PET/CT TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 3 trong các loại bệnh ung thư, gặp nhiều ở các nước phát triển. ở nước ta, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ngày càng tăng dần. Tại thành thố Hồ Chí Minh, ở nam giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư trong 10 bệnh ung thư thường gặp. Tỷ lệ mắc năm 1997 là 13,1/100.000 dân, đến năm 2003 tăng lên 16,2/100.000 dân. ở nữ giới ung thư đại trực tràng đứng thứ năm.
Chẩn đoán ung thư đại trực tràng:
Chẩn đoán xác định bệnh ung thư đại trực tràng chủ yếu dựa vào nội soi đại trực tràng, sinh thiết tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. Trong chẩn đoán khối u tại chỗ ở đại tràng thì CT xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang vùng ngực, bụng chậu là phương pháp hiện nay đang có nhiều lợi thế. Còn MRI được ứng dụng như một phương pháp chuẩn trong đánh giá khối u ở trực tràng. 18FDG-PET/CT được khuyến cáo trong những trường hợp có nghi ngờ ác tính tái phát của ung thư đại trực tràng, đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật. Chỉ định áp dụng 18FDG-PET/CT thường quy trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên phát vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau.
18FDG-PET/CT có lợi ích khi đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, có thể phát hiện được hạch mạc treo trực tràng, điều không hề dễ đối với các phương pháp thông thường khác, nhất là khi u ở vị trí trực tràng thấp thường hay xuất hiện hạch di căn (hạch chậu hoặc hạch bẹn). Độ chính xác chẩn đoán tăng lên khi dùng 18FDG-PET/CT đánh giá bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước phẫu thuật.
Nhiều bệnh lý cũng có tăng hấp thu 18FDG được quan sát thấy trong đại tràng như các bệnh viêm đại tràng, viêm túi thừa đại tràng và tăng hấp thu sinh học tại niêm mạc đại tràng, mô hạch và cơ trơn. Sự khác nhau về mức độ hấp thu giữa tổn thương lành tính và ác tính dựa vào sự tăng chuyển hoá tự nhiên tại chỗ và các phương pháp bán định lượng. Do đó, với các khối u đại trực tràng, cần phải có sự phối hợp giữa nội soi đại trực tràng và PET/CT để chẩn đoán tình trạng khối u được chính xác hơn.
Mỗi phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng đều có giá trị riêng của nó. Nội soi đại trực tràng giúp đánh giá hình thái khối u (sùi, loét, thâm nhiễm), kích thước khối u so với chu vi đại trực tràng, khối u có loét, chảy máu, hoại tử… Cộng hưởng tử (MRI) đánh giá được kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng, nhất là các khối u giai đoạn sớm (T1,T2), đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh, đánh giá được tình trạng hạch vùng. PET/CT khó phân loại giữa giai đoạn T1, T2, T3 nhưng đánh giá tốt hơn về mức độ xâm lấn khối u đến các cơ quan lân cận (T4) và đánh giá tốt hơn với các tổn thương di căn hạch vùng, di căn xa.
Chẩn đoán tái phát, di căn:
Đường di căn của ung thư đại trực tràng theo đường tĩnh mạch và bạch huyết. Hệ bạch huyết của đại tràng bắt nguồn từ mạng lưới ở lớp cơ niêm. Sau đó hệ thống này đổ vào hệ thống ngoài mạch là hệ thống quanh đại tràng và mạc treo. Chính vì lẽ đó khi khối u tại chỗ xâm lấn vào lớp cơ niêm thì khả năng di căn xa là rất cao.
Mặc dù hạch vùng ở 1/3 dưới trực tràng cũng có thể liên quan tới hệ bạch mạch của mạc treo tràng dưới nhưng nó thường đi theo động mạch trực tràng giữa và dưới. Hệ thống tĩnh mạch của đoạn trực tràng thấp thông qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ vào tĩnh mạch chậu và sau đó đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới. Điều này giải thích tại sao bệnh nhân có di căn phổi nhưng lại không đi kèm với di căn gan ở ung thư trực tràng đoạn thấp.
