NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
Ung thư là một bệnh lý ác tính, tuy nhiên có thể điều trị khỏi nếu thực hiện tốt các nguyên tắc điều trị sau đây.
Phối hợp các phương pháp điều trị
Các phương pháp chính điều trị ung thư hiện nay là: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, điều trị miễn dịch. Chỉ thực hiện đơn trị liệu trong trường hợp bệnh được phát hiện sớm và loại ung thư nhạy cảm với phương pháp điều trị. Với đa số các trường hợp ung thư đều phải phối hợp các phương pháp mới có thể đạt được hiệu quả điều trị tốt vì:
Đặc điểm của tổ chức và tế bào ung thư là phát triển mạnh tại chỗ, xâm lấn ra các tổ chức xung quanh, di căn xa.
Đa số bệnh nhân đến với thầy thuốc thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Đáp ứng của mỗi loại ung thư với phương pháp điều trị rất khác nhau, vì vậy khi phối hợp các phương pháp điều trị có thể sẽ đưa lại hiệu quả cao hơn.
Xác định mục đích điều trị
Điều trị triệt căn, điều trị hỗ trợ hoặc điều trị triệu chứng. Để xác định được mục đích cần phải có chẩn đoán chính xác và cụ thể cho từng bệnh nhân.
Chẩn đoán chính xác loại ung thư nguyên phát: căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh lý (tiêu chuẩn vàng và bắt buộc), phân chia thành các nhóm nhỏ để hiểu rõ bản chất của tổ chức ung thư giúp cho phép tiên lượng, chỉ định phương pháp điều trị thích hợp.
Xác định đúng giai đoạn bệnh: phải căn cứ vào kết quả thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán giai đoạn bệnh. Việc xác định giai đoạn bệnh đối với từng loại ung thư có khác nhau tuy nhiên thông dụng nhất hiện nay là xếp loại ung thư theo hệ thống TNM của UICC cho từng bệnh nhân với mỗi loại ung thư cụ thể.
Lập kế hoạch điều trị
Để lập kế hoạch điều trị cho một bệnh nhân ung thư phải căn cứ vào:
Chẩn đoán lâm sàng.
Tiến triển của bệnh.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý.
Mục đích của điều trị.
Kế hoạch điều trị và chăm sóc phải toàn diện và chi tiết cho từng giai đoạn, điều này có vai trò quan trọng quyết định hiệu quả điều trị.
Khi lập kế hoạch điều trị việc lựa chọn phương pháp điều trị khởi đầu cho bệnh nhân (phẫu thuật, xạ trị hay hoá trị) là hết sức quan trọng.
Trong quá trình thực hiện kế hoạch và theo dõi kết quả điều trị, thấy những điểm, những biện pháp không phù hợp hoặc bệnh nhân có diễn biến bất thường thì phải bổ sung, điều chỉnh kế hoạch nhằm đạt được kết quả điều trị tối ưu nhất, đồng thời hạn chế các biến chứng có thể xảy ra cho bệnh nhân.
Theo dõi kết quả điều trị
Ung thư là bệnh có nguy cơ cao di căn xa, tái phát và có nhiều biến chứng sau điều trị, vì vậy theo dõi tiến triển của bệnh và kết quả điều trị thông qua khám định kỳ là việc làm bắt buộc nhằm mục đích:
Phát hiện và khắc phục các biến chứng do điều trị gây nên.
Phát hiện sớm di căn và tái phát của ung thư.
Trong 2 năm đầu yêu cầu khám định kỳ 2 - 3 tháng/lần, những năm tiếp theo 6 tháng /lần cho đến hết cuộc đời của bệnh nhân.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
Mục tiêu của điều trị ung thư là phải lấy hết khối ung thư và/ hoặc tiêu diệt được toàn bộ các tế bào ung thư có trong cơ thể.
