Chăm sóc điều trị thay thế thận liên tục (CRRT)
Chuẩn bị trước CRRT
Chuẩn bị cho bệnh nhân: thiết lập đường truyền hiệu quả. Nhìn chung, đặt cathter tĩnh mạch trung tâm được thực hiện cho CRRT, ưu tiên tĩnh mạch cảnh trong. Một thiết bị CRRT có thể được tích hợp vào ECMO nếu cả 2 được áp dụng cùng lúc. Chuẩn bị thiết bị, dụng cụ y tế và thuốc trước CRRT.
Chăm sóc trong quá trình điều trị
Chăm sóc đường truyền
Thực hiện chăm sóc catheter chuyên nghiệp mỗi 24 giờ cho bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để tránh biến dạng và chèn ép. Khi CRRT được tích hợp với điều trị ECMO, trình tự và độ kín của kết nối catheter nên được xác nhận bởi 2 điều dưỡng. Cả dòng chảy ra và vào CRRT được đề xuất được kết nối phía sau máy tạo oxy.
Theo dõi chặt chẽ tri giác và dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, tính toán chính xác lượng dịch chảy vào và ra.
Theo dõi chặt chẽ quá trình tạo huyết khối trong mạch bắc cầu tim phổi, phản ứng phù hợp với tất cả báo động của máy và đảm bảo rằng máy hoạt động tốt. Đánh giá cân bằng điện giải và kiềm-toan trong môi trường nội bào thông qua phân tích khí máu mỗi 4 giờ. Chất lỏng thay thế cần được chuẩn bị mới và dán nhãn rõ ràng trong điều kiện vô trùng nghiêm ngặt.
Chăm sóc sau phẫu thuật
Theo dõi công thức máu thường quy, chức năng gan, thận và đông máu.
Lau máy CRRT mỗi 24 giờ nếu điều trị liên tục. Vật tư tiêu hao và chất thải lỏng nên được xử lý theo tiêu chuẩn của bệnh viện để tránh nhiễm trùng bệnh viện.
Chăm sóc toàn diện
Theo dõi
Sinh hiệu của bệnh nhân nên được theo dõi liên tục, đặc biệt là những thay đổi về tri giác, nhịp thở và độ bão hoà oxy. Quan sát các triệu chứng như ho, khạc đàm, đau ngực, khó thở và tím tái. Theo dõi phân tích khí máu động mạch chặt chẽ. Nhận biết kịp thời bất cứ tình trạng xấu đi nào để điều chỉnh thở oxy hoặc thực hiện những biện pháp khẩn cấp khác. Chú ý đến tổn thương phổi liên quan đến thở máy ( VALI) khi chịu áp lực dương cuối thì thở ra cao (PEEP) và hỗ trợ áp lực cao. Theo dõi chặt chẽ thay đổi trong áp lực đường thở, thể tích khí lưu thông và nhịp thở.
Phòng ngừa hít sặc
Theo dõi tình trạng ứ đọng dạ dày: thực hiện nuôi ăn sau môn vị liên tục bằng sonde dinh dưỡng để giảm trào ngược dạ dày thực quản. Đánh giá nhu động và ứ đọng dạ dày bằng siêu âm nếu có thể. Bệnh nhân có chức năng làm trống dạ dày bình thường thì không khuyến cáo đánh giá thường quy.
Đánh giá tình trạng ứ đọng dạ dày mỗi 4 giờ. Truyền lại dịch hút nếu thể tích còn lại của dạ dày < 100 ml; nếu không hãy báo với bác sĩ điều trị.
Ngăn ngừa hít sặc trong khi vận chuyển bệnh nhân: Trước khi di chuyển, ngưng cho ăn qua ống thông mũi, hút dịch cặn của dạ dày và nối ống dạ dày với túi áp lực âm. Trong suốt quá trình vận chuyển, nâng đầu bệnh nhân cao 30 độ.
Ngăn ngừa hít sặc trong HFNC: Kiểm tra độ ẩm mỗi 4 giờ để tránh độ ẩm cao hoặc thấp quá mức. Loại bỏ nước đọng lại trong ống kịp thời để tránh ho và hít sặc do ngưng tụ hơi nước trong đường thở gây ra. Giữ vị trí của ống thông mũi cao hơn máy và ống. Loại bỏ kịp thời hơi nước ngưng tụ trong hệ thống.
