng: a. Đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch bằng cách sử dụng CT scan não và điện não đồ là rất quan trọng, vì hầu hết trong số họ sẽ được dùng thuốc an thần trong một thời gian dài; b. Đặc biệt lưu ý phải đánh giá tim mạch, bao gồm điện tâm đồ và siêu âm tim tập trung vào kích thước buồng tim phải, áp lực động mạch phổi và chức năng tim trái; c. Nồng độ creatinine và bilirubin trong huyết thanh cũng cần được theo dõi; Đối với bệnh nhân suy gan và suy thận, họ không nên được ghép phổi cho đến khi các chức năng của gan và thận được phục hồi.
Xét nghiệm axit nucleic của COVID-19: Bệnh nhân cần được xét nghiệm âm tính trong ít nhất hai xét nghiệm axit nucleic liên tiếp cách nhau hơn 24 giờ. Do ngày càng xuất hiện các trường hợp xét nghiệm COVID 19 dương tính trở lại sau khi điều trị, nên điều chỉnh lại tiêu chuẩn thành ba kết quả âm tính liên tiếp. Tốt nhất, kết quả âm tính nên được quan sát trong tất cả các mẫu dịch cơ thể, bao gồm máu, đàm, vòm họng, rửa phế quản phế nang, nước tiểu và phân. Tuy nhiên, cân nhắc những khó khăn trong vận hành, ít nhất là việc kiểm tra các mẫu rửa đàm và phế quản phế nang phải âm tính.
Đánh giá tình trạng nhiễm trùng: Với việc điều trị nội trú kéo dài, một số bệnh nhân COVID-19 có thể bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn, do đó nên đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh nhân để xem xét tình hình kiểm soát nhiễm trùng, đặc biệt đối với nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc. Hơn nữa, kế hoạch điều trị kháng sinh sau thủ thuật nên được hình thành để ước tính nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật.
Quy trình đánh giá y tế trước phẫu thuật ghép phổi ở bệnh nhân COVID-19: kế hoạch điều trị được đề xuất bởi nhóm ICU → thảo luận đa chuyên khoa → đánh giá y tế toàn diện → phân tích và điều trị chống chỉ định tương đối → phục hồi chức năng trước khi ghép phổi
Chống chỉ định
Vui lòng tham khảo Bản đồng thuận ISHLT 2014: Tài liệu đồng thuận về việc lựa chọn bệnh nhân ghép phổi do Hiệp hội cấy ghép tim phổi quốc tế biên soạn (cập nhật năm 2014) (A consensus document for the selection of lung transplantation candidates issued by the International Society for Heart and Lung Transplantation).
Tiêu chuẩn xuất viện và lập kế hoạch theo dõi bệnh nhân COVID-19 sau xuất viện
Tiêu chuẩn xuất viện:
Nhiệt độ cơ thể duy trì ở mức bình thường trong ít nhất 3 ngày (nhiệt độ đo được ở tai thấp hơn 37,5oC).
Các triệu chứng hô hấp được cải thiện đáng kể;
Xét nghiệm axit nucleic âm tính với bệnh phẩm đường hô hấp trong 2 lần liên tiếp (khoảng thời gian lấy mẫu cách nhau hơn 24 giờ); xét nghiệm mẫu phân cũng có thể được thực hiện cùng một lúc nếu điều kiện cho phép;
Hình ảnh tổn thương phổi trên CT hoặc X quang được cải thiện rõ rệt;
Không có bệnh kèm hoặc biến chứng cần nằm viện;
SpO2 > 93% khi không cần biện pháp trợ thở;
Xuất viện được chấp thuận bởi nhóm đa chuyên khoa (MDP).
Dùng thuốc sau xuất viện:
Sau khi xuất viện, thuốc kháng vi-rút không còn cần thiết nữa, tuy nhiên, vẫn có thể sử dụng chúng cho bệnh nhân bị đa tổn thương phổi trong 3 ngày đầu sau khi kết quả xét nghiệm axit nucleic âm tính. Điều trị triệu chứng có thể được áp dụng nếu bệnh nhân bị ho nhẹ, giảm vị giác, lưỡi dày...