Ngày nay cùng với căn bệnh của thế kỷ HIV-AIDS mà Thế giới đang phải đương đầu, ung thư cũng là một thách thức to lớn của nền y học hiện đại. Phát hiện bệnh sớm, điều trị sớm, tích cực và triệt để với nhiều mô thức và phương tiện hữu hiệu sẽ giúp cứu sống và điều trị khỏi cho nhiều người bệnh ung thư. Các phương pháp điều trị ung thư hiện nay là: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị. Miễn dịch trị liệu là hướng mới đang được nghiên cứu ứng dụng và hứa hẹn nhiều triển vọng. Lựa chọn phương pháp điều trị đầu tiên đúng đắn, phối hợp các phương pháp hợp lý sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp được sử dụng sớm nhất, qua nhiều thế kỷ cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị ung thư chủ yếu, cơ bản và hữu hiệu. Theo thống kê của Tổ chức chống ung thư Quốc tế có tới 80% bệnh nhân ung thư được điều trị bằng phẫu thuật. Ở Việt Nam tỷ lệ này còn thấp hơn, một phần do thiếu điều kiện, một phần do thiếu hiểu biết, một số còn cho rằng đối với ung thư nếu "đụng dao kéo vào" bệnh sẽ phát triển nhanh, sớm đi đến tử vong hơn.
Mục đích của phẫu thuật gồm có: phẫu thuật dự phòng, phẫu thuật chẩn đoán và phẫu thuật điều trị (triệt căn hoặc triệu chứng).
Ưu điểm của phẫu thuật
Có khả năng điều trị khỏi một số BN đang ở giai đoạn tại chỗ (I, II).
Loại bỏ một cách nhanh nhất khối u ra khỏi cơ thể và đánh giá tương đối chính xác mức độ xâm lấn, di căn khu vực, đồng thời làm chẩn đoán giải phẫu bệnh lý, cho phép chẩn đoán chính xác loại ung thư.
Ung thư không có sự đề kháng sinh học đối với phẫu thuật.
Không có nguy cơ tiềm tàng gây ung thư thứ phát (như xạ trị, hoá trị).
Nhược điểm của phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ khối u thì đồng thời sẽ gây tổn thương các mô, tổ chức lành và khó có thể lấy hết khối u đã có sự xâm lấn mà mắt thường không nhìn thấy được hoặc ở những vị trí nguy hiểm.
Phẫu thuật có nhiều biến chứng cấp tính có thể đe doạ đến tính mạng và/hoặc để lại di chứng làm ảnh hưởng đến sức khoẻ, chức năng giải phẫu và sinh lý của bệnh nhân.
Phẫu thuật không thực hiện được đối với những trường hợp ung thư ở giai đoạn muộn, có di căn xa, ở những vùng giải phẫu đặc biệt của cơ thể hoặc ở những bệnh nhân tuổi cao, có các bệnh lý phối hợp.
Xạ trị
Là phương pháp điều trị ung thư mà trong đó người ta sử dụng bức xạ ion hoá năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư.
Xạ trị ung thư xuất hiện vào đầu thế kỷ 20. Ngày nay nhờ sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học và công nghệ, các thiết bị có công nghệ tiên tiến ra đời, xạ trị đang chứng tỏ là phương tiện hữu hiệu và ưu việt trong các phương pháp điều trị ung thư.
Ưu điểm của phương pháp xạ trị
Đối với ung thư giai đoạn sớm, bức xạ ion - hoá có khả năng điều trị khỏi tương tự như phẫu thuật, thậm chí trong một số trường hợp, xạ trị còn tỏ ra ưu việt hơn phẫu thuật do ít gây tổn thương và rối loạn chức năng của cơ quan và tổ chức lân cận hơn và ít gây đau đớn hơn.
Chiếu xạ có thể điều trị được ung thư ở một số vị trí mà các phương pháp khác không có khả năng can thiệp hoặc nếu can thiệp dễ gây ảnh hưởng nặng nề, làm mất chức năng tổ chức lành xung quanh (ung thư vòm họng).
Chiếu xạ còn được dùng trong một số trường hợp như: giảm đau (trong di căn cột sống, xương), giảm chèn ép do khối u quá lớn, cầm máu.
Chiếu xạ không gây độc toàn thân, không gây nên những biến chứng cấp tính đe doạ tính mạng của người bệnh.
Nhược điểm của xạ trị
Vùng lõi của khối u thường bị hoại tử, thiếu oxy, do đó ít nhạy cảm với tia xạ hơn, vì vậy sự tái phát thường từ các tế bào ở vùng trung tâm của khối ung thư.
Sự nhạy xạ của các mô lành và cơ quan khác nằm sát cạnh u là yếu tố cản trở việc nâng liều xạ đến mức tối đa để có thể tiêu diệt hoàn toàn khối ung thư.
Bức xạ ion hoá có nguy cơ gây ung thư thứ phát.
