18FDG-PET/CT ỨNG DỤNG TRONG UNG THƯ
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy PET/CT đã làm thay đổi quyết định điều trị trên 30% - 40% ở bệnh nhân ung thư. Trong thực hành lâm sàng hiện nay 90- 95% số trường hợp chụp PET, PET/CT được sử dụng trong ung thư và 18FDG là dược chất phóng xạ duy nhất đã được cơ quan thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration - FDA) phê chuẩn trong ung thư. Một số chỉ định chính của 18FDG-PET trong ung thư nhằm:
Tìm tổn thương ung thư nguyên phát ở các bệnh nhân được phát hiện di căn xa hoặc có hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndrom).
Phân biệt tổn thương lành tính với ác tính.
Phát hiện hạch, di căn, đánh giá giai đoạn bệnh.
Đánh giá, tiên lượng đáp ứng với điều trị (hóa trị, xạ trị), hiệu quả điều trị.
Phân biệt những bất thường sau điều trị là tổn thương ung thư còn lại hay tổ chức hoại tử, xơ hóa.
Phát hiện ung thư tái phát, đặc biệt là ở các bệnh nhân có tăng các dấu ấn ung thư, tái phân giai đoạn.
Lựa chọn vị trí thích hợp để sinh thiết chẩn đoán.
Hướng dẫn xạ trị ung thư.
Sàng lọc ung thư.
Lợi thế của 18FDG- PET/CT là có thể phát hiện, phân biệt (bằng hình ảnh định tính và định lượng) các tổn thương ác tính với đặc điểm tăng chuyển hóa và tập trung 18FDG trong tế bào với các quá trình bệnh lý lành tính thường không bắt giữ hoặc bắt giữ 18FDG thấp. Cũng dựa vào cơ chế tương tự, PET có thể phân biệt tổ chức hoại tử, xơ hóa sau điều trị với khối u ác tính còn tồn dư với tổn thương tái phát. Đây chính là hạn chế của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường như CT và MRI.
Trong lĩnh vực ung thư, việc phân giai đoạn bệnh có vai trò vô cùng quan trọng để quyết định chiến thuật điều trị. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI thường gặp khó khăn dễ bỏ sót di căn xa và không thể phát hiện sớm di căn hạch có đường kính nhỏ hơn 1cm. 18FDG-PET có thể phát hiện các bất thường về mặt chuyển hoá trong trường hợp di căn hạch vùng hoặc di căn xa, các di căn vào hạch chưa làm biến đổi kích thước hạch...
Chẳng hạn, đối với ung thư phế quản thể không phải tế bào nhỏ, 18FDG-PET có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện hạch trung thất và di căn xa cao hơn so với khả năng của CT. Sau khi được chẩn đoán và phân giai đoạn bằng CT, có ít nhất 10% số bệnh nhân được PET/CT phát hiện thêm có hình ảnh di căn xa. Hơn nữa, 18FDG-PET còn xác định được kết quả hình ảnh dương tính giả trên cắt lớp vi tính. Vì vậy, PET/CT là phương tiện lựa chọn bệnh nhân ung thư phổi tốt nhất cho phẫu thuật.
PET/CT còn được sử dụng trong theo dõi kết quả điều trị hóa chất và/hoặc xạ trị một số ung thư. Trong nhiều loại ung thư, CT có độ đặc hiệu chẩn đoán khá thấp trong xác định giai đoạn bệnh.
Giá trị của PET/CT đã được xác lập trong chẩn đoán ung thư phế quản, ung thư vú, lymphoma, ung thư thực quản, ung thư vùng đầu cổ.
Dựa vào hình ảnh PET/CT, độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán giai đoạn ung thư trước hoặc sau điều trị được cải thiện rõ rệt so với sử dụng CT đơn thuần. PET/CT chính xác hơn từ 10-15% so với sử dụng PET riêng rẽ trong xác định giai đoạn ung thư. Tăng độ chính xác gắn liền với sự thuận tiện và mức độ tin tưởng của bác sỹ khi các thông tin về chuyển hóa được kết hợp với biến đổi cấu trúc, khu trú tổn thương trên hình ảnh PET/CT. Các tiến bộ trong xạ trị ung thư với sự ra đời với nhiều kỹ thuật mới đòi hỏi xác định chính xác hơn thể tích của tổn thương đích để hạn chế gây ảnh hưởng xạ trị tới tổ chức bình thường xung quanh. Thông thường, CT là sự lựa chọn trong lập kế hoạch xạ trị. Tuy nhiên, người ta đã thấy CT có độ nhạy và đặc hiệu tương đối thấp trong phân định ranh giới tổ chức khối u. Sử dụng PET/CT sẽ góp phần tạo điều kiện thuận lợi hơn so với CT để giải quyết vấn đề này. PET/CT có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn của PET hoặc của CT riêng rẽ trong lập kế hoạch xạ trị.