Cách ly tại nhà:
Bệnh nhân phải tiếp tục tự cách ly 2 tuần sau khi xuất viện. Điều kiện cách ly tại nhà được khuyến cáo:
① Có khu vực sinh hoạt độc lập kèm hệ thống thông gió và khử trùng thường xuyên;
② Tránh tiếp xúc với trẻ sơ sinh, người già và người có hệ miễn dịch yếu;
③ Bệnh nhân và người nhà phải đeo khẩu trang và rửa tay thường xuyên;
④ Nhiệt độ cơ thể được đo hai lần một ngày (sáng, tối), chú ý đến bất kỳ sự thay đổi nào ở cơ thể.
Tái khám theo dõi:
Một bác sĩ chuyên khoa nên được chỉ định để theo dõi bệnh nhân sau xuất viện. Cuộc gọi theo dõi đầu tiên nên được thực hiện trong vòng 48 giờ sau xuất viện. Việc theo dõi bệnh nhân ngoại trú sẽ được thực hiện vào thời điểm 1 tuần, 2 tuần và 1 tháng sau khi xuất viện. Các xét nghiệm theo dõi bao gồm chức năng gan, thận; xét nghiệm máu; xét nghiệm axit nucleic của mẫu đàm và phân; và xét nghiệm chức năng phổi hoặc CT scan phổi, các xét nghiệm nên được xem xét tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Các cuộc gọi tiếp theo nên được thực hiện trong vòng 3 đến 6 tháng sau xuất viện.
Xử trí bệnh nhân có xét nghiệm dương tính sau khi xuất viện
Các tiêu chuẩn xuất viện đã được thực hiện nghiêm ngặt trong bệnh viện của chúng tôi, không có trường hợp nào dương tính trở lại sau khi xuất viện.
Tuy nhiên, nếu theo tiêu chuẩn hướng dẫn của quốc gia, có một số trường hợp bệnh nhân lại có xét nghiệm dương tính sau khi xuất viện (kết quả âm tính từ ít nhất 2 mẫu phết họng liên tiếp được thu thập cách nhau hơn 24 giờ; nhiệt độ cơ thể vẫn bình thường trong 3 ngày; triệu chứng và hình ảnh viêm phổi được cải thiện rõ rệt). Nguyên nhân chủ yếu là do sai sót trong quá trình thu thập mẫu bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm âm tính giả. Đối với các bệnh nhân này, chúng tôi khuyến cáo rằng:
Tiếp tục cách ly theo yêu cầu dành cho bệnh nhân COVID-19.
Tiếp tục điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đã có hiệu quả trong lần nằm viện trước đó.
Chỉ xuất viện sau khi có sự hồi phục trên phim phổi kèm theo xét nghiệm đàm và phân âm tính trong 3 lần liên tiếp (với khoảng thời gian 24 giờ).
Cách ly tại nhà và tái khám sau khi xuất viện theo các yêu cầu đã nêu trên.
PHẦN BA. ĐIỀU DƯỠNG
Chăm sóc bệnh nhân thở oxy qua cannula mũi lưu lượng cao (High-Flow Nasal Cannula – HFNC)
Đánh giá
Cung cấp thông tin chi tiết về liệu pháp HFNC để bệnh nhân hợp tác trước khi tiến hành. Sử dụng an thần liều thấp kèm theo dõi bệnh nhân kĩ nếu cần. Chọn catheter mũi có kích thước phù hợp với khoang mũi của bệnh nhân. Điều chỉnh độ chặt của dây đeo và sử dụng thêm miếng đệm giải áp để phòng ngừa các tổn thương trên da mặt do thiết bị gây ra. Duy trì mực nước ổn định trong buồng làm ẩm. Điều chỉnh lưu lượng khí thở, nồng độ oxy (FiO2) và nhiệt độ nước đựa trên nhu cầu hô hấp và khả năng dung nạp của bệnh nhân.