Thực hiện các chiến lược để ngăn ngừa nhiễm trùng máu liên quan đến catheter và nhiễm trùng tiểu liên quan đến ống thông.
Phòng ngừa chấn thương da do áp lực, bao gồm chấn thương do áp lực liên quan đến thiết bị y tế, viêm da kích ứng liên quan đến không tự chủ (IAD- incontinence-associated dermatitis) và tổn thương da liên quan đến băng keo y tế. Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao với Thang đánh giá rủi ro và thực hiện các chiến lược phòng ngừa.
Đánh giá tất cả bệnh nhân khi nhập viện và khi điều kiện lâm sàng thay đổi với mô hình đánh giá rủi ro thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) để xác định những người có nguy cơ cao và thực hiện các chiến lược phòng ngừa. Theo dõi chức năng đông máu, mức độ D- dimer và các biểu hiện lâm sàng liên quan đến VTE.
Hỗ trợ ăn uống cho những bệnh nhân yếu, khó thở hoặc những người có chỉ số oxy hóa dao động rõ rệt. Tăng cường theo dõi chỉ số oxy hóa trên những bệnh nhân này trong bữa ăn. Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột ở giai đoạn đầu cho những người không thể ăn bằng miệng. Trong mỗi ca trực, điều chỉnh liều lượng và tốc độ dinh dưỡng qua đường ruột theo khả năng dung nạp của bệnh nhân.
PHỤ LỤC
Lời khuyên y tế cho quản lý bệnh nhân COVID-19
Đối với trường hợp nhiễm COVID-19 nhẹ
Thông thường
Cách ly không khí, theo dõi nồng độ oxy trong máu, liệu pháp oxy qua ống thông mũi.
Xét nghiệm
Xét nghiệm tìm RNA của COVID-19 trong đàm mỗi ngày (Ba vị trí).
Xét nghiệm tìm RNA của COVID-19 trong phân mỗi ngày (Ba vị trí).
Xét nghiệm máu thường quy, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm nước tiểu và phân thường quy + tìm máu ẩn trong phân, chức năng đông máu + D dimer, khí máu động mạch + axit lactic, ASO + RF + CPR + CCP, ESR, PCT, ABO + nhóm máu RH, chức năng của tuyến giáp, men tim + xét nghiệm định lượng troponin huyết thanh, 4 bệnh phẩm thường quy, xét nghiệm virus đường hô hấp, cytokine, xét nghiệm G/GM, enzyme chuyển đổi angiotensin.
Siêu âm gan, túi mật, tụy và lách, siêu âm tim và chụp CT phổi
Thuốc điều trị
Arbidol dạng viên: 200 mg, uống 3 lần/ ngày.
Lopinavir/Ritonavir: 2 viên, uống cách nhau 12 tiếng.
Xịt Interferon: 1 xịt 3 lần/ngày xịt họng.
Đối với trường hợp nhiễm COVID-19 mức trung bình.
Thông thường
Cách ly không khí, theo dõi nồng độ oxy trong máu, liệu pháp oxy qua ống thông mũi
Xét nghiệm
Xét nghiệm tìm RNA của COVID-19 trong đàm mỗi ngày (ba vị trí).
Xét nghiệm tìm RNA của COVID-19 trong phân mỗi ngày (ba vị trí).
Xét nghiệm máu thường quy, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm nước tiểu và phân thường quy + tìm máu ẩn trong phân, chức năng đông máu + D dimer, khí máu động mạch + axit lactic, ASO + RF + CPR + CCP, ESR, PCT, ABO + nhóm máu RH, chức năng của tuyến giáp, men tim + xét nghiệm định lượng troponin huyết thanh, 4 bệnh phẩm thường quy, xét nghiệm virus đường hô hấp, cytokine, xét nghiệm G/GM, enzyme chuyển đổi angiotensin.