Đặc tính sinh học của khối u là yếu tố cơ bản để xác định liều hiệu dụng. Sử dụng hệ thống PET/CT xác định thể tích sinh học khối u đã cho phép điều chỉnh liều xạ trị dựa vào sự phân bố cường độ tín hiệu PET trong thể tích khối u. Kết quả dẫn đến việc đưa liều chiếu xạ hiệu quả và phù hợp hơn tới khối u đồng thời bảo tồn được tổ chức lành xung quanh. Một nghiên cứu tổng hợp về lập kế hoạch xạ trị trong ung thư phổi sử dụng PET/CT đã thấy thể tích khác biệt khoảng 30 - 60% khi định vị ranh giới khối u xác định bằng PET so với CT.
Dưới đây trình bày ứng dụng của PET/CT chẩn đoán một số bệnh ung thư thường gặp trong lâm sàng.
PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH U LYMPHO ÁC TÍNH
U lympho ác tính không Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma) là nhóm bệnh ác tính của tổ chức lympho, bệnh có thể biểu hiện tại hạch hoặc ngoài hạch, là một trong mười bệnh ung thư phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Theo thống kê của WHO (2008), bệnh u lympho ác tính đứng hàng thứ 6 về tỷ lệ mắc bệnh và đứng thứ 8 về nguyên nhân gây tử vong trong tất cả các loại ung thư. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Nam giới có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ.
Chẩn đoán u lympho ác tính không Hodgkin gồm thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học...
Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh có ý nghĩa quyết định đến lựa chọn phương thức điều trị và kết quả điều trị. Đánh giá giai đoạn bệnh u lympho ác tính không Hodgkin từ trước đến nay chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nhưng các phương pháp này chỉ phát hiện được hạch lớn hơn 1cm và không đánh giá được tính chất của hạch. Xạ hình xương toàn thân với 99mTc-MDP phát hiện di căn xương có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu lại khá thấp.
Hầu hết các u lympho Hodgkin và không Hodgkin đều “háo” glucose, do vậy 18FDG-PET không chỉ giúp phát hiện các tổn thương ác tính ở hạch lympho mà cả ở mô mềm, gan, lách và tủy xương với độ chính xác cao hơn CT. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị của 18FDG-PET trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ban đầu, đánh giá đáp ứng với điều trị cũng như tiên lượng bệnh.
PET/CT là kỹ thuật chẩn đoán không xâm nhập chính xác nhất trong chẩn đoán giai đoạn bệnh lymphoma. 18FDG-PET/CT với đặc tính chụp được toàn thân và đánh giá được chuyển hóa glucose cho phép phát hiện các tổn thương đã có biến đổi về chuyển hóa chức năng nhưng chưa gây biến đổi về giải phẫu và phát hiện các tổn thương khu trú ở tủy xương có khả năng bị bỏ sót trên CT và sinh thiết tủy xương.
Ngoài các chỉ định chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, PET/CT còn có chỉ định đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi sau điều trị. Lymphoma là nhóm bệnh ác tính không đồng nhất với nhiều phân type có thể điều trị khỏi. Các bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với liệu trình hóa trị lựa chọn ban đầu hoặc bệnh nhân tái phát vẫn có cơ hội hóa trị liều cao và ghép tế bào gốc. Vì vậy, việc đánh giá đáp ứng với điều trị là hết sức quan trọng trong quá trình điều trị. Hình ảnh 18FDG-PET đã được chứng minh có giá trị trong đánh giá sự thoái lui bệnh sau điều trị và phân tích các đặc điểm của khối u tồn dư.
Khoảng 30-40% bệnh nhân Lymphoma không Hodgkin độ ác tính cao không đạt được thoái lui hoàn toàn khi sử dụng phác đồ hóa chất chuẩn lần đầu, nghĩa là có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu. Một số nghiên cứu sử dụng PET/CT để đánh giá đáp ứng sớm sau điều trị, thường sau 1-3 đợt hóa chất nhằm đánh giá đáp ứng điều trị với phác đồ hóa chất đã dùng. Đáp ứng hoàn toàn trên PET/CT (phản ánh sự nhạy cảm với điều trị hóa chất) tương ứng với tiên lượng tốt. Những bệnh nhân đáp ứng kém trên PET/CT sau 1-3 đợt hóa chất có nguy cơ cao tái phát sớm và bệnh tiến triển, cần cân nhắc lại kế hoạch điều trị. Hiện nay, ở các trung tâm sử dụng PET/CT đánh giá sớm trong quá trình điều trị cho rằng thời điểm tốt nhất nên sau 2 chu kỳ hóa chất.