Theo dõi
Báo lại với bác sĩ điều trị để thay thế phương pháp điều trị từ HFNC thành thông khí cơ học nếu bất kì điều nào sau đây xảy ra: rối loạn huyết động, bằng chứng suy hô hấp như co kéo cơ hô hấp phụ, hạ oxi tiếp diễn dù đã cung cấp oxy, tri giác xấu đi, nhịp thở > 40 lần/phút kéo dài, tăng tiết đàm rõ rệt.
Xử trí đàm, chất tiết
Nước dãi, nước mũi và đàm của bệnh nhân nên được lau bằng khăn giấy, sau đó xử lý trong bình kín với chất khử trùng có chứa chlorine (2500 mg/L). Ngoài ra, dịch tiết có thể được loại bỏ bằng ống hút đàm nhớt và sau đó xử lý trong bình kín với chất khử trùng có chứa chlorine (2500 mg/L).
Chăm sóc bệnh nhân thông khí cơ học
Quy trình đặt nội khí quản
Số lượng nhân viên y tế nên được giới hạn vừa đủ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Mang mặt nạ chống độc có bộ lọc không khí. Trước khi đặt nội khí quản, dùng đủ liều thuốc giảm đau và an thần, dùng thuốc giãn cơ nếu cần. Theo dõi sát huyết động của bệnh nhân trong quá trình đặt nội khí quản. Hạn chế sự di chuyển của nhân viên trong phòng, liên tục lọc sạch và khử trùng phòng với công nghệ làm sạch không khí bằng plasma trong 30 phút sau khi đặt nội khí quản xong.
Giảm đau, an thần và quản lý mê sảng (delirium)
Xác định mục tiêu kiểm soát đau của bệnh nhân mỗi ngày. Đánh giá đau mỗi 4 giờ (Critical- Care Pain Observation Tool, CPOT), đánh giá thuốc an thần mỗi 2 giờ (RASS/BISS). Điều chỉnh liều thuốc giảm đau và an thần đường tĩnh mạch để đạt được mục tiêu kiểm soát đau. Đối với các thủ thật gây đau, giảm đau phòng ngừa phải được thực hiện. Thực hiện đánh giá tri giác theo bảng sàng lọc CAM-ICU mỗi ca trực để chẩn đoán sớm trên bệnh nhân COVID-19. Thực hiện các chiến lược dự phòng mê sảng bao gồm giảm đau, an thần, giao tiếp, chất lượng giấc ngủ và vận động sớm.
Dự phòng Viêm phổi liên quan thở máy (VAP)
Các biện pháp được dùng để giảm VAP bao gồm: rửa tay; nâng độ nghiêng góc giường (nằm đầu cao) bệnh nhân lên 30-45 độ nếu không có chống chỉ định; chăm sóc răng miệng mỗi 4 đến 6 giờ bằng ống hút đàm nhầy; giữ áp lực bóng chẹn khí quản ở mức 30-35 cmH2O mỗi 4 giờ; hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột và theo dõi thể tích dịch còn lại của dạ dày mỗi 4 giờ; đánh giá khả năng cai máy thở mỗi ngày; sử dụng ống nội khí quản có thể rửa được để hút đàm liên tục dưới thanh môn kết hợp hút bằng ống tiêm 10 mL mỗi 1-2 giờ; và thay đổi tần suất hút đàm tùy theo lượng dịch tiết. Xử lý chất đọng lại trong bơm tiêm: bơm tiêm ngay lập tức được dùng để hút một lượng chất khử trùng chứa chlorine (2500 mg/L) phù hợp, sau đó đậy nắp lại và bỏ vào bình đựng chất thải sắc nhọn.
Hút đàm nhớt
Sử dụng một hệ thống hút đàm nhớt kín, bao gồm catheter kín và túi trữ dùng một lần nhằm làm giảm các giọt bắn và hạt khí dung.
Lấy mẫu đàm: Sử dụng catheter hút đàm kín và túi trữ kích cỡ phù hợp để giảm tiếp xúc với các giọt bắn.