Siêu âm gan, túi mật, tụy và lách, siêu âm tim và chụp CT phổi
Thuốc điều trị
Arbidol dạng viên: 200 mg, uống 3 lần/ ngày
Lopinavir/Ritonavir: 2 viên, uống cách nhau 12 tiếng
Xịt họng Interferon: 1 xịt 3 lần/ ngày
NaCl 0.9%: 100 ml + Ambroxol: 30mg 2 lần/ ngày
Đối với trường hợp nhiễm COVID-19 nặng
Thông thường
Cách ly không khí, theo dõi nồng độ oxy trong máu, liệu pháp oxy qua ống thông mũi.
Xét nghiệm
Xét nghiệm tìm RNA của COVID-19 trong đàm mỗi ngày (ba vị trí).
Xét nghiệm tìm RNA của COVID-19 trong phân mỗi ngày (ba vị trí).
Xét nghiệm máu thường quy, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm nước tiểu và phân thường quy + tìm máu ẩn trong phân, chức năng đông máu + D dimer, khí máu động mạch + axit lactic, ASO + RF + CPR + CCP, ESR, PCT, ABO + nhóm máu RH, chức năng của tuyến giáp, men tim + xét nghiệm định lượng troponin huyết thanh, 4 bệnh phẩm thường quy, xét nghiệm virus đường hô hấp, cytokine, xét nghiệm G/GM, enzyme chuyển đổi angiotensin.
Siêu âm gan, túi mật, tụy và lách, siêu âm tim và chụp CT phổi
Thuốc điều trị
Arbidol dạng viên: 200 mg, 3 lần/ngày.
Lopinavir/Ritonavir: 2 viên, uống cách nhau 12 tiếng.
Xịt họng Interferon: 1 xịt 3 lần/ngày xịt.
NaCl 0.9%: 100 ml + methylprednisolone: 40 mg TTM mỗi ngày.
NaCl 0.9%: 100 ml + pantoprazole: 40 mg TTM mỗi ngày.
Caltrate: 1 viên/ ngày.
Immunoglobulin: 20 g TTM mỗi ngày.
NS: 100 ml + Ambroxol: 30 mg TTM 2 lần/ngày.
Đối với trường hợp nhiễm COVID-19 nguy kịch.
Thông thường
Cách ly không khí, theo dõi nồng độ oxy trong máu, liệu pháp oxy qua ống thông mũi.
Xét nghiệm
Xét nghiệm tìm RNA của COVID-19 trong đàm mỗi ngày (ba vị trí).
Xét nghiệm tìm RNA của COVID-19 trong phân mỗi ngày (ba vị trí).
Xét nghiệm máu thường quy, ABO + nhóm máu RH, xét nghiệm nước tiểu và phân thường quy + tìm máu ẩn trong phân, 4 bệnh phẩm thường quy, xét nghiệm virus đường hô hấp, chức năng tuyến giáp, điện tâm đồ, khí máu động mạch + điện giải đồ + axit lactic + GS, xét nghiệm G/GM, cấy máu 1 lần.
Xét nghiệm máu thường quy, xét nghiệm sinh hóa, chức năng đông máu + D dimer, khí máu động mạch + axit lactic, peptit natri lợi niệu, men tim, xét nghiệm định lượng troponin huyết thanh, kháng thể + bổ thể, cytokin, cấy đàm, CRP, PCT mỗi ngày.
Đo chỉ số đường huyết mỗi 6 tiếng
Siêu âm gan, túi mật, tụy và lách, siêu âm tim và chụp CT phổi.
Thuốc điều trị
Arbidol dạng viên: 200 mg, uống 3 lần/ ngày.
Lopinavir/Ritonavir: 2 viên cách nhau 12 tiếng (hoặc darunavir 1 viên/ ngày).
NS: 10 ml + methylprednisolone: 40 mg, tiêm tĩnh mạch (TTM) cách nhau 12 tiếng.
NS: 100 ml + pantoprazole: 40 mg TTM mỗi ngày.
Kháng thể 20 g TTM mỗi ngày.
Peptit tuyến ức 1,6 mg 2 lần/tuần.
NaCl 0.9% 10 ml + Ambroxol 30 mg tiêm tĩnh mạch, 2 lần/ ngày.
NaCl 0.9% 50 ml + isoproterenol 2 mg TTM một lần.
Albumin huyết thanh người: 10g TTM mỗi ngày.