Hoá trị
Hoá trị là phương pháp được đưa vào áp dụng từ thập niên 40 của thế kỷ trước và nhanh chóng được giới y học công nhận là một phương pháp điều trị ung thư chính thức. Đầu tiên hoá trị được sử dụng điều trị ung thư hệ tạo máu, sau đó người ta nhận thấy hoá chất cũng có tác dụng đối với những khối u đặc như: carcinoma tế bào đệm, ung thư tinh hoàn. Thời gian đầu hoá trị được sử dụng nhiều đối với những trường hợp ung thư đã có di căn xa. Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ hoá dược, hoá trị liệu được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các loại ung thư ở các giai đoạn khác nhau. Tuy nhiên hiệu quả của hoá trị ung thư còn tỏ ra hạn chế khi khối ung thư quá lớn và trong trường hợp ung thư còn khu trú tại chỗ, tại vùng thì hoá trị đơn thuần cũng không đủ khả năng làm tan hoàn toàn khối u mà cần phải dựa vào các phương pháp điều trị khác như: phẫu thuật, chiếu xạ.
Nhược điểm của hoá trị là:
Các thuốc ung thư chỉ hữu hiệu khi tổng tế bào khối ung thư còn nhỏ (dưới một tỷ tế bào).
Mật độ tưới máu của khối u không đồng đều do vậy thuốc khó đến được vùng trung tâm của khối ung thư nơi có hệ thống mạch máu nghèo nàn.
Các tế bào ung thư có cơ chế thải độc dẫn tới kháng thuốc sau một số chu kỳ hóa trị.
Các hoá chất gây độc cho nhiều cơ quan, tổ chức của cơ thể là cản trở lớn cho điều trị.
Các hoá chất có nguy cơ tiềm tàng sinh ung thư thứ phát về sau.
Miễn dịch liệu pháp
Miễn dịch liệu pháp là phương pháp ra đời muộn nhất trong các phương pháp điều trị ung thư.
Ưu điểm của liệu pháp miễn dịch là tính đặc hiệu cao và có tác dụng toàn thân. Vào những năm 90 của thế kỷ 20 việc ứng dụng các interferon, interleukin cũng tỏ ra chưa hữu hiệu lắm, bên cạnh đó các phản ứng phụ của liệu pháp này cũng đáng kể. Những năm gần đây các nghiên cứu tìm liệu pháp sinh học tác dụng có chọn lọc vào các oncogen, vào sản phẩm của oncogen là các protein gây chuyển dạng hoặc vào thụ thể của các protein đó. Các liệu pháp này có chung tên gọi là "liệu pháp nhắm vào đích" (targettherapy).
Một hướng điều trị mới khác cũng đang được nghiên cứu và ứng dụng là "phương pháp trị liệu bằng kháng thể đơn dòng". Các nghiên cứu hiện đang còn ở pha I, một số pha II và một số thuốc đã được cấp phép lưu hành trên thị trường dược phẩm, cho thấy có cải thiện về mặt lâm sàng.
Tuy nhiên các biện pháp miễn dịch trên vẫn còn gặp phải các trở ngại sau:
Có sự lệ thuộc đáng kể giữa tổng khối tế bào ung thư và khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể người bệnh.
Sự biểu hiện của các oncogen trong các tế bào của một khối u ở trong cơ thể không hoàn toàn giống nhau.
Một số tế bào ung thư có khả năng tạo ra các yếu tố khoá, ức chế đáp ứng miễn dịch làm vô hiệu hoá các kháng thể.
MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ XẠ TRỊ
Cơ sở sinh học của xạ trị
Năm 1943 Albert Bechem đã đưa ra "Các nguyên tắc liều lượng Radium và tia X". Đây được xem là cơ sở sinh học phóng xạ đầu tiên trong điều trị.
Vùng tế bào có tỷ lệ tưới máu lớn hơn sẽ nhạy cảm với tia xạ hơn.
Tế bào không biệt hoá nhạy cảm với tia xạ hơn tế bào biệt hoá.
Trong các phase của quá trình phân bào thì giai đoạn phân chia là giai đoạn nhạy cảm nhất với tia xạ, ở pha M tế bào nhạy cảm với tia xạ nhất.
Khả năng phục hồi của các tế bào lành sau khi bị chiếu xạ cao hơn tế bào ung thư.
