Ung thư học hạt nhân (Phần 1)

ĐỊNH LƯỢNG MỘT SỐ CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U

Chất chỉ điểm khối u hay dấu ấn ung thư là các đại phân tử, phần lớn là các protein với thành phần carbohydrat hoặc lipid mà sự có mặt và/hoặc nồng độ của chúng thay đổi trong máu ngoại vi và/hoặc dịch khác của cơ thể liên quan tới một mức độ nhất định với sự có mặt và phát triển của khối ác tính trong cơ thể bị bệnh. Các chất này hình thành từ trong hoặc ở trên tế bào ung thư hoặc bằng cách kích thích tế bào khác sản sinh ra.

Dấu ấn ung thư phải được tiết vào máu ngoại vi ở nồng độ có thể phát hiện được chỉ sau khi tế bào sản sinh ra nó chuyển thành ác tính. Việc phát hiện ra nó cho phép rút ra kết luận vị trí xuất phát của khối u (nguyên phát).

Trong thực tế không có chất nào đáp ứng một cách đầy đủ các yêu cầu này.

Hiện nay kỹ thuật IRMA thường được sử dụng để định lượng các dấu ấn ung thư. Việc sử dụng các xét nghiệm này vào mục đích sàng lọc, phát hiện và chẩn đoán bệnh còn hạn chế vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, nhưng lại có giá trị trong theo dõi diễn biến bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng bệnh cũng như phát hiện sớm di căn tái phát.

Alphafetoprotein - AFP (protein alpha bào thai)

Alpha-fetoprotein (AFP) là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 70.000 daltons (70 kDa). ở các điều kiện sinh lý bình thường, nó được hình thành trong túi lòng đỏ trứng, trong gan bào thai, và trong đường dạ dày-ruột bào thai. Cho tới nay, nhờ có sự hỗ trợ đắc lực của các kháng thể đơn dòng người ta đã xác định được từ 3 đến 7 biểu vị (epitopes) khác nhau trên mỗi phân tử AFP.

AFP có thể phát hiện được trong huyết thanh bào thai từ tuần thứ 4 của thời kỳ mang thai. Trong bào thai, nồng độ AFP đạt tới đỉnh cao giữa tuần thứ 12 và 16 và sau đó giảm dần cho tới khi sinh. Vào 1 năm tuổi, mức AFP bình thường trong huyết thanh tương tự như ở người lớn, có nghĩa là dưới 15 ng/ml.

Do AFP vượt qua nhau thai, nó có thể thấy với nồng độ rất cao trong máu thai phụ, đạt tới đỉnh cao giữa tuần thứ 32 - 36 của thai kỳ. AFP là một thông số sinh hoá lâm sàng quan trọng trong chăm sóc tiền sản. AFP cao rõ rệt trên mức bình thường khi có thai trong tuần lễ theo dõi nào đó gặp trong một số trường hợp bệnh lý, ví dụ các khuyết tật ống thần kinh. Một mức AFP thấp bất thường sau tuần lễ thứ 10 mang thai có thể được coi như là dấu hiệu của hội chứng Down. Xét nghiệm AFP trong dịch ối cũng quan trọng đối với chăm sóc sức khoẻ tiền sản. Nhìn chung, mức AFP tăng cao rõ rệt trong dịch ối (trong trường hợp mang một thai) nói lên có nhiều khả năng có khuyết tật ống thần kinh.

AFP có hai ứng dụng lâm sàng chủ yếu: thứ nhất, để phát hiện và theo dõi giám sát ung thư tế bào gan nguyên phát, thường phát triển ở các gan bị xơ; và thứ hai, theo dõi giám sát đáp ứng với điều trị, hoặc giúp cho chẩn đoán tới một mức độ nhất định, các khối u tế bào mầm.

Mức AFP tăng cao cũng thấy ở khoảng 9% các bệnh nhân bị ung thư gan thứ phát do di căn từ các ung thư khác tới, như tuyến vú, phế quản, và đại trực tràng. Tuy nhiên, giá trị AFP thấy ở các bệnh nhân như thế ít khi vượt quá 100 ng/ml và hầu như không bao giờ đạt trên 500 ng/ml. Tuy vậy, phần lớn các bệnh nhân này có mức CEA tăng rất mạnh, do đó xác định được cả AFP và CEA sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt rất rõ hai nhóm ung thư này.