Hầu hết các tổn thương tái phát sau phẫu thuật cắt đoạn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra trong 4 năm đầu, ở hơn 1/3 số bệnh nhân trong vòng 2 năm đầu sau khi phẫu thuật. Tổn thương tái phát xảy ra phổ biến ở vùng chậu và gan. Thường các tổn thương tái phát này có liên quan đến một số yếu tố như mức độ xâm lấn của u xuyên thành trực tràng đến lớp mỡ xung quanh, mô bệnh học là loại kém biệt hoá, mức xâm lấn của u đến các cơ quan lân cận hoặc bàng quang, số lượng hạch vùng di căn và đánh giá nồng độ CEA trước phẫu thuật. Chẩn đoán chính xác lại giai đoạn ở các bệnh nhân ung thư đại trực tràng có ý nghĩa rất qua trọng trong chiến lược điều trị sau này.
Chụp X-quang với baryt có độ nhạy không cao đối với ung thư tái phát. CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy để phát hiện tổn thương tái phát tại chỗ, song kỹ thuật này trong một số trường hợp có thể bỏ sót tổn thương di căn gan. Thêm vào đó, di căn phúc mạc, mạc treo và hạch vùng thường bị bỏ sót trên CT. Chụp CT tĩnh mạch cửa (chụp tĩnh mạch cửa - động mạch mạc treo tràng trên) có độ nhạy cao hơn (80 - 90%) so với CT (70 - 80%) để phát hiện các tổn thương di căn gan, nhưng cũng có tỷ lệ âm tính giả đáng kể và giá trị dự báo dương tính thấp hơn. Nếu chỉ số CEA - một marker ung thư đại trực tràng tăng lên, cần phải tìm tổn thương tái phát ở những vị trí thường gặp nhất.
Để đánh giá sự tái phát của bệnh ung thư đại trực tràng được chính xác, đòi hỏi phải có sự phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau. 18FDG- PET/CT là một công cụ rất có giá trị trong việc phát hiện các tổn thương tại chỗ và di căn, tái phát trước và sau điều trị đối với nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư đại trực tràng.
Một số nghiên cứu đã chứng minh vai trò của 18FDG-PET là phương pháp ghi hình chức năng để phát hiện các tổn thương tái phát, di căn của ung thư đại trực tràng. Độ nhạy của 18FDG-PET đạt đến 90% và độ đặc hiệu trên 70%, cao hơn CT.
Ung thư đại trực tràng thường di căn tới nhiều vị trí khác nhau, trong đó gan là một trong những cơ quan có tỷ lệ bị di căn tới khá cao.
Đánh giá đáp ứng với điều trị:
Hình ảnh 18FDG-PET đặc biệt có ích cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triển, có thể dự báo kết quả điều trị bằng hoá - xạ trị tiền phẫu. Ghi hình 18FDG-PET được tiến hành trước và sau 4 - 5 tuần hoá - xạ trị.
18FDG-PETcòn được dùng để đánh giá kết quả khối u còn lại sau các kỹ thuật điều trị như cắt bỏ tổn thương ung thư đại trực tràng bằng sóng radio, nút động mạch trong gan bằng DCPX với 90Y khối vi cầu. Thời điểm phù hợp nhất từ khi điều trị đến khi ghi hình thông thường khoảng 4 tuần sau điều trị.
PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ
Ung thư vú là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh ung thư của phụ nữ trên thế giới cũng như ở Việt Nam, và là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trong các bệnh nhân chết do ung thư ở nữ. Tỷ lệ phụ nữ da trắng mắc ung thư vú cao hơn phụ nữ da màu. Số liệu thống kê chung trên thế giới cho thấy trong 9 người phụ nữ sẽ có 1 người mắc ung thư vú.
Các tế bào u nói chung đều gia tăng mức chuyển hóa glucose, điều này cũng xảy ra tương tự với các tế bào ung thư biểu mô vú. 18FDG-PET/CT có thể giúp phân biệt u lành và u ác. Sự hấp thu 18FDG phụ thuộc vào phân nhóm mô bệnh học của ung thư biểu mô và vào các dấu hiệu tiên lượng lâm sàng khác nhau hoặc các dấu hiệu về sinh học phân tử. Ung thư thể ống có sự hấp thu 18FDG cao hơn ung thư thể thùy. Các ung thư thể biệt hoá thấp hơn (bậc 3) hấp thu 18FDG cao hơn đáng kể so với ung thư biểu mô bậc 1 và 2.