Để đề ra các chỉ định kỹ thuật chiếu xạ, người ta phải dựa trên các phase của chu kỳ sinh sản tế bào (chu kỳ phân bào) và sự phản ứng của của các chất gian bào (trong việc bảo vệ tổ chức lành xung quanh).
Tất cả các kỹ thuật xạ trị đều nhằm đạt liều lượng tối đa tại khối u, giảm tối thiểu liều ở các tổ chức lành xung quanh, nghĩa là phải dựa vào độ nhạy cảm phóng xạ của các tế bào khối u và tế bào lành. Mức độ nhạy cảm phóng xạ của tế bào cụ thể như sau:
Tế bào biệt hoá kháng tia xạ hơn các tế bào không biệt hoá.
Trong một chu kỳ phân bào gồm 4 phase: G1, S, G2, M (tế bào không phân chia ở trạng thái G0) độ nhạy cảm phóng xạ tăng cao ở cuối G1, từ G2 chuyển sang M. Đặc biệt dưới ảnh hưởng của bức xạ, chu kỳ sinh sản bị dừng lại ở phase G2. Đây là một phản ứng tự vệ có lợi vì G2 có nhiệm vụ kiểm tra, tu sửa, hiệu chỉnh trước khi sang phân bào. Nếu thúc đẩy nhanh phase G2 tế bào bị chết nhiều hơn.
Tác động của bức xạ ion hoá tới tế bào có thể là trực tiếp, có thể là gián tiếp qua các gốc tự do. Trong tế bào, phần bào tương ít nhạy cảm với phóng xạ, ngược lại nhân tế bào mà đặc biệt là acid nhân (ADN) rất nhạy cảm với phóng xạ.
Trong điều trị bằng tia xạ nhằm diệt các tế bào cần chú ý đến hiệu ứng ôxy: tế bào càng giàu ôxy thì càng nhạy cảm với tia xạ. Vì vậy muốn tăng khả năng diệt tế bào ung thư thì cần tăng nồng độ ôxy. Trong tổ chức ung thư, tế bào ung thư phát triển mạnh nên mạch máu phát triển, các tế bào phía ngoài khối u được cấp máu tốt hơn, ôxy đủ hơn nên nhạy cảm hơn với tia xạ. Những tế bào ở giữa khối u lại rất thiếu ôxy cho nên ít nhạy cảm hơn với tia xạ.
Để điều trị bằng tia xạ đạt hiệu quả tốt có thể dùng chất cảm xạ (sensitizer) làm cho tế bào khối u nhạy cảm hơn với tia xạ (như tăng cường Vitamin C, glucose cho tế bào) hoặc gây tăng nhiệt tại chỗ (bằng sóng siêu cao tần vào khối u, liệu pháp ôxy cao áp).
Các mục tiêu của xạ trị
Xạ trị triệt căn
Xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác, nhằm mục đích tiêu diệt hoàn toàn khối ung thư. Tất cả các kỹ thuật điều trị bằng tia xạ đều nhằm đạt được một liều lượng tối đa tại khối u và giảm thiểu liều chiếu ở các mô lành lân cận.
Xạ trị dự phòng
Mục đích là để phòng ngừa tái phát hoặc di căn sau phẫu thuật, sau hoá trị. Tổng liều có thể từ 18 - 60Gy tuỳ từng trường hợp cụ thể.
Xạ trị hỗ trợ
Với mục đích làm giảm thể tích khối u, biến ung thư ở giai đoạn không mổ được thành mổ được, hoặc hỗ trợ cho hoá trị đạt hiệu quả. Liều không quá 45Gy.
Xạ trị tạm thời, điều trị giảm nhẹ triệu chứng
Giảm đau (analgic) trong ung thư di căn xương, gan.
Giảm áp (decompressive) trong ung thư di căn não, tuỷ sống, trung thất, chèn ép tĩnh mạch chủ.
Cầm máu trong chảy máu do ung thư vòm họng, bàng quang, tử cung...
Giảm thể tích khối u, giảm chèn ép nhằm tạo sự thoải mái cho bệnh nhân ở giai đoạn cuối hoặc bệnh nhân tuổi quá cao, bệnh nhân mắc bệnh lý khác mà các biện pháp điều trị khác không thực hiện được.
Các chỉ định xạ trị trong điều trị ung thư
Xạ trị đơn thuần
Chỉ định xạ trị đơn thuần cho các trường hợp:
Khối u kích có thước nhỏ, được phát hiện ở giai đoạn sớm, ung thư vùng tai - mũi - họng, vú, cổ tử cung.