18FDG-PET/CT được chỉ định để theo dõi tái phát. Trước đây, người ta thường chụp CT sau khi hoàn thành quá trình điều trị. Tuy nhiên, trên CT, không thể phân biệt được tổ chức xơ sẹo hay là vùng các tế bào u còn hoạt động. Chụp PET/CT giúp xác định được chính xác bệnh đáp ứng chuyển hóa với phác đồ hóa chất hay không. Với các bệnh nhân có đáp ứng chuyển hóa hoàn toàn thì thời gian sống thêm kéo dài hơn. Những bệnh nhân sau điều trị khi chụp PET/CT còn tổ chức tăng hấp thu 18FDG bất thường thì nguy cơ tái phát >90%. Với những bệnh nhân này cần cân nhắc điều trị tiếp với phác đồ khác. Chụp PET/CT cho các bệnh nhân u lympho ác tính sau 2 đến 3 chu kỳ hóa chất giúp các nhà ung thư học đánh giá được lựa chọn phác đồ hóa chất có phù hợp không, đồng thời dự báo về thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ. Các bệnh nhân với kết quả 18FDG-PET/CT âm tính có thời gian bệnh không tiến triển dài hơn rõ rệt so với bệnh nhân có kết quả PET/CT dương tính. Qua phân tích đa biến, thấy kết quả PET/CT đánh giá quá trình điều trị bệnh nhân không Hodgkin và Hodgkin vượt trội so với hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế (Interrnational Prognostic Scoring) và 18FDG-PET/CT là phương pháp quan trọng nhất trong việc lập kế hoạch điều trị dựa theo nguy cơ ở bệnh nhân Hodgkin tiến triển. Sự thành công trong áp dụng 18FDG-PET/CT đánh giá đáp ứng sớm với điều trị đã mở ra cơ hội sử dụng 18FDG-PET/CT giữa các đợt điều trị để phân tầng bệnh nhân sử dụng các phác đồ điều trị. Kết quả PET/CT cho phép tiên lượng thời gian và tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân lymphoma.
Trên hình 3 cho thấy: trước điều trị bệnh nhân có tổn thương hạch tại rất nhiều vị trí: hạch cổ, hạch trung thất, hạch ổ bụng. Sau điều trị hóa chất 6 đợt, bệnh nhân được chụp 18FDG-PET/CT để đánh giá đáp ứng điều trị thấy đã hết hạch hoàn toàn.
PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trong trong các loại ung thư và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới ở nam và nữ. Số ca mới mắc trung bình mỗi năm tăng khoảng 0,5%.
Ung thư phổi có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm chung trên 5 năm không quá 20%. Chỉ khoảng 2% số trường hợp chẩn đoán ung thư phổi lan tràn tới vùng khác trên cơ thể sống thêm 5 năm sau khi chẩn đoán. Vì vậy, việc chẩn đoán sớm là hết sức cần thiết. Chụp X-quang phổi, CT lồng ngực ở nhóm có nguy cơ cao giúp sàng lọc phát hiện được ung thư phổi ở giai đoạn sớm.
Việc chẩn đoán và xác định giai đoạn dựa trên thăm khám lâm sàng, chụp X-quang tim phổi, chụp CT, MRI, xạ hình xương, nội soi phế quản, nội soi trung thất, sinh thiết hạch, u phổi chẩn đoán mô bệnh học, chụp PET và PET/CT.
CT có vai trò quan trọng trong bước đầu xác định giai đoạn bệnh ung thư phổi. CT cung cấp những thông tin về hình thái học nhưng kém phân biệt những tổn thương lành và ác tính của hạch và các cơ quan khác như tuyến thượng thận, gan, xương...
Trong những năm vừa qua, 18FDG-PET/CT đã được ứng dụng ngày càng rộng rãi trong đánh giá những khối u không rõ bản chất của phổi. Để phát hiện được tổn thương bằng PET, đòi hỏi phải có một số lượng đủ lớn các tế bào ác tính đang hoạt động chuyển hóa. Âm tính giả có thể xảy ra ở những khối u có hoạt động chuyển hóa thấp, các khối u carcinoid, ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang, hoặc ở các tổn thương kích thước nhỏ dưới 1cm...
Một số chỉ định cơ bản của 18FDG -PET/CT trong ung thư phổi không tế bào nhỏ như sau:
Chẩn đoán sớm.
Chẩn đoán ung thư nguyên phát.
Chẩn đoán di căn, xác định giai đoạn bệnh.
Chỉ điểm vị trí sinh thiết u dưới hướng dẫn của CT.
Dự báo đáp ứng và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị.