18FDG-PET/CT có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát, theo dõi và tiên lượng ung thư vú. Nhiều nghiên cứu đã thấy vai trò của PET/CT trong chẩn đoán u vú. Tuy nhiên, giá trị của 18FDG-PET/CT còn hạn chế với các ung thư tiểu thùy tuyến vú.
18FDG-PET/CT không phải là phương pháp lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán u vú nguyên phát, vì hiệu quả chẩn đoán của X-quang tuyến vú là khá cao.
Tuy nhiên, trong thực tế nhiều trường hợp ung thư vú đã được tiến hành chẩn đoán với các kỹ thuật khác nhau nhưng không nhận định được có tổn thương hay không, thì PET/CT lại có thể phát hiện được. Nếu PET hoặc CT đứng đơn độc thì việc xác định tổn thương sẽ gặp khó khăn hơn.
Bên cạnh khả năng phát hiện hạch nách, PET/CT có khả năng phát hiện thêm các di căn hạch vú trong. Sử dụng chỉ số SUV có ý nghĩa tiên lượng bệnh, các bệnh nhân với SUV >3 có tỷ lệ tái phát cao hơn nhóm bệnh nhân SUV < 3. 18FDG-PET/CT có giá trị đánh giá đáp ứng với điều trị hoá chất bổ trợ. Nếu bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, sau 1-2 chu kỳ hóa chất trị số SUV sẽ giảm. Dựa vào SUV, có thể xác định được các bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần hay không đáp ứng với phác đồ hóa chất, giúp cho bác sĩ lâm sàng quyết định nên tiếp tục phác đồ hay cần chuyển phương thức điều trị, tránh tác dụng phụ của thuốc và chi phí không cần thiết...
Ung thư vú có thể di căn tới hầu hết các bộ phận khác trong cơ thể, thường xuất hiện ở hạch, phổi, gan và xương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của 18FDG-PET khá cao trong việc phát hiện di căn. Hầu hết các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của PET/CT khi so sánh với phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường trong việc phát hiện di căn hạch trung thất và hạch vú trong
PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN U NÃO
U não là thuật ngữ thường dùng có tính quy ước để chỉ các u trong sọ, bệnh thường gặp ở các khoa bệnh thần kinh ngoại khoa. Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc u não tăng khá nhiều. Tần suất mắc u não cao thường gặp ở nhóm tuổi từ 3-12 và 40-70 tuổi.
Cho đến nay, việc chẩn đoán và điều trị u não đã có những bước tiến bộ vượt bậc. Sự xuất hiện máy chụp cắt lớp vi tính (CT), CT đa dãy, chụp mạch số hóa xoá nền, chụp cộng hưởng từ…đặc biệt hình ảnh PET/CT đã chẩn đoán chính xác các khối u nội sọ và các bệnh lý sọ não, giúp lựa chọn các phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả.
Ghi hình não với 18FDG-PET/CT là một trong các kỹ thuật được thực hiện phổ biến trong y học hạt nhân. 18FDG-PET/CT có giá trị trong phát hiện khối u, xác định mức độ lan rộng của khối u và độ ác tính cũng như đánh giá đáp ứng với điều trị, phân biệt giữa mô u còn tồn tại với mô đã hoại tử do tia xạ khi kết quả trên hình ảnh MRI còn nghi ngờ.
11C-methionin (MET) là chất tham gia vào tổng hợp protein của khối u, rất hữu dụng cho việc phát hiện khối u não. Một đặc trưng quan trọng của MET là có độ chính xác cao hơn so với 18FDG trong phát hiện khối u não có độ ác tính thấp.
Đối với các tổn thương di căn não do ung thư thì 18FDG-PET và 18FDG-PET/CT rất có giá trị trong việc phát hiện và xác định vị trí tổn thương.