Ung thư nhạy với tia phóng xạ: Hodgkin, u lympho không Hodgkin, ung thư tinh hoàn...
Ung thư không mổ được vì:
Vị trí: Vòm họng, 1/3 giữa thực quản.
Khối ung thư xâm lấn rộng tại chỗ, tại vùng hoặc đã có di căn xa, ung thư giai đoạn muộn, chiếu xạ mang tính chất tạm thời.
Bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng kém.
Xạ trị điều trị triệu chứng: giảm đau, cầm máu, chống chèn ép…
Xạ trị kết hợp với phẫu thuật
Có thể chiếu xạ tại cùng một mô đích hay ở các mô đích khác nhau (tại khối u, tại hạch hoặc tại ổ di căn).
Xạ trị tiền phẫu
Mục đích giảm thể tích u, chuẩn bị cho phẫu thuật triệt để, giảm nguy cơ tái phát, di căn của ung thư vào các bộ phận lân cận.
Tổng liều thường không quá 30Gy, phẫu thuật sau xạ trị 4 - 6 tuần.
Chỉ định:
Ung thư vú > 3cm.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm (T1, T2).
Ung thư trực tràng.
Một số ung thư vùng đầu cổ, phế quản hay ung thư mô mềm.
Xạ trị hậu phẫu
Được tiến hành khi lấy không hết được khối u, có nhiều nguy cơ tái phát hoặc khi nạo vét hạch dương tính: Ung thư tai-mũi-họng, vú, cổ tử cung, phế quản…
Xạ trị vào hạch vùng sau mổ ung thư tinh hoàn.
Điều trị bảo tồn ung thư vú.
Phòng ngừa tái phát sau cắt đốt sống di căn.
Xạ trị trong lúc phẫu thuật
Xạ trị lúc đang mở bụng trong phẫu thuật ung thư dạ dày, ung thư tuỵ, trực tràng. Mục đích nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư rơi rớt trong phẫu thuật. Liều duy nhất 15 - 25Gy.
Xạ trị kết hợp với hoá trị
Sự kết hợp 2 phương pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị trên khối u nguyên phát cũng như phòng ngừa di căn. Xạ trị và hoá trị có tác dụng tương hỗ, cộng hưởng. Hiệu quả đạt được là:
Thể tích khối u giảm nhanh, các tế bào ung thư trở nên giàu ôxy hơn, nhạy cảm với tia xạ và hoá chất hơn.
Nhờ có quá trình phá huỷ tế bào ung thư nhanh hơn nên tránh được sự kháng tia và kháng hoá chất.
Bên cạnh sự kết hợp tác dụng điều trị, cần chú ý các tác dụng độc mang tính cộng hưởng của 2 phương pháp.
Trong một số trường hợp, xạ trị và hoá trị nhằm các mục tiêu khác nhau.
Trong bệnh bạch cầu cấp dạng lymphô bào đã được hoá trị ổn định, xạ trị vào não (18Gy) nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư mà hoá chất không đến được do màng não ngăn chặn. Trong bệnh Hodgkin giai đoạn IV thể phổi, gan, tuỷ xạ trị áo khoác (Mantelet) hay Y ngược để đề phòng tái phát hạch.
Xạ hoá trị đồng thời
Tăng cường tác dụng của xạ trị hay ngăn ngừa nguy cơ di căn xa bằng hoá trị trong lúc phải xạ trị vào khối ung thư nguyên phát. Có thể áp dụng với ung thư tai - mũi - họng, ung thư vú dạng bùng phát. Nhiều ý kiến cho rằng khi dùng đồng thời cả 2 phương pháp này hiệu quả điều trị tốt hơn, nhưng mức độ biến chứng cũng nặng hơn vì vậy phải lựa chọn hoá chất và liều lượng điều trị thích hợp để tránh các biến chứng nặng khiến phải ngừng điều trị.
Xạ trị - hoá trị xen kẽ
Hoá trị và xạ trị được sử dụng tuần tự nhưng cách nhau một khoảng thời gian ngắn trong một số trường hợp chẳng hạn như ung thư ít nhạy với tia xạ, nguy cơ di căn cao ngay trong lúc điều trị ung thư nguyên phát (ung thư phổi loại không biệt hoá). Ưu điểm là ít biến chứng hơn xạ - hoá trị đồng thời.
