10 mẹo để tối ưu thuốc vận mạch ở bệnh nhân bệnh nặng có tụt huyết áp

Tụt huyết áp rất phổ biến ở những bệnh nhân nặng và có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Hạ huyết áp, được định nghĩa là huyết áp động mạch thấp với chứng minh nghi ngờ giảm tưới máu cơ quan, thường yêu cầu một liệu pháp catecholamine phân biệt, bao gồm thuốc vận mạch và thuốc co bóp cơ tim dương tính. Ở đây chúng tôi thảo luận về mười mẹo để tối ưu hóa việc sử dụng thuốc vận mạch ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.

1. Đặt mục tiêu về huyết áp trung bình hoặc huyết áp tâm trương.
Huyết áp động mạch trung bình (MAP) đại diện cho áp suất đầu vào đối với áp lực tưới máu cho hầu hết các cơ quan. Huyết áp tâm trương là chìa khóa cho áp lực tưới máu vành. Huyết áp tâm thu bị ảnh hưởng nhiều bởi tình trạng compliance của các mạch máu lớn và không phải là động lực chính của áp lực tưới máu. Nhìn chung, áp lực tưới máu cơ quan (OPP - organ prefusion pressure) bị ảnh hưởng bởi MAP và áp lực tĩnh mạch (ví dụ: OPP = MAP-CVP). Việc xác định các mục tiêu của MAP nhằm mục đích ngăn ngừa giảm tưới máu cơ quan và đảm bảo cung cấp oxy và tránh tiếp xúc quá mức không cần thiết có thể xảy ra với thuốc vận mạch. Đặt mục tiêu huyết áp tâm trương cũng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành không ổn định hoặc tăng áp phổi mãn tính có nguy cơ áp lực tưới máu vành thấp. Mặc dù chỉ định theo dõi huyết áp xâm lấn có thể được thảo luận trên cơ sở từng trường hợp, nhưng nhìn chung, chúng tôi cho rằng chỉ định khi cần dùng thuốc vận mạch trong hơn một vài giờ hoặc cần liều cao.

2. Cá nhân hóa các mục tiêu áp lực động mạch
Kết quả của thử nghiệm 65 [1] và thử nghiệm SEPSIPAM [2] cho thấy MAP 65 mmHg là thích hợp cho hầu hết bệnh nhân. Nhắm mục tiêu huyết áp cao hơn có thể liên quan đến tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ. Tuy nhiên, sự thay đổi giữa các bệnh nhân vẫn tồn tại liên quan đến áp lực tưới máu cơ quan.

Tiền sử tăng huyết áp mãn tính không phải là dấu hiệu cho mục tiêu MAP cao hơn. Trong khi trong thử nghiệm SEPSIPAM, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có tỷ lệ tổn thương thận cấp tính nặng (AKI) thấp hơn ở nhóm đối tượng có mục tiêu cao hơn, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp trong thử nghiệm 65 có tỷ lệ tử vong trong 90 ngày thấp hơn ở nhóm áp suất thấp (MAP trung bình 65 mmHg, tỷ số chênh đã điều chỉnh, 0,67; KTC 95%, 0,49–0,85). Tăng MAP với norepinephrine từ 60 đến 75 mmHg ở bệnh nhân sốc phân bố sau phẫu thuật tim cải thiện lưu lượng máu thận và mức lọc cầu thận, đồng thời tăng hơn nữa có liên quan đến các đáp ứng khác nhau [3]. Những dữ liệu này gợi ý rằng thật là hợp lý để thực hiện 'thử nghiệm MAP cao hơn' ở những bệnh nhân nghi ngờ giảm tưới máu dai dẵng (ví dụ: AKI đang tiến triển, thời gian nạp đầy mao mạch kéo dài, tình trạng tâm thần bị thay đổi) bằng cách sử dụng thuốc vận mạch trong bệnh cảnh không phải giảm thể tích tuần hoàn. Đánh giá tưới máu cơ quan rất khó và thường dựa vào các đại diện chức năng (ví dụ mức lọc cầu thận, lượng nước tiểu).
Siêu âm tại giường có thể giúp đánh giá áp lực tưới máu tối ưu [4]. Tiền sử bệnh mạch máu đã biết (ví dụ như hẹp động mạch cảnh) cũng có thể kích hoạt một thử nghiệm như vậy ở những bệnh nhân có triệu chứng. Chúng tôi khuyên bạn nên đánh giá lại các mục tiêu này một cách thường xuyên (ví dụ: cứ 4–6 giờ một lần), để tránh tiếp xúc không cần thiết với liều cao hơn của thuốc vận mạch.