Việc xác định chính xác khối u đóng vai trò quan trọng trong hoạch định chiến lược điều trị. Những trường hợp u não có chỉ định phẫu thuật, thì việc xác định ranh giới khối u để phẫu thuật ít ảnh hưởng đến chức năng của tổ chức não còn lại là rất cần thiết. Hơn nữa, đối với các khối u không mổ được, thì xác định chính xác ranh giới khối u là đặc biệt quan trọng cho việc xác định thể tích xạ trị, từ đó giúp lập kế kế hoạch xạ trị chính xác và bảo vệ tốt hơn tổ chức não lành xung quanh khối u.
Để xác định khối u với tổ chức não lành xung quanh thì sử dụng chất đánh dấu là các amino acid (amino acid tracers) tỏ ra có nhiều ưu việt hơn 18FDG. 18FDG không thể xác định chính xác được ranh giới khối u vì các khối u não có chuyển hóa thấp hoặc tương đồng với vỏ não và thường xuất hiện trong, hoặc gần chất xám.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) độ ác tính của u được dựa trên căn cứ các tiêu chuẩn mô bệnh học gồm có hoặc không có nhân tế bào bất thường, sự phân bào, tăng sinh mạch và hoại tử. Phân độ mô bệnh học chính xác u não là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng, và ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bất kỳ phương pháp điều trị nào.
Độ hấp thụ 18FDG có liên quan chặt chẽ với độ mô học của khối u nên nó được coi là phương tiện chẩn đoán có giá trị, giá trị ngưỡng của tổ chức u so với chất trắng là 1,5; của tổ chức u với chất xám là 0,6 giúp phân biệt chính xác u có độ ác tính thấp và độ ác tính cao. Thêm vào đó, 18FDG-PET có thể giúp đánh giá trong các tình huống có những khối u có thể ở trong tình trạng nằm im còn gọi là “đông miên” không hoạt động nhiều năm, và trở nên không biệt hóa, có thể tiến triển xấu bất cứ lúc nào.
PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ UNG THƯ KHÁC
Trước đây đã có những tổng kết đánh giá về độ nhạy và độ đặc hiệu của ghi hình PET tương ứng là 84% và 88% khi sử dụng 18FDG áp dụng trên tất cả các loại ung thư. Sự thay đổi quan điểm điều trị nhờ có các kết quả ghi hình 18FDG-PET là khoảng 30%. Các kết quả này khiến việc ghi hình chuyển hoá sử dụng 18FDG-PET thành một công cụ thay thế và đôi khi là phương pháp bổ sung cho các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh về hình thái như CT và MRI đối với hầu hết các loại ung thư khác nhau. Nhiều nghiên cứu đã và đang tiến hành để xác định giá trị và hiệu quả của 18FDG-PET/CT với từng chỉ định đối với mỗi loại ung thư.
Ung thư cổ tử cung:
Ghi hình 18FDG-PET được áp dụng chính trong chẩn đoán ban đầu ung thư cổ tử cung và buồng trứng, cũng như phát hiện các tổn thương tái phát, theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá tiên lượng. 18FDG-PET có ích trong phát hiện các tổn thương di căn hạch sau phúc mạc, trước điều trị ung thư cổ tử cung và để phát hiện các tổn thương ung thư cổ tử cung tái phát cũng như phát hiện các tổn thương ung thư buồng trứng tái phát ở những bệnh nhân có nồng độ CA-125 tăng mà các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường lại âm tính. Các hướng dẫn của Hiệp hội ung thư Đức coi 18FDG-PET là công cụ giúp cho chẩn đoán và phát hiện di căn ung thư cổ tử cung và chẩn đoán các ung thư buồng trứng tái phát.
Kết quả của ghi hình 18FDG-PET có giá trị trong phát hiện các tổn thương tái phát và đánh giá lại giai đoạn hơn là chẩn đoán giai đoạn ban đầu. Nhờ có sự phát hiện các tổn thương dựa trên hình ảnh 18FDG-PET mà có khoảng 15-20% bệnh nhân được thay đổi quyết định điều trị. Tuy nhiên, giá trị dự báo âm tính của 18FDG-PET thấp là do tỷ lệ âm tính giả cao. Cần thiết phải có sự cải tiến về mặt kỹ thuật để máy PET/CT có độ phân giải không gian cao hơn.