Chiếu xạ với sự hỗ trợ của hoá trị
Thực hiện hoá trị trước xạ trị với mục đích nhằm làm giảm thể tích khối ung thư để xạ trị có hiệu quả, thực hiện sau xạ trị hoặc xạ phẫu để ngăn ngừa nguy cơ di căn xa của ung thư.
Các phương pháp xạ trị
Xạ trị chiếu ngoài
Còn gọi là xạ trị từ xa, hoặc cobalt liệu pháp vì đây là phương pháp chiếu xạ bằng tia gamma trên máy cobalt-60, được sử dụng cách đây hơn nửa thế kỷ. Ngày nay có rất nhiều thế hệ máy gia tốc tuyến tính (Linear Accelerator- LINAC) có nhiều tính năng vượt trội ra đời, đang dần thay thế máy cobalt trong điều trị ung thư.
Các khái niệm thể tích trong chiếu xạ ngoài
Trong quá trình lập kế hoạch điều trị chiếu xạ cho bệnh nhân ung thư, một số thể tích cần phải được xác định, để có căn cứ xác định kỹ thuật điều trị tối ưu.
Hai loại thể tích cần xác định trước khi lập kế hoạch điều trị là:
Thể tích khối u thô (Gross Tumor Volume - GTV): là thể tích thể hiện sự lan rộng của tế bào ác tính mà có thể sờ, nắn hay nhìn thấy được bằng thăm khám, chụp CT, MRI... Thể tích khối u thô bao gồm cả khối u nguyên phát và các hạch di căn, các tổ chức di căn khác.
Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume - CTV): là thể tích khối u và những vùng bao quanh khối u mà tế bào ung thư có thể lan tới.
Ngoài ra trong quá trình lập kế hoạch điều trị một số loại thể tích khác cũng phải được xác định đó là:
Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume - PTV): Là một khái niệm hình học, được xác định để lựa chọn kích thước chùm tia phù hợp, trong đó cần tính đến hiệu quả cao nhất của tất cả những thay đổi hình học có thể xảy ra, đảm bảo cho liều lượng đã chỉ định được phân bố tối ưu bên trong thể tích bia lâm sàng. Những thay đổi hình học này gồm:
Sự chuyển động của các thể tích bia: hít thở, cử động của bệnh nhân.
Những khác nhau về hình dạng của các tổ chức chứa bia lâm sàng, chẳng hạn như sự chứa đầy hay vơi của bàng quang.
Những khác nhau về tính chất hình học của chùm tia chẳng hạn kích thước, hướng của các chùm tia.
Thể tích điều trị (Treatment Volume - TV): là một thể tích bao quanh bởi một đường đồng liều trên bề mặt, đã được các bác sỹ điều trị lựa chọn và định rõ để đạt được mục đích điều trị. Một cách lý tưởng, liều lượng chỉ phân bố trên thể tích bia lập kế hoạch. Tuy nhiên, do những hạn chế của kỹ thuật điều trị mà mục đích này rất khó thực hiện hoàn chỉnh. Điều này dẫn đến phải xác định một thể tích điều trị.
Thể tích chiếu xạ (Irradiated Volume - IV): là một thể tích mà các mô nhận được một liều lượng được coi là có ý nghĩa trong việc liên quan đến tổng liều chịu đựng của các mô lành.
Các tổ chức có nguy cơ cao (Organ at Risk - OR): là các mô lành, nơi mà độ nhạy cảm phóng xạ của chúng có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kế hoạch điều trị và liều lượng được chỉ định (tuỷ sống, não, tim…)
Trong thập kỷ qua, một số phương pháp mới đã được phát triển để áp dụng một cách tốt hơn trong lĩnh vực xạ trị nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm thiểu nguy cơ các biến chứng. Sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác như chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, PET/CT cho phép xác định kích thước, vị trí u chính xác hơn, do đó thể tích chiếu xạ giảm đáng kể. Kỹ thuật xạ trị định vị, xạ trị điều biến liều của chùm tia cho phép giảm thiểu vùng mô lành bị chiếu xạ, giảm tác dụng không mong muốn của chiếu xạ.
Các trường chiếu
Trường chiếu đơn: sử dụng điều trị các loại ung thư da, ung thư nông dưới da (hạch cổ, nách, bẹn).