Xử lý ngưng tụ hơi nước từ máy thở
Sử dụng ống nối có dây sưởi hai vòng và tự động làm ẩm để giảm sự ngưng tụ hơi nước. Hai điều dưỡng nên phối hợp để đẩy lượng hơi nước ngưng tụ vào một bình chứa có nắp đậy, chứa chất khử trùng có chlorine (2500 mg/L). Bình chứa sau đó có thể được đặt trực tiếp vào máy giặt, điều chỉnh nhiệt độ lên 90 độ C để tự động làm sạch và khử trùng.
Chăm sóc cho bệnh nhân thông khí nằm sấp (PPV)
Trước khi thay đổi tư thể, cố định vị trí của các ống nối, và đảm bảo các khớp nối để giảm nguy cơ bị tụt, rơi ống. Thay đổi tư thể bệnh nhân mỗi 2 giờ.
Quản lý và giám sát hàng ngày đối với bệnh nhân ECMO (Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể)
Các thiết bị ECMO nên được quản lý bởi chuyên gia ECMO và các thành phần sau nên được kiểm tra và ghi nhận mỗi giờ: Lưu lượng bơm/tốc độ trao đổi, lưu lượng máu; lưu lượng oxy; nồng độ oxy; đảm bảo điều khiển nhiệt độ đang hoạt động; nhiệt độ cài đặt và nhiệt độ thực tế; phòng ngừa huyết khối; không có áp lực đè lên cannule và ống mạch không bị vặn xoắn, hoặc không - rung‖ ống ECMO, lưu ý màu sắc nước tiểu bệnh nhân đặc biệt là màu đỏ hoặc nâu sậm; áp lực trước và sau màng theo chỉ định của bác sĩ.
Các thành phần sau nên được theo dõi và ghi nhận mỗi ca làm việc: Kiểm tra độ sâu và cố định cannula để đảm bảo hệ thống ECMO vẫn chắc chắn, mức nước trong điều khiển nhiệt độ, nguồn điện và nguồn oxy, chảy máu hoặc phù nề chân cannula, đo chu vi chân và quan sát xem chi dưới ở bên tiến hành thủ thuật có sưng không, theo dõi hai chi dưới bao gồm mạch mu bàn chân, nhiệt độ da, màu sắc …
Theo dõi hàng ngày: Khí máu động mạch sau màng.
Chống đông: Mục tiêu chính của quản lý chống đông trong ECMO là đạt được hiệu quả chống đông phù hợp, đảm bảo quá trình đông máu vẫn hoạt động dưới sự kiểm soát và tránh hoạt hóa sự đông máu. Điều này nghĩa là duy trì sự cân bằng giữa chống đông, đông máu và ly giải fibrin. Bệnh nhân nên được truyền heparin sodium (25-50 IU/kg) vào lúc đặt nội khí quản và duy trì heparin sodium (7.5-20 IU/kg) trong suốt thời gian để chế độ Lưu lượng bơm. Liều heparin sodium nên được điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm aPTT – nên giữ trong khoảng 40-60 giây. Trong quá trình chống đông, nên hạn chế số lần đâm kim vào da bệnh nhân. Thủ thuật/phẫu thuật nên được thực hiện nhẹ nhàng. Tình trạng chảy máu nên được dõi kĩ càng.
Áp dụng chiến lược ―thở máy bảo vệ phổi tối đa‖ để tránh hoặc giảm thiểu tổn thương phổi do thở máy. Khuyến cáo khởi đầu nên đặt Thể tích khí lưu thông < 6 mL/kg và cường độ thở tự nhiên giữ nguyên (nhịp thở nên từ 10-20 lần/phút).
Theo dõi sát sinh hiệu bệnh nhân, duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) trong khoảng 60-65 mmHg, CVP < 8 mmHg, SpO2 > 90% và theo dõi lượng lượng dịch xuất nhập, các rối loạn điện giải nếu có.
Truyền qua màng sau, tránh truyền nhũ tương và propofol.
Đánh giá chức năng oxygen hóa của ECMO mỗi ca dựa trên hồ sơ theo dõi bệnh nhân.