Ung thư dạ dày:
Đối với ung thư dạ dày, hình ảnh PET và PET/CT có ý nghĩa trong phát hiện các tổn thương di căn, đồng thời có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị. Cũng như ung thư thực quản, bệnh nhân ung thư dạ dày được điều trị tân hóa trị mà đáp ứng với hóa chất sẽ có tỷ lệ sống thêm tốt hơn. Chỉ có 30% đến 40% các bệnh nhân đáp ứng với tân hóa trị. Do đó, sẽ có một số lượng lớn bệnh nhân truyền hóa chất và chịu nhiều tác dụng phụ, nhưng không có hiệu quả đáp ứng. Đánh giá đáp ứng sớm với điều trị sẽ giúp chuyển phác đồ, thay đổi phương pháp điều trị.
Tuy nhiên có đến 40% ung thư dạ dày PET không phát hiện được và PET cũng ít có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh của các ung thư dạ dày typ chế nhầy.
PET/CT có giá trị trong phát hiện di căn hạch, tái phát sau điều trị. Độ nhạy cao hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong phát hiện tái phát và di căn.
Hạn chế của 18FDG-PET trong ung thư dạ dày là có độ nhạy thấp đối với các u kích thước nhỏ, thể mô bệnh học có nhiều thành phần chế nhầy, và sự tăng hấp thu 18FDG sinh lý ở niêm mạc dạ dày khiến dễ bỏ sót các khối u có SUV thấp.
Ung thư gan nguyên phát:
Chẩn đoán ung thư tế bào gan bao gồm thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp CT, MRI để xác định vị trí, kích thước và sự xâm lấn của khối u gan. Sinh thiết u gan bằng chọc kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm làm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh. Ngoài ra, các xét nghiệm thường được làm là định lượng nồng độ AFP trong máu. Khi AFP cao trên 500 ng/ml và có khối u gan trên 2cm thì rất gợi ý tới ung thư gan.
Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh có ý nghĩa quyết định đến việc lựa chọn phương thức điều trị và kết quả điều trị. Hiện nay, việc đánh giá giai đoạn ung thư tế bào gan chủ yếu dựa vào CT, MRI, nhưng các phương pháp này chỉ phát hiện những u có kích thước lớn hơn 1cm. PET/CT được ứng dụng đã đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán bệnh. Chụp PET/CT toàn thân với 18FDG cho khả năng phát hiện vị trí u gan cũng như đánh giá chính xác giai đoạn bệnh.
Ung thư tụy:
Chụp 18FDG-PET/CT hiện là phương pháp rất có giá trị vì khối u ác tính ở tuỵ thường hấp thu 18FDG cao. Tuy nhiên, ung thư tụy thể tuyến chế nhầy có mức độ hấp thu 18FDG khá thấp. Âm tính giả có thể gặp khi u tuỵ < 1cm. PET/CT đặc biệt có giá trị trong theo dõi đáp ứng điều trị hoá chất bổ trợ cho những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật. Giảm hấp thu 18FDG sau một tháng khi điều trị hoá chất tương ứng với việc cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân.
Ung thư tiền liệt tuyến:
18FDG-PET/CT có hạn chế nhất định trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến. Trên hình ảnh 18FDG-PET, tổ chức ung thư tiền liệt tuyến có độ tập trung phóng xạ tương đối không đồng nhất và rời rạc hơn so với các loại ung thư khác. Mức độ tăng chuyển hoá glucose ở tổ chức ung thư tiền liệt tuyến thấp do khối u thường phát triển chậm. Ghi hình 18FDG-PET có đủ độ nhạy để phát hiện tổn thương ung thư chỉ trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến đã được chẩn đoán mô bệnh học, có biểu hiện lâm sàng rõ hoặc có nồng độ PSA cao. Vì vậy, ghi hình 18FDG-PET không đảm bảo để ứng dụng trong lâm sàng thường quy đối với ung thư tiền liệt tuyến. 18FDG-PET/CT có thể giúp phát hiện và đánh giá tình trạng tổn thương tại chỗ cũng như di căn hay tái phát.
Hiện nay đã có một số dược chất phóng xạ mới đang được đưa vào sử dụng trong ghi hình PET chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến.