Chụp mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (3D và IMRT).
Theo dõi, phát hiện tái phát.
Từ trước tới nay, CT là phương pháp thường được sử dụng trong chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt nốt mờ đơn độc ở phổi. Về cơ bản, những tổn thương lành tính ở phổi có thể phân biệt được dựa trên X quang quy ước và CT. Những tổn thương trên 3cm kèm theo có hạch vùng thường có khả năng ác tính hơn. Tuy nhiên, nhiều trường hợp vẫn khó xác định. Một số trường hợp tổn thương thu nhỏ và biến mất trong quá trình điều trị nên được chẩn đoán lành tính. Trong khi một số trường hợp khác như lao có thể lớn dần theo thời gian và u với độ ác tính thấp, tiến triển chậm theo thời gian thì rất khó chẩn đoán. Ung thư phổi đặc trưng bởi sự gia tăng chuyển hóa, đặc biệt là glucose, nên có thể phát hiện tốt trên xạ hình 18FDG-PET hoặc PET/CT, phân biệt với những tổn thương lành tính của phổi như adenoma, hamartoma và những tổn thương viêm thường không hấp thu hoặc chỉ hấp thu nhẹ 18FDG.
Định lượng được hấp thu 18FDG đã nâng cao độ chính xác của chẩn đoán. Theo y văn thì giá trị độ bắt chuẩn glucose (Standard Uptake Value - SUV) >2,5 được sử dụng để phân biệt giữa các u nhỏ lành tính và ác tính. Nếu sử dụng ngưỡng SUV <2, giá trị dự báo âm tính trong chẩn đoán của 18FDG-PET/CT lên trên 90%. Còn nếu SUV>4 thì dự báo dương tính trên 85%.
Nếu PET hay PET/CT không thể hiện sự tăng hấp thu 18FDG, mà chỉ thấy tổn thương trên hình ảnh CT thì đó là lành tính. Điều này có nghĩa là 18FDG-PET và PET/CT có thể cho kết quả âm tính đối với các khối u carcinoid phổi (Pulmonary Carcinoid Tumor), ung thư biểu mô phổi thể tiểu phế quản- phế nang và ung thư thể nhầy. Tổn thương ác tính là các tổn thương có sự tăng hấp thu 18FDG, mặc dù có dương tính giả trong các trường hợp viêm nhiễm nấm, lao hoặc nhồi máu phổi. Chính vì thế PET/CT không thay thế hoàn toàn được việc sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Tuy vậy, hầu hết sự tăng hấp thu 18FDG trong các hạch rốn phổi là ác tính và nên được cắt bỏ.
Đối với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, việc phát hiện hạch di căn ở rốn phổi, trung thất và di căn xa có ý nghĩa rất quan trọng trong quyết định điều trị phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật điều trị triệt căn chỉ đặt ra với bệnh nhân đang ở giai đoạn I, II và IIIA. Các phương pháp như CT, MRI chẩn đoán hạch di căn dựa trên tiêu chuẩn đường kính của hạch, lớn hơn 10mm mới cho là hạch di căn. Tuy nhiên, các hạch nhỏ dưới 10mm cũng có thể là hạch di căn và hạch >10mm cũng có thể chỉ là hạch quá sản, viêm... Vì vậy mà độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán không cao.
Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ, CT có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện hạch trung thất và di căn xa thấp hơn so với 18FDG-PET/CT. Các nghiên cứu về độ chính xác của 18FDG-PET/CT đối với phân giai đoạn hạch trung thất trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có khả năng phẫu thuật đã đưa ra bằng chứng thuyết phục rằng PET/CT ưu việt hơn CT trong đánh giá sự có mặt (N2-N3) hoặc vắng mặt (N0-N1) của hạch ác tính trong trung thất. Sự kết hợp của 18FDG-PET/CT trở thành tiêu chuẩn mới để đánh giá giai đoạn bệnh đối với trung thất. Bởi vì cho đến nay các ổ di căn nhỏ (microscopic foci) trong các hạch có kích thước bình thường vẫn chưa thể được phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
Bên cạnh di căn hạch trung thất, ung thư phổi là bệnh lý ác tính với tỷ lệ di căn xa cao và hay gặp (tuyến thượng thân, xương, gan, não...). PET hay PET/CT toàn thân là phương pháp thích hợp để tầm soát di căn ngoài phổi, cho phép có thể phát hiện thêm khoảng 15% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có di căn ngoài phổi. Do đó, PET và PET/CT làm thay đổi phương pháp điều trị ở khoảng 20% bệnh nhân. Các vị trí di căn xa thường gặp nhất là gan, tuyến thượng thận, xương và não. Ngoại trừ đối với não, PET hoặc PET/CT chính xác hơn nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác khi phát hiện di căn, xác định giai đoạn M cho bệnh nhân. PET/CT có độ nhạy rất cao trong phát hiện di căn xương, có thể đạt 94-95%.