3. Thuốc vận mạch tạo ra sự huy động thể tích dịch nội sinh và có thể hạn chế sự cân bằng chất lỏng dương tính.
Thuốc vận mạch làm tăng huyết áp thông qua việc tăng sức cản thành mạch hệ thống. Tác dụng co mạch của chúng trên hệ thống tĩnh mạch cũng góp phần làm tăng sự hồi lưu của tĩnh mạch (thông qua việc tăng “thể tích stress” làm tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống) và sau đó làm tăng cung lượng tim [5]. Do đó, sử dụng thuốc vận mạch có thể mô phỏng sự truyền dịch thông qua việc huy động thể tích dịch nội sinh. Hơn nữa, norepinephrine làm giảm tính thấm của mao mạch do viêm [6]. Sử dụng thuốc vận mạch có thể hạn chế sự cân bằng dịch dương. Mặc dù chúng tôi khuyến nghị loại trừ tình trạng giảm thể tích tuần hoàn khi có thách thức dịch truyền, nhưng chúng tôi bắt đầu dùng thuốc vận mạch sớm (cùng với truyền dịch) ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp nặng (ví dụ MAP <50– 55 mmHg).

4. Đánh giá lại tình trạng dịch và cung lượng tim sau khi bắt đầu dùng thuốc vận mạch
Tác động của thuốc vận mạch đơn thuần (tức là vasopressin, là một chất chủ vận thụ thể V1) lên chức năng tim và cung lượng tim từ lâu đã là một vấn đề đáng quan tâm. Trong một phân tích nhóm nhỏ của Thử nghiệm sốc nhiễm trùng và Vasopressin, chỉ số tim không khác biệt giữa vasopressin liều thấp (tức là lên đến 0,03 đơn vị / phút) và norepinephrine (3,65 (độ lệch chuẩn (SD) 1,52) so với 3,55 (SD 1,05) L / tối thiểu / m2 24 giờ sau khi phân loại ngẫu nhiên), nhưng với sự thay đổi rộng và với chi phí sử dụng cao hơn nếu inotropes (74% so với 44%) [7]. Liều cao hơn có thể gây co mạch quá mức, dẫn đến thiếu máu cục bộ mạch vành, mạc treo ruột và đầu . Tuy nhiên, liều cao hơn của thuốc vận mạch có thể làm thay đổi cung lượng tim do giảm tưới máu cơ tim hoặc tăng hậu tải [8, 9].
Chúng tôi khuyến nghị đánh giá lại chức năng tim và cung lượng tim ở bệnh nhân hạ huyết áp có dùng thuốc vận mạch.

5. Hãy xem xét các thuốc có cơ chế hoạt động khác như một tác nhân thứ hai
Norepinephrine được khuyến cáo là thuốc vận mạch đầu tiên cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc phân bố [10]. Thêm thuốc vận mạch thứ hai có cơ chế hoạt động co mạch khác có thể hạn chế tác dụng phụ của catecholamine.
Liều thấp của vasopressin làm giảm nguy cơ rung nhĩ [21% so với 29%, RR, 0,77 (KTC 95% 0,67–0,88)] [11], và có thể cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân sốc giãn mạch. Angiotensin II gần đây đã được cung cấp nhiều hơn ở một số quốc gia [12] với ít dữ liệu có sẵn về tính an toàn và tác động đến kết quả. Một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu hụt angiotensin II do giảm hoạt động của men chuyển (ACE) hoặc tăng dipeptidyl peptidase 3 làm bất hoạt angiotensin II [13]. Sử dụng angiotensin II ở những bệnh nhân bị tăng renin huyết, phản ánh sự thiếu hụt angiotensin II, có liên quan đến kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, dấu ấn sinh học này không có sẵn. AKI do nhiễm trùng huyết có liên quan đến giảm mức angiotensin II và / hoặc biểu hiện của thụ thể angiotensin1 [14] và việc sử dụng angiotensin II ở những bệnh nhân này có liên quan đến kết quả tốt hơn. Những bệnh nhân này nên là mục tiêu chính cho việc sử dụng angiotensin II trong khi chờ dữ liệu bổ sung. Thiếu dữ liệu an toàn để khuyến nghị sử dụng các chất ức chế nitric oxide không chọn lọc (tức là xanh methylen, hydroxocobalamin).