ALSS ( hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo)
Chăm sóc điều dưỡng ALSS chủ yếu được chia thành 2 giai đoạn khác nhau: chăm sóc suốt thời gian điều trị và chăm sóc ngắt quãng. Điều dưỡng nên quan sát cẩn thận tình trạng của bệnh nhân, chuẩn hoá quy trình chăm sóc, tập trung vào những điểm chính và giải quyết những biến chứng kịp thời để thành công hoàn toàn trong điều trị ALSS.
Chăm sóc điều dưỡng suốt quá trình điều trị
Sách đề cập đến từng giai đoạn trong suốt quá trình điều trị. Quy trình vận hành tổng thể có thể được tóm tắt như sau: chuẩn bị riêng của người vận hành, đánh giá tình trạng bệnh nhân, cài đặt, xả trước, chạy máy, điều chỉnh tham số, cai máy và ghi nhận hồ sơ. Dưới đây là những ý chính trong việc chăm sóc điều dưỡng suốt từng giai đoạn:
Chuẩn bị
Tuân thủ đầy đủ cấp độ III hoặc các biện pháp bảo hộ y tế nghiêm ngặt hơn.
Đánh giá bệnh nhân
Đánh giá tình trạng cơ bản của bệnh nhân, đặc biệt là tiền căn dị ứng, đường huyết, chức năng đông máu, liệu pháp oxy, an thần (đối với bệnh nhân tỉnh táo, cần chú ý đến tâm lý của họ) và tình trạng chức năng catheter.
Cài đặt và xả trước
Sử dụng vật tư tiêu hao kèm quản lý khép kín đồng thời tránh phơi nhiễm với máu và dịch tiết của bệnh nhân. Các dụng cụ, đường ống và vật tư tiêu hao khác nên được chọn dựa trên kế hoạch điều trị. Tất cả những chức năng cơ bản và đặc điểm của dụng cụ nên được làm quen thuần thục.
Chạy thử
Theo khuyến cáo, tốc độ lấy máu ban đầu 35 ml/phút sẽ tránh làm tụt huyết áp - có thể do tốc độ cao gây ra. Sinh hiệu nên được theo dõi chặt chẽ.
Điều chỉnh thông số
Khi tuần hoàn ngoài cơ thể của bệnh nhân ổn định, tất cả thông số điều trị và báo động nên được điều chỉnh theo chế độ điều trị. Thuốc chống đông máu nên dùng đủ liều được khuyến cáo trong giai đoạn sớm và liều chống đông máu nên được điều chỉnh trong thời gian duy trì tùy vào áp lực điều trị.
Cai máy
Áp dụng phương pháp phục hồi kết hợp với trọng lực chất lỏng (liquid gravity combined recovery method); tốc độ hồi phục 35 ml/phút; sau khi cai máy, chất thải y tế phải được xử lý theo yêu cầu kiểm soát và phòng ngừa nhiễm SARS-Cov-2 và phòng bệnh cũng như dụng cụ y tế phải cần được làm sạch và khử trùng.
Ghi lại hồ sơ
Ghi lại chính xác dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, thuốc, thông số điều trị ALSS và ghi chú tình trạng đặc biệt.
Chăm sóc gián đoạn
Theo dõi và điều trị biến chứng muộn: Phản ứng dị ứng, hội chứng mất cân bằng,…
Chăm sóc ống ALSS: Nhân viên y tế trong mỗi ca trực nên quan sát tình trạng bệnh nhân và ghi chép lại hồ sơ, ngăn ngừa huyết khối liên quan đến catheter; vệ sinh catheter mỗi 48 giờ.
Chăm sóc đặt và rút ống ALSS: Siêu âm mạch máu nên được thực hiện trước khi rút ống. sau khi rút, chi dưới mà bên đặt ống của bệnh nhân không nên cử động trong 6 giờ và bệnh nhân nân nghỉ ngơi tại giường trong 24 giờ. Sau khi rút, bề mặt vết thương cần được theo dõi.
Xem tiếp: Sổ tay dự phòng và điều trị COVID-19 (P9)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