Việc dự báo sớm đáp ứng điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển được sự quan tâm rất lớn. Người ta thường dựa vào sự thay đổi kích thước u trên hình ảnh CT hoặc MRI để đánh giá đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, sau điều trị bằng hoá chất, và đặc biệt là sau phẫu thuật, xạ trị tổ chức tại chỗ thường bị biến dạng làm cho các phương pháp chẩn đoán hình thái gặp khó khăn. PET/CT có thể đánh giá được những thay đổi về chức năng, chuyển hoá của tổ chức ung thư.
Thông thường một liệu trình điều trị bằng hóa chất có thể liên tục trong 6 chu kỳ, kèm hoặc không kèm theo xạ trị. 2-3 tháng sau kết thúc hóa trị có thể dùng PET/CT đánh giá. Nếu phác đồ hóa chất được lựa chọn sử dụng cho bệnh nhân có hiệu quả thì giá trị SUV của khối u sẽ giảm nhanh chóng trong quá trình điều trị. Theo tiêu chuẩn đáp ứng về chuyển hóa của Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu (EORTC):
Đáp ứng hoàn toàn nếu tại vị trí tổn thương không còn hấp thu FDG.
Đáp ứng một phần nếu SUV giảm được 15-25% sau 1 chu kỳ và >25% sau hơn 1 chu kỳ.
Bệnh ổn định nếu SUV giảm không được 15% hoặc tăng không quá 25%, không thấy tổn thương lan rộng.
Bệnh tiến triển nếu SUV tăng >25%, tổn thương lan rộng hơn.
Ở những bệnh nhân không đáp ứng về chuyển hoá (giá trị SUV của u không giảm, thậm chí có thể tăng) thì nên thay đổi phác đồ điều trị sớm để mang lại hiệu quả thật sự cho người bệnh và giảm chi phí điều trị
Trước điều trị khối u phổi phải kích thước lớn tăng hấp thu 18FDG;
Sau xạ trị + 6 đợt hóa chất u tan hết. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị
PET/CT có giá trị cao trong việc đánh giá sự đáp ứng của u sau xạ trị cho bệnh nhân UTP KTBN, hình ảnh PET/CT cho phép có thể phân biệt u phổi và mô xơ, sẹo, hoại tử. Biểu hiện đáp ứng trên PET/CT liên quan với thời gian sống thêm. PET và PET/CT có thể là phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị được áp dụng rộng rãi ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Tiên lượng bệnh rất quan trọng trong chiến thuật điều trị đối với bệnh nhân ung thư nhằm giảm chi phí không cần thiết cho người bệnh và gia đình. Đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi sau điều trị ung thư là công việc không thể thiếu sau mỗi liệu trình điều trị mà PET/CT là một trong những công cụ hiệu quả nhất.
Dù phương pháp điều trị đúng thì tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ vẫn còn thấp. Bệnh có thể xuất hiện tái phát hoặc di căn xa. Đã có nhiều báo cáo về độ chính xác cao của hình ảnh 18FDG-PET và PET/CT trong chẩn đoán bệnh tái phát sau điều trị. PET/CT hữu ích cho việc lựa chọn các vị trí sinh thiết để khẳng định bệnh tái phát. Bệnh nhân nên được kiểm tra ít nhất là 2 tháng sau khi hoàn thành điều trị. Mặt khác, quá trình lành bệnh sau điều trị hoặc các viêm phổi có thể dẫn đến một tỷ lệ dương tính giả nhất định của hấp thụ 18FDG. Những tổn thương dương tính giả này sẽ trở lại bình thường tại những thời điểm khác nhau mà không cần có can thiệp xa hơn.
Dương tính giả có thể xảy ra trong các tình trạng nhiễm trùng như viêm phổi do vi khuẩn, áp-xe sinh mủ hoặc bệnh nấm phổi Aspergillus, các bệnh u hạt như bệnh Sarcoidosis đang hoạt động, lao, bệnh nấm Histoplasma, Coccidioides immitis, bệnh u hạt Wegener, các khối u dạng thấp khớp và bệnh bụi phổi. Người ta thống nhất chung là “không hấp thu 18FDG là tiêu chuẩn đáng tin cậy nhất để loại trừ tổn thương ác tính và hấp thu mạnh là nghi ngờ tổn thương ác tính”. Hấp thu 18FDG được phân loại thế nào là yếu, thế nào là trung bình thực ra nhiều chỗ chưa rõ.