6. Cân nhắc bổ sung hydrocortisone ở những bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch liều cao.
Bằng chứng cho thấy rằng hydrocortisone cùng với fludrocortisone làm giảm liều thuốc vận mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng cần dùng thuốc vận mạch liều cao (ví dụ norepinephrine tương đương ≥ 0,25 μg/ kg/ phút) và những người bị suy đa cơ quan [10, 15]. Tác động đến kết quả là không rõ ràng.

7. Vasopressin ở bệnh nhân suy thất phải.
Do thiếu thụ thể V1 ở động mạch phổi, vasopressin không làm tăng sức cản mạch máu phổi. Những dữ liệu đó xem xét sinh lý học và phát sinh từ các mô hình tiền lâm sàng với dữ liệu lâm sàng rất hạn chế ngoài các báo cáo ca bệnh [16]. Mặt khác, norepinephrine được chứng minh là làm tăng nhẹ sức cản mạch máu phổi và cũng cải thiện chức năng thất phải thông qua tác dụng co bóp của nó. Điều này có thể là một lợi thế ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thất phải cần dùng thuốc vận mạch. Vì vậy, trong số những bệnh nhân bị giãn mạch toàn thân và thay đổi chức năng tâm thất phải, norepinephrine đại diện cho thuốc đầu tay nhưng vasopressin với thuốc co mạch là một lựa chọn thay thế.

8. Không có liều thuốc vận mạch tối đa.
Không có gì ngạc nhiên khi dùng liều cao thuốc vận mạch có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn do mức độ bệnh của những bệnh nhân này cao hơn. Một số tổ chức có thể đặt liều lượng thuốc vận mạch tối đa. Điều này có thể tự giới hạn khả năng hồi phục (ví dụ: rút lại hỗ trợ sự sống vì bệnh nhân được coi là quá nặng) hoặc dẫn đến việc chịu đựng được huyết áp thấp. Auchet và cộng sự. Et al. báo cáo tỷ lệ sống sót sau 90 ngày là 40% ở những bệnh nhân dùng thuốc vận mạch > 1 μg / kg / phút nhấn mạnh khả năng sống sót trung bình khi dùng thuốc
vận mạch liều rất cao [17].

9. Có thể bắt đầu cho ăn ống thông qua đường tiêu hóa khi đang dùng thuốc vận mạch
Norepinephrine và vasopressin liều thấp đã được chứng minh là cải thiện tưới máu mạc treo ruột và vi tuần hoàn ruột. Mặt khác, suy giảm tưới máu đường ruột đã được báo cáo khi sử dụng epinephrine. Dinh dưỡng qua đường ruột (EN) là an toàn ở những bệnh nhân dùng norepinephrine dưới 0,3 mcg/kg/phút. Ở liều cao hơn, nguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo tăng theo EN nhưng vẫn rất thấp.
Trong thử nghiệm NUTRIREA 2, bệnh nhân dùng thuốc vận mạch liều cao (norepinephrine ở 0,44 [0,22–0,93] mcg/ kg / phút) được chọn ngẫu nhiên để nhận EN sớm và chậm. Nhóm sớm cho thấy tần suất thiếu máu cục bộ mạc treo cao hơn (2 so với 1%). Nguy cơ cao hơn đáng kể khi sử dụng dobutamine và Điểm sinh lý cấp tính đơn giản hóa (SAPS) II cao hơn (≥62) [18]. Trong quần thể muộn hơn này, EN có lẽ nên được trì hoãn. Siêu âm (ví dụ như chỉ số điện trở Doppler màu) có thể được sử dụng để đánh giá sự tưới máu tạng [4].