Trường chiếu đối song song: là các trường chiếu đối xứng với trục cơ thể, thường dùng để điều trị các loại ung thư nằm sâu gần mặt phẳng giữa cơ thể (tử cung, bàng quang, phổi)
Trường chiếu kết hợp: có thể kết hợp 3 trường chiếu (vòm họng), 4 trường chiếu (các khối u vùng chậu).
Các mô đích
Ung thư nguyên phát: vú, vòm họng, hạ họng - thanh quản, phổi
Hạch vùng: hạch cổ do ung thư đầu cổ, hạch nách trong ung thư vú, hạch thượng đòn trong ung thư phổi.
Ung thư nguyên phát và hạch vùng: ung thư cổ tử cung, ung thư bàng quang, tiền liệt tuyến, trực tràng và các hạch chậu
Các ổ di căn xa: xương, phổi, gan ...
Phân liều điều trị
Phân liều chuẩn: thông thường: 2Gy x 5 lần/tuần hoặc 1,8Gy x 5 lần/tuần. Chiếu 1lần/ngày với tất cả các trường chiếu.
Đa phân liều: chiếu 2 hoặc 3 lần/ngày với phân liều nhỏ hơn (1,15 - 1,3 Gy/lần). Các lần chiếu cách nhau tối thiểu 6 giờ.
Gia tốc: chiếu xạ 2 lần/ngày với liều gần bằng hay bằng phân liều chuẩn (1,5 - 2 Gy), cho phép rút ngắn thời gian điều trị nhưng nguy cơ biến chứng cao.
Giảm phân liều: tăng liều mỗi lần (5Gy/1 lần/ngày), rút ngắn thời gian điều trị, nhưng hiện nay ít được sử dụng vì biến chứng nặng nề.
Mô phỏng
Là bước chuẩn bị tối cần thiết cho việc điều trị. Sử dụng một máy Xquang (CT) đặc biệt có tất cả các tính năng của một máy xạ trị, trừ nguồn phóng xạ được thay bằng bóng phát tia X, giúp xác định khu vực sẽ được chiếu xạ (trường chiếu) trên người bệnh nhân, giúp cho việc điều trị được chính xác.
Với các hình ảnh chụp trường chiếu từ máy mô phỏng, việc tính liều chiếu sẽ được các kỹ sư y Vật lý thực hiện một cách chính xác cho từng trường chiếu của mỗi bệnh nhân.
Một số kỹ thuật xạ trị đặc biệt
Xạ trị toàn thân: được thực hiện cho bệnh nhân chuẩn bị ghép tuỷ. Liều duy nhất 10Gy hay 12 Gy trong 6 phân liều trong 3 ngày.
Xạ trị nửa thân: chỉ định điều trị chống đau trong ung thư di căn nhiều vị trí. Xạ trị nửa thân trên hoặc nửa thân dưới trước. Liều 6Gy trong một phân liều đối với u tuỷ. Liều 8Gy (khi đến 6Gy thì phải che phổi) khi xạ trị nửa thân trên trong ung thư vú và tuyến tiền liệt di căn xương. Hai nửa thân được xạ trị cách nhau 4-6 tuần để có thời gian cho tiểu cầu phục hồi.
Xạ trị toàn bộ da: sử dụng chùm điện tử từ máy gia tốc có năng lượng 7-8 MeV. Hiệu suất cao nhất ở độ sâu 4 - 6 mm. Chỉ định cho u dạng nấm da bề mặt, liều 30Gy trong 6 tuần.
Xạ trị toàn bộ hệ bạch huyết: chỉ định chính cho ghép tuỷ cùng loài khác cá thể ở các bệnh nhân bị loạn sản tuỷ không rõ nguyên nhân. Ngoài ra còn chỉ định cho bệnh tự miễn. Phân một liều duy nhất 20-30 Gy.
Xạ trị với chùm tia nhỏ: dùng ống chuẩn trực đặc biệt với chùm tia cực nhỏ, đường kính ≤ 20 mm. Chỉ định cho dị dạng mạch máu não, một số khối u nhỏ có độ ác tính thấp ở trong não. Dùng khung định vị giữ đầu cổ cố định hoàn toàn. Liều 30Gy, một hoặc nhiều lần tia.