Do có độ nhạy cao, xét nghiệm AFP thích hợp cho việc phát hiện sớm ung thư tế bào gan ở các nhóm nguy cơ cao (như bệnh nhân xơ gan, viêm gan mạn, HBsAg dương tính, hoặc thiếu hụt alpha-antitrypsin) nên những bệnh nhân bị các loại bệnh này cần phải được xét nghiệm AFP mỗi năm 2 lần. Tiếp tục tăng hoạt tính các enzym GGT, GLDH, AP, và GOT hoặc tăng các alpha-globulin trong điện di ở bệnh nhân xơ gan cần phải luôn được coi là các trường hợp cần chỉ định làm xét nghiệm AFP nhằm phát hiện ung thư tế bào gan nguyên phát tại thời kỳ càng sớm càng tốt. Khi thấy mức AFP tăng đáng kể, thì những thay đổi như thế rất nhiều khả năng do ung thư gan nguyên phát hơn là do một đợt cấp tính nặng lên của xơ gan có kèm theo ứ mật.

AFP tăng cao thấy ở các bệnh gan lành tính, dẫu rằng thông thường chỉ là cách đoạn, lúc có, lúc không và chỉ ở phần thấp của phạm vi bệnh lý (rất hiếm khi trên 500 ng/ml). Những bệnh nhân có AFP tăng cao (“dương tính”) như thế có tần suất mắc mới ung thư tế bào gan tăng lên và tiên lượng 5 năm xấu hơn.

Carcinoembryonic antigen - CEA (KN ung thư phôi thai)

Kháng nguyên CEA là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 180.000 daltons. Những nghiên cứu bằng các kháng thể đơn dòng cho tới nay đã nhận biết được 6 quyết định KN khác nhau.

Giống như AFP, CEA là một KN ung thư phôi thai được sản xuất trong đời sống phôi và bào thai. Sự sản xuất CEA bị kìm hãm sau khi sinh, các chất này hầu như không bao giờ phát hiện thấy trong huyết thanh người lớn bình thường. Tuy nhiên, các KN này xuất hiện trở lại do kết quả giải tỏa kìm hãm ở các tế bào của một số loại ung thư nhất định đang phát triển.

CEA thấy chủ yếu trong ống dạ dày, ruột và trong huyết thanh bào thai, thấy với lượng nhỏ hơn trong các tổ chức ruột, tuyến tụy và gan ở người trưởng thành. CEA chỉ thấy với lượng rất nhỏ trong huyết thanh và các dịch cơ thể khác của người bình thường. Nồng độ CEA cao gặp trong ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) đại trực tràng.

Giới hạn trên của phạm vi tham chiếu đối với những người không hút thuốc lá từ 2,5 đến 5 ng/ml, phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm.

Mức CEA chịu ảnh hưởng bởi các tập quán hút thuốc và ở một mức độ ít hơn bởi uống rượu. Giới hạn trên của phạm vi tham chiếu cho những người bình thường có hút thuốc lá từ 7 đến 10 ng/ml.

Tuy nhiên, tăng nhẹ đến tăng vừa của CEA cũng gặp ở 20 đến 50% những bệnh nhân bị các bệnh lành tính, đặc biệt ở những người có bệnh đường ruột, tuyến tụy, gan và phổi. Do vậy, hiện tượng này thấy ở xơ gan, viêm gan mạn tính, viêm tuyến tụy, viêm đại tràng loét, bệnh Crohn, viêm phổi, viêm phế quản, lao phổi, khí phế thũng, tăng độ nhớt của máu, và các bệnh tự miễn dịch. Trong các bệnh lành tính này, mức CEA thường ở phần thấp của phạm vi bệnh lý, hiếm khi vượt quá 10 ng/ml. Hơn nữa, sự tăng nhẹ hoặc kéo dài, hoặc thất thường gặp trong các xét nghiệm theo dõi định kỳ có khuynh hướng mất đi sau khi tình trạng lâm sàng tốt lên. Trái lại, trong các u ác tính không được điều trị thì mức CEA tăng lên liên tục, khởi đầu tăng theo kiểu cấp số mũ.

Áp dụng chủ yếu của thử nghiệm CEA là theo dõi giám sát tiến triển và đáp ứng với điều trị ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng.

Tỷ lệ của mức CEA dương tính thực, có nghĩa là độ nhạy ở một số khối u đặc ác tính (đại trực tràng, dạ dày, tụy, phổi, tuyến vú) với độ đặc hiệu 95% (so sánh với các nhóm tham chiếu tương ứng gồm các bệnh dạ dày ruột lành tính, bệnh tuyến vú, các bệnh phổi lành tính) từ 22%- 50%. CEA