10.Thuốc vận mạch có thể được sử dụng một cách an toàn thông qua mộtcatheter ngoại vi.
Các nghiên cứu quan sát và các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc sử dụng thuốc vận mạch (như là norepinephrine) thông qua một catheter ngoại vi hoạt động tốt là an toàn [19]. Do đó, việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm không được trì hoãn việc bắt đầu dùng thuốc vận mạch ở những bệnh nhân nặng.

Tài liệu tham khảo
1. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K et al (2020) Effect of reduced exposure to vasopressors on 90-day mortality in older critically ill patients with vasodilatory hypotension: a randomized clinical trial. JAMA 323:938–949. https://doi.org/10.1001/jama.2020.0930.
2. Asfar P, Meziani F, Hamel J-F et al (2014) High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 370:1583–1593. https:// doi.org/10.1056/NEJMoa1312173
3. Redfors B, Bragadottir G, Sellgren J et al (2011) Effects of norepinephrine on renal perfusion, filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury. Intensive Care Med 37:60–67. https://doi.org/10.1007/s00134-010-2057-4
4. Corradi F, Via G, Tavazzi G (2020) What’s new in ultrasound-based assessment of organ perfusion in the critically ill: expanding the bedside clinical monitoring window for hypoperfusion in shock. Intensive Care Med 46:775–779. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05791-y
5. Monnet X, Jabot J, Maizel J et al (2011) Norepinephrine increases cardiac preload and reduces preload dependency assessed by passive leg raising in septic shock patients. Crit Care Med 39:689–694. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318206d2a3

6. Joffre J, Lloyd E, Wong E et al (2021) Catecholaminergic vasopressors reduce toll-like receptor agonist-induced microvascular endothelial cell permeability but not cytokine production. Crit Care Med 49:e315–e326. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004854
7. Gordon AC, Wang N, Walley KR et al (2012) The cardiopulmonary effects of vasopressin compared with norepinephrine in septic shock. Chest 142:593–605. https://doi.org/10.1378/chest.11-2604
8. Russell JA (2019) Vasopressor therapy in critically ill patients with shock. Intensive Care Med 45:1503–1517. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05801-z
9. Bleakley C, de Marvao A, Athayde A et al (2021) The impact of norepinephrine on myocardial perfusion in critical illness. J Am Soc Echocardiogr 34:1019–1020. https://doi.org/10.1016/j.echo.2021.05.008
10. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al (2021) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47:1181–1247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
11. McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W et al (2018) Association of vasopressin plus catecholamine vasopressors vs catecholamines alone with atrial fibrillation in patients with distributive shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA 319:1889–1900. https://doi.org/10.1001/jama.2018.4528
12. Wieruszewski PM, Wittwer ED, Kashani KB et al (2021) Angiotensin II infusion for shock: a multicenter study of postmarketing use. Chest 159:596–605. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2074
13. Bellomo R, Forni LG, Busse LW et al (2020) Renin and survival in patients given angiotensin II for catecholamine-resistant vasodilatory shock. A clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 202:1253–1261. https://doi.org/10.1164/rccm.201911-2172OC
14. Leisman DE, Fernandes TD, Bijol V et al (2021) Impaired angiotensin II type 1 receptor signaling contributes to sepsis-induced acute kidney injury. Kidney Int 99:148–160. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.07.047
15. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C et al (2018) Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med 378:809–818. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1705716
16. Mizota T, Fujiwara K, Hamada M et al (2017) Effect of arginine vasopressin on systemic and pulmonary arterial pressure in a patient with pulmonary hypertension secondary to pulmonary emphysema: a case report. JA Clin Rep 3:1. https://doi.org/10.1186/s40981-016-0072-3
17. Auchet T, Regnier M-A, Girerd N, Levy B (2017) Outcome of patients with septic shock and high-dose vasopressor therapy. Ann Intensive Care 7:43. https://doi.org/10.1186/s13613-017-0261-x
18. Piton G, Le Gouge A, Boisramé-Helms J et al (2022) Factors associated with acute mesenteric ischemia among critically ill ventilated patients with shock: a post hoc analysis of the NUTRIREA2 trial. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-022-06637-w
19. Pancaro C, Shah N, Pasma W et al (2020) Risk of major complications after perioperative norepinephrine infusion through peripheral intravenous lines in a multicenter study. Anesth Analg 131:1060–1065. https://doi. org/10.1213/ANE.0000000000004445.