Ngoài giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, xác định giai đoạn ung thư phổi, PET/CT còn rất hiệu quả trong lập kế hoạch xạ trị 3D và xạ trị điều biến liều IMRT.
Trên hình 8 cho thấy 18FDG-PET cho phép phân biệt giữa khối u và chứng xẹp phổi ở vùng ngoại vi của khối u, giúp xác định trường chiếu chính xác hơn.
Thông thường, các kế hoạch xạ trị thường được thiết lập và phát triển dựa trên hình ảnh CT hay MRI. Các nhà xạ trị ung thư cần phải xác định các thể tích bia: GTV (gross tumor volume), CTV (clinical tumor volume), PTV (planning tumor volume) dựa trên hình ảnh cấu trúc giải phẫu của khối u. PET/CT giúp xác định thể tích khối u sinh học: BTV (biological tumor volume) là thể tích khối u ở mức độ chuyển hóa, sớm và chính xác hơn thể tích khối u thô GTV mà chúng ta nhìn thấy trên CT hoặc MRI. Từ đó, việc lập kế hoạch xạ trị sẽ chính xác hơn và mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị.
PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẦU CỔ
Ung thư vòm mũi họng là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất trong số các ung thư vùng đầu mặt cổ. Bệnh gặp phổ biến ở các nước vùng Nam và Đông Nam á, trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán ung thư vòm dựa trên các triệu chứng lâm sàng, nội soi vòm bấm sinh thiết làm giải phẫu bệnh, CT, MRI và PET/CT. Kỹ thuật chụp PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao cho phép chẩn đoán giai đoạn chính xác trước khi điều trị, giúp tiên lượng bệnh cũng như quyết định phương thức điều trị phù hợp.
Dược chất phóng xạ được sử dụng nhiều nhất trong ghi hình PET cho ung thư đầu và cổ là 18FDG, vì hầu hết các ung thư đầu và cổ đều hấp thu tốt với 18FDG.
Lợi ích cơ bản của PET/CT trong ung thư đầu - cổ là phát hiện các hạch vùng và di căn xa hoặc bệnh ác tính thứ hai hay gặp trong ung thư đầu cổ. PET và PET/CT cho phép phát hiện khối u nguyên phát với các di căn hạch ở đầu cổ không rõ nguyên phát, có khả năng phát hiện di căn xa, theo dõi điều trị hóa chất và xạ trị với độ chính xác cao hơn CT. Dựa vào phương pháp bán định lượng xác định bằng giá trị bắt giữ 18FDG chuẩn (SUV), 18FDG-PET có giá trị theo dõi và tiên lượng bệnh. PET/CT có độ nhạy cao hơn MRI trong phát hiện hạch vùng.
Phát hiện u nguyên phát:
Đánh giá mức độ tăng hấp thu 18FDG dựa vào chỉ số max SUV (maximum Standardized Uptake Value- giá trị hấp thu chuẩn lớn nhất - giá trị này được tính toán dựa trên nhiều yếu tố: hoạt độ phóng xạ tiêm vào cơ thể bệnh nhân, trọng lượng bệnh nhân và thời gian ghi hình tính từ thời điểm tiêm thuốc phóng xạ; nói một cách đơn giản hơn là cho rằng hoạt độ phóng xạ - độ hấp thu 18FDG của toàn cơ thể trung bình là 1, nếu vùng quan tâm có độ hấp thu SUV là 5 nghĩa là hoạt độ phóng xạ ở đó cao gấp 5 lần hoạt độ phóng xạ trung bình trong toàn cơ thể).
Khoảng 5% các trường hợp ung thư đầu và cổ được chẩn đoán đầu tiên là do phát hiện hạch di căn không rõ nguyên phát. Việc xác định chẩn đoán hạch cổ di căn không rõ nguyên phát bao gồm: khám lâm sàng, chụp CT và/hoặc MRI vùng cổ, sinh thiết hạch bằng kim nhỏ và nội soi sinh thiết mò hoặc sinh thiết trực tiếp. Mặc dù rất cố gắng để tìm kiếm, song chỉ có dưới 50% số bệnh nhân là tìm ra u nguyên phát. Nếu nghi ngờ ổ nguyên phát từ vùng đầu và cổ, nhưng vẫn không xác định cụ thể được vị trí, thì điều trị thường là vét hạch cổ, cắt amidan và sau đó xạ trị vào tất cả các vùng cổ có thể là xuất phát của u nguyên phát. Vì vậy, xác định được ổ nguyên phát đúng sẽ làm giảm các biến chứng và các nguy cơ của tia xạ do giảm được kích thước trường chiếu, nên thời gian sống thêm của bệnh nhân có thể được cải thiện. Do đó, các bệnh nhân có thể được điều trị tại chỗ, tại vùng tốt hơn.