NS100 ml + piperacillin / tazobactam 4,5 TTM cách nhau 8 tiếng.
Tránh hấp thu qua đường ruột (peptisorb lỏng) 500 ml, qua thông mũi dạ dày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
National Health Commission and National Administration of Traditional Chinese Medicine of the People's Republic of China. Protocols for Diagnosis and Treatment of COVID-19 (7th Trial Version) [EB/OL].(2020-03-04) [2020-03-15].
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml (in Chinese)
National Health Commission of the People's Republic of China. Protocols for Prevention and Control of COVID-19 (6th Version) [EB/OL].(2020-03-09)[2020-03-15].
http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202003/4856d5b0458141fa9f376853224d41d7.shtml (in Chinese)
Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Epidemiological Investigation of COVID-19 [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15].
http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html
Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Investigation and Management of Close Contacts of COVID-19 Patients [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03- 09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html
Chinese Center for Disease Control and Prevention. Technical Guidelines for COVID-19 Laboratory Testing [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15].
http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html
Chinese Center for Disease Control and Prevention. Technical Guidelines for Disinfection of Special Sites [EB/OL]. (in Chinsese) (2020-03-09)[2020-03-15].
http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html
Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Personal Protection of Specific Groups [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15].
http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html
Technical Guidelines for Prevention and Control of COVID-19, Part3: Medical Institutions, Local Standards of Zhejiang Province DB33/T 2241.3—2020. Hangzhou, 2020 (in Chinese)
Chinese Center for Disease Control and Prevention. Distribution of Novel Coronavirus Pneumonia [EB/OL]. (in chinese) [2020-03-15].http://2019ncov.chinacdc.cn/2019-nCoV/
Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern [J]. Lancet 2020;395(10223):470-473. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30185-9.
China CDC has Detected Novel Coronavirus in Southern China Seafood Market of Wuhan [EB/OL]. (in Chinese) (2020-01-27)[2020-03-15].
http://www.chinacdc.cn/yw_9324/202001/t20200127_211469.html
National Health Commission of the People’s Republic of China. Notification of Novel Coronavirus Pneumonia Temporarily Named by the National Health Commission of the People’s Republic of China [EB/OL]. (in Chinese) (2020-02-07)[2020-03-15].
http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s2908/202002/f15dda000f6a46b2a1ea1377cd8043
Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus- The Species and its Viruses, a Statement of the Coronavirus Study Group [J/OL]. BioRxi 2020. doi:10.1101/2020.02.07.937862.
WHO. Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report–22 [EB/OL].(2020-02- 11)[2020-03-15].https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/
Bureau of Disease Control and Prevention, National Health Commission of the People’s Republic of China. Novel coronavirus infection pneumonia is included in the management of notifiable infectious diseases [EB/OL]. (in Chinese) (2020-01-20)[2020-02-15]. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7915/202001/e4e2d5e6f01147e0a8d
Chen Y, Liang W, Yang S, et al. Human Infections with the Emerging Avian Influenza A H7N9 virus from Wet Market Poultry: Clinical Analysis and Characterisation of Viral Genome [J]. Lancet 2013;381(9881):1916-1925. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60903-4.
Gao HN, Lu HZ, Cao B, et al. Clinical Findings in 111 Cases of Influenza A (H7N9) Virus Infection [J]. N Engl J Med 2013;368(24):2277-2285. doi:10.1056/NEJMoa1305584.
Liu X, Zhang Y, Xu X, et al. Evaluation of Plasma Exchange and Continuous Veno- venous Hemofiltration for the Treatment of Severe Avian Influenza A (H7N9): a Cohort Study [J]. Ther Apher Dial 2015;19(2):178-184. doi:10.1111/1744-9987.12240.
National Clinical Research Center for Infectious Diseases, State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases. Expert Consensus on Novel Coronavirus Pneumonia Treated with Artificial Liver Blood Purification System [J]. Chinese Journal of Clinical Infectious Diseases 2020,13. (in Chinese) doi:10.3760/cma.j.issn.1674- 2397.2020.0003.
Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A Consensus Document for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2014—An Update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation [J]. J Heart Lung Transplant 2015;34 (1):1-15. doi: 10.1016/j.healun.2014.06.014.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