Xạ trị áp sát
Một số khối u ở những vị trí thuộc vùng hang hốc của cơ thể như cổ tử cung, trực tràng, thực quản... có thể dùng một ống áp (applicator) đặt trước rồi đưa ĐVPX vào sát với khối u để chiếu xạ. Như vậy có thể tăng liều chiếu ở khối u và giảm liều chiếu cho mô lành. Việc đưa nguồn xạ được thực hiện sau khi đã đặt ống áp đúng vị trí, thực hiện bằng điều khiển từ xa (qua máy tính) cho nên còn gọi là xạ trị áp sát nạp nguồn sau.
Các kỹ thuật như dùng kim phóng xạ Radium, dùng các hạt (seed) gắn phóng xạ cấy vào mô ung thư cũng được coi là xạ trị áp sát.
Chỉ định
Phối hợp với xạ trị ngoài: thường được sử dụng để giảm bớt các biến chứng do liều xạ ngoài vào mô lành đồng thời tăng liều chiếu tại khối u lên cao.
Phối hợp phẫu thuật: mục đích là để giảm khối lượng khối ung thư giúp phẫu thuật dễ dàng và triệt để hơn.
Điều trị đơn thuần: ít có chỉ định, chỉ sử dụng cho các trường hợp phát hiện sớm (giai đoạn 0 hay IA) hay các tổn thương vi thể còn lại sau phẫu thuật.
Nguyên tắc của xạ trị áp sát
Nguyên tắc chung của xạ trị áp sát là: "Liều chiếu tỷ lệ nghịch với bình phương khoảng cách". Với nguyên tắc này, nếu nguồn phóng xạ càng được đưa vào sát tổn thương, sát các tế bào ung thư, thì liều chiếu tại khối u càng cao, còn các mô lành xung quanh chỉ phải nhận liều chiếu thấp hơn nhiều.
Các vị trí được xạ trị áp sát bao gồm tất cả các vị trí trong cơ thể mà các kỹ thuật hiện nay có thể đưa nguồn phóng xạ tới được các vị trí tổn thương.
Các loại xạ trị áp sát
Phân loại theo thời gian điều trị
Xạ trị áp sát có thời hạn: được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, đồng vị phóng xạ được đưa vào sát khối ung thư và được để lại đó trong một thời gian xác định (theo suất liều đã được tính toán) sau đó được rút ra khỏi cơ thể.
Xạ trị áp sát vĩnh viễn: dùng các đồng vị phóng xạ có thời gian bán huỷ ngắn, và sẽ được để lại vĩnh viễn trong mô ung thư cần điều trị (198Au).
Theo suất liều chiếu
Theo vị trí tổn thương
Xạ trị áp sát trong các xoang, các hốc như ung thư cổ tử cung, vòm họng
Xạ trị áp sát trong mô: Ung thư vú, lưỡi, môi, sàn miệng, tiền liệt tuyến
Xạ trị áp sát trong lòng ống: Ung thư phế quản, thực quản , trực tràng
Theo phương pháp nạp nguồn
Xạ trị áp sát nạp nguồn tức thì: ĐVPX đặt sẵn trong applicator, được đưa vào vị trí điều trị của bệnh nhân cùng một lúc.
Xạ trị áp sát nạp nguồn sau: nguồn phóng xạ được đưa vào vị trí điều trị của bệnh nhân sau khi applicator đã được đặt sẵn trước đó.
Xạ trị áp sát nạp nguồn trực tiếp: nguồn phóng xạ được đưa trực tiếp bằng tay vào vị trí điều trị của bệnh nhân mà không có dụng cụ mang nguồn.
Xạ trị áp sát nạp nguồn từ xa: Người ta dùng bộ phận điều khiển từ xa (bên ngoài phòng điều trị) để đưa nguồn vào vị trí điều trị của bệnh nhân.
Xạ trị chuyển hoá
Là loại xạ trị mà người ta dùng dược chất phóng xạ đưa vào cơ thể bằng đường uống hoặc đường tiêm, chúng sẽ được tập trung tại mô ung thư (theo cơ chế vận chuyển tích cực, hoặc cơ chế lắng đọng, chuyển hoá, miễn dịch...). Bức xạ alpha hoặc beta do các chất phóng xạ phát ra làm chết các tế bào ung thư. Ví dụ 131I phát tia beta 0,611 MeV để điều trị bệnh UTTG, 32P phát tia beta 1,71MeV để điều trị ung thư di căn xương, bệnh đa u tuỷ, đa hồng cầu..
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