Đánh giá giai đoạn trước điều trị:
Chẩn đoán đúng giai đoạn hạch cổ hết sức cần thiết để quyết định chiến thuật mổ (vét hạch cổ một bên hay hai bên) và trường chiếu xạ. Vét hạch cổ triệt căn ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng và diện mạo của bệnh nhân, vì vậy có thể phẫu thuật này không được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có khối u ít có xu hướng di căn hạch cổ, như là khối ung thư nhỏ ở sàng hàm và dây thanh.
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô không biệt hóa vòm mũi họng trước khi chụp PET/CT, T4N0M0. Sau khi chụp PET/CT, được xác định lại là: T4N1M1, chuyển sang giai đoạn IVC.
FDG-PET rất có ích trong việc phát hiện ung thư đầu và cổ tái phát sau điều trị. FDG-PET có độ nhậy cao hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kinh điển trong việc phát hiện di căn hạch cổ, trong đánh giá giai đoạn ban đầu của ung thư đầu cổ.
Đánh giá sau điều trị, phát hiện tái phát, di căn:
18FDG-PET rất có ích trong việc phát hiện ung thư đầu và cổ tái phát sau điều trị. Nếu sử dụng 18FDG-PET sau điều trị tia xạ thì hấp thụ khối u có thể bị ức chế trong nhiều tuần sau điều trị. Các tác giả nhận thấy rằng 28% trường hợp bệnh tái phát đã có 18FDG-PET âm tính tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, và sau 4 tháng thì không có trường hợp âm tính giả nào. Điều này cho thấy: 4 tháng là thời gian đủ dài để phát hiện tái phát bằng chụp 18FDG-PET, 1 tháng là quá sớm để đạt được mục đích đó. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu cụ thể hơn nữa để tìm ra khoảng thời gian tối ưu từ khi kết thúc xạ trị đến khi thực hiện PET để đánh giá khối u còn lại hay bệnh tái phát.
PET được thực hiện sau phẫu thuật 2-3 tuần cho thấy có tăng hấp thụ tại trường phẫu thuật do quá trình lành vết thương và phát triển mô hạt. Cần ít nhất khoảng 2 tháng sau phẫu thuật để giảm tối đa nhầm lẫn tổ chức viêm, mô hạt là khối u. Hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể nào trong y văn. Đây thực sự là lĩnh vực cần được nghiên cứu kỹ hơn.
18FDG- PET là một công cụ rất hữu ích để theo dõi sự đáp ứng với điều trị của khối u do sự hấp thụ 18FDG liên quan đến số lượng tế bào khối u còn hoạt động. Nó có thể phát hiện những khối u không đáp ứng sớm hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường khác. Bên cạnh việc đánh giá về mặt hình ảnh, còn có thể so sánh về lượng hấp thụ 18FDG của khối u trước và sau điều trị. Cách phổ biến nhất là so sánh giá trị SUV của khối u trước và sau điều trị. Tuy nhiên, để đạt được độ chính xác cao cần có sự ổn định, không có bất cứ sự thay đổi nào trong quy trình ghi hình, bao gồm cả thời gian hấp thụ và phương pháp tái tạo hình ảnh, đo SUV ở các hệ thống máy PET mà không đòi hỏi phải lấy mẫu máu hay ghi hình động học. Một kỹ thuật mới có độ chính xác cao là tính tỷ lệ chuyển hóa 18FDG bằng cách sử dụng phương pháp phân tích động học hoạt độ phóng xạ qua các mẫu máu. Phương pháp này theo dõi đáp ứng điều trị và dự đoán thời gian sống thêm chính xác hơn.
PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN
Ung thư biểu mô thực quản là một trong những loại ung thư khá phổ biến, đứng hàng thứ 9 trong các bệnh lý ác tính và đứng thứ 3 trong các bệnh ung thư đường tiêu hoá, sau ung thư đại tràng và ung thư dạ dày.
Ung thư thực quản là một nhóm bệnh không đồng nhất về nguyên nhân, sinh bệnh học và dịch tễ học. Tại 2/3 trên thực quản, ung thư tế bào vảy chiếm ưu thế, có liên quan đến các yếu tố nguy cơ chính như rượu và thuốc lá. Trái lại, ung thư thực quản 1/3 dưới và chỗ nối với dạ dày (tâm vị) hầu hết là ung thư biểu mô tuyến. Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô tuyến thực quản là bệnh trào ngược dạ dày - thực quản và béo phì.
Chẩn đoán ung thư thực quản hiện chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiện cận lâm sàng như chụp X quang thực quản, nội soi thực quản và sinh thiết, chụp CT ngực và phần trên bụng, siêu âm qua nội soi... Trong đó siêu âm qua nội soi thường được coi là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá mức độ xâm lấn của u với độ chính xác cao.