Một trong những hợp chất đánh dấu phóng xạ được sử dụng rộng rãi nhất cho ghi hình PET trong ung thư tiền liệt tuyến hiện nay là cholin. Hoạt động tăng sinh cao của các tế bào ác tính làm 11C-cholin tập trung rất cao trong mô ung thư. Kết quả là độ tập trung 11C-cholin phản ánh hoạt động tăng sinh của tế bào ung thư. Ghi hình PET với 11C-cholin có giá trị phát hiện khối u nguyên phát cũng như định vị di căn vào xương và hạch. Một ưu điểm nữa của 11C-cholin so với 18FDG là bài xuất theo nước tiểu chậm nên có thể đánh giá cấu trúc vùng chậu (không bị lóa do hoạt tính phóng xạ trong bàng quang đầy nước tiểu).
18F-cholin có thể dùng để định vị tổn thương và theo dõi di căn trong ung thư tiền liệt tuyến. 18F-cholin xâm nhập vào tế bào tổ chức ung thư bằng cơ chế vận chuyển tích cực, sau đó được phospho hoá và liên kết với phospholipid. Không có sự khác biệt lớn về cách thức tập trung giữa 18F-cholin và 11C-cholin ở vùng tổn thương, nhưng 18F-cholin có hạn chế là tập trung ở bàng quang cao hơn so với 11C-cholin.
11C-acetat dùng để ghi hình PET phát hiện ung thư tiền liệt tuyến chính xác hơn 18FDG. 11C-acetat hoàn toàn không đào thải qua nước tiểu. 11C-cholin và 11C- acetat đều có giá trị như nhau trong phát hiện ung thư tiền liệt tuyến, độ nhạy đạt tới 100%.
Ung thư thận, bàng quang:
Ung thư tế bào thận chiếm 90% các trường hợp ung thư thận, loại tế bào hay gặp nhất là tế bào sáng (60-80%), dạng ống-nhú và dạng tế bào ưa chrom ít gặp hơn (chỉ chiếm 5-10%). Đôi khi có thể gặp các tế bào ác tính không phải dạng biểu mô như sarcome và lymphome nguyên phát, ung thư tế bào nhỏ và ung thư di căn tới thận. Đa số các trường hợp ung thư thận không có triệu chứng, chẩn đoán thường phát hiện tình cờ qua siêu âm và CT. Một số trường hợp có triệu chứng như đái máu đại thể. Đây là triệu chứng hay gặp nhất. Triệu chứng khác ít gặp hơn như: đau vùng thắt lưng, tự sờ thấy u vùng mạng sườn, giãn tĩnh mạch thừng tinh hoặc mệt mỏi.
Đánh giá khối u ở thận đơn giản nhất là bằng siêu âm. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác cũng rất có giá trị như chụp CT, MRI. Chụp CT thường được lựa chọn khi khối u thận nghi ngờ là ung thư thận.
Ung thư bàng quang gặp ở nam nhiều gấp 3-4 lần so với nữ; khoảng 80% các trường hợp ung thư bàng quang trên 60 tuổi. Dựa trên tình trạng xâm lấn của khối u mà người ta chia ra 2 loại: khối u dạng phát triển nông, trên bề mặt và khối u dạng xâm lấn. Đa số các trường hợp khối u bàng quang là dạng phát triển nông (chiếm 80%). Nội soi bàng quang là xét nghiệm quan trọng vừa đánh giá được tình trạng đại thể của khối u vừa có thể sinh thiết tổn thương để chẩn đoán xác định. Siêu âm và chụp UIV là các xét nghiệm có giá trị hạn chế trong chẩn đoán khối u bàng quang. Chụp UIV chủ yếu để phát hiện tổn thương ở niệu quản (khoảng 5-10% các trường hợp vừa có u bàng quang vừa có khối u ở niệu quản). Chụp CT hoặc MRI tiểu khung giúp đánh giá về mức độ xâm lấn của khối u vào thành bàng quang và tình trạng hạch.
18FDG-PET ít được sử dụng vì phần lớn ung thư thận đều phát triển rất chậm, vì vậy thường hấp thu 18FDG thấp. 18FDG được đào thải sinh lý qua hệ tiết niệu nên không phù hợp cho việc đánh giá các bệnh lý của thận, bàng quang, có thể tạo kết quả âm tính giả. Trái lại, các khối u cơ mỡ mạch, các khối u quanh thận, u tế bào ưa chrome và các dị dạng của thận có thể gây dương tính giả. Vì thế nên 18FDG-PET được chỉ định chính để đánh giá giai đoạn bệnh, phát hiện tổn thương tái phát hoặc di căn xa.
Ung thư chưa rõ nguyên phát:
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng mặc dù chúng ta đã cố gắng sử dụng các phương pháp chẩn đoán khác nhau với nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và tiến hành nhiều xét nghiệm kiểm tra thì chúng ta cũng chỉ phát hiện được khoảng dưới 40% số bệnh nhân có ung thư không rõ nguyên phát. Thậm chí khi khám nghiệm tử thi cũng chỉ có thể phát hiện được nguyên phát ở khoảng 80% các trường hợp. Nguyên nhân được cho là do nhiều khi chúng ta chỉ phát hiện được tổn thương di căn, trong khi khối u nguyên phát teo nhỏ lại trong quá trình phát triển bệnh, hoặc do tốc độ phát triển rất chậm của khối ung thư chưa rõ nguyên phát. Có 0,5-7% các bệnh nhân ung thư được chẩn đoán là ung thư chưa rõ nguyên phát. Trong số này, ung thư phổi chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là ung thư vòm họng, ung thư vú, ung thư đại tràng và ung thư thực quản.
Vị trí di căn thường gặp của ung thư chưa rõ nguyên phát là hạch ở hố thượng đòn và vùng cổ, sau đó là não và xương với chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào vảy. Ung thư biểu mô tuyến, biểu mô không biệt hoá có tỷ lệ ít hơn.
Việc chẩn đoán ung thư chưa rõ nguyên phát đòi hỏi sự đánh giá toàn diện, phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học, và trong nhiều trường hợp là xác định chất đánh dấu khối u. Công việc nào là chính, phụ thuộc vào khả năng dự đoán xuất hiện khối u nguyên phát. Các kỹ thuật chẩn đoán cơ bản bao gồm những phương pháp dễ tiếp cận và tương đối rẻ như siêu âm, nội soi và CT. Nhưng những phương pháp chẩn đoán hình thái này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Sử dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán sẽ gây tốn kém và mất thời gian. Để xác định vị trí của khối u nguyên phát cần phải kiểm tra toàn bộ cơ thể hoặc ít nhất là kết hợp kiểm tra một số vị trí có nguy cơ cao. Trong trường hợp này, kỹ thuật nào có độ nhạy cao đóng một vai trò quan trọng, vì việc xác định được vị trí của tổn thương nguyên phát rất cần thiết. Mặt khác, độ đặc hiệu thấp sẽ tạo ra một số lượng lớn các kết quả dương tính giả không thể chấp nhận được, và hậu quả là áp dụng một cách không cần thiết các biện pháp can thiệp.
PET/CT là kỹ thuật có thể đảm bảo được các yêu cầu đó. và thực tế cho thấy PET và PET/CT là kỹ thuật giúp chẩn đoán nhanh và chính xác ung thư chưa rõ nguyên phát với độ nhạy, độ đặc hiệu tương đối cao.
Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của phương pháp này còn phụ thuộc vào loại u, mức độ ác tính và một số khối u không tăng sử dụng 18FDG, không hiện hình trên 18FDG -PET nên cũng khó chẩn đoán. Đối với các ung thư chưa rõ nguyên phát thì giá trị của 18FDG -PET phải được đánh giá phụ thuộc vào khối u nguyên phát mong muốn. 18FDG -PET có độ nhạy cao đặc biệt trong u lympho và ung thư phổi, ung thư đường tiêu hoá, u hắc tố ác tính và các u vùng đầu cổ.
Hình ảnh tập trung 18FDG trong khối ác tính khá rõ rệt và thường phản ánh mức độ tiến triển của khối u. Vì vậy, 18FDG dường như phù hợp để phát hiện các ổ chưa rõ nguyên phát mà không phụ thuộc vào loại bệnh. PET/CT có thể giúp định vị ổ nguyên phát trong ung thư chưa rõ nguyên phát tới 40% các trường hợp, thậm chí sau khi đã được kiểm tra bằng nhiều phương pháp khác nhau
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