18FDG-PET/CT toàn thân được sử dụng để đánh giá tình trạng của khối u, sự xâm lấn u tới các cơ quan lân cận, di căn hạch vùng, di căn xa, đánh giá đáp ứng sau điều trị và theo dõi tình trạng tái phát. PET/CT được xem là công cụ rất có giá trị trong đánh giá giai đoạn bệnh trước điều trị. Phần lớn các khối u ác tính ở thực quản đều tăng sử dụng glucose, vì vậy, chụp 18FDG-PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư thực quản.
Sẽ là tối ưu khi kết hợp 18FDG-PET/CT với siêu âm nội soi và sinh thiết bằng kim nhỏ đối với ung thư thực quản.
Chỉ định của PET/CT trong ung thư thực quản như sau:
Chẩn đoán u thực quản nguyên phát.
Phát hiện di căn xa, chẩn đoán giai đoạn.
Đánh giá đáp ứng điều trị.
Theo dõi, phát hiện tái phát.
Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị 3D và xạ trị điều biến liều IMRT.
PET/CT rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương di căn hạch vùng, đặc biệt là các hạch có kích thước nhỏ, phát hiện các di căn hạch cổ, hạch trung thất, hạch ổ bụng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngoài ra PET/CT còn phát hiện chính xác các di căn xa như: di căn phổi, di căn gan, xương mà các xét nghiệm thông thường khác chưa tầm soát được. Do đó, dựa vào các tổn thương mới phát hiện trên PET/CT giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh ung thư thực quản.
Theo quan điểm hiện nay, các bệnh nhân ung thư thực quản ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ nên tiến hành điều trị hóa chất và xạ trị bổ trợ trước phẫu thuật, PET/CT sẽ có giá trị xác định những bệnh nhân có đáp ứng với điều trị hóa chất khi so sánh kết quả 18FDG-PET/CT trước điều trị và 3 tuần sau khi kết thúc hóa chất và xạ trị.
Dựa trên khả năng phát hiện u tái phát trên các đoạn thực quản, hạch di căn và các di căn xa tại hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch ổ bụng, di căn phổi, di căn gan, xương, PET/CT giúp cho việc đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản, đánh giá khả năng đáp ứng với hóa xạ trị của bệnh qua việc xác định các tổn thương mới phát sinh (tại các vị trí mới) và so sánh các tổn thương ở vị trí cũ. Từ đó giúp chủ động điều chỉnh phác đồ điều trị sao cho phù hợp nhất đối với từng người bệnh cụ thể.
Cần lưu ý là trên hình ảnh PET biểu hiện sự tích luỹ 18FDG trong khối u bền vững hơn ở những lần kiểm tra nhắc lại, sự thay đổi này trong vòng 3 tuần thường nhỏ hơn 20%. Nói cách khác là trong quá trình điều trị thì bất kỳ sự thay đổi độ tập trung 18FDG trong khối u lớn hơn 20% giữa 2 lần PET liên tiếp mới được coi là có đáp ứng, xem như là việc điều trị có hiệu quả.
Xạ trị và hoá xạ trị thường gây ra các phản ứng viêm tại chỗ ở thực quản. Đã có khá nhiều thông báo cho thấy trong các tổn thương viêm thường có tăng hấp thu 18FDG. Sự tăng tập trung 18FDG do phản ứng viêm khi xạ trị có thể làm hạn chế việc sử dụng 18FDG-PET để theo dõi mức chuyển hoá các bệnh nhân ung thư thực quản cũng như việc đánh giá đáp ứng muộn với 18FDG-PET. Do đó, việc sử dụng 18FDG-PET để đánh giá đáp ứng nên trì hoãn và chỉ tiến hành một vài tuần hoặc vài tháng sau khi điều trị.
Nghiên cứu đã chứng tỏ độ chính xác cao nhất để phân biệt có đáp ứng hay không là dựa vào ngưỡng giảm độ tập trung 18FDG 30% so với giá trị ban đầu. Dùng ngưỡng này làm tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng mức chuyển hoá nhằm tiên lượng sự đáp ứng mô bệnh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Bệnh nhân đáp ứng có thời gian sống thêm dài hơn, trung bình là 38 tháng đối với bệnh nhân có giảm độ tập trung 18FDG trên 30% và 18 tháng với bệnh nhân có giảm độ tập trung dưới 30%. Do vậy, có thể tiên lượng đáp ứng điều trị sớm biểu hiện bằng 18FDG-PET trong quá trình hoá xạ trị. Đây là cơ sở để quyết định có tiếp tục hay phải thay đổi phương pháp điều trị.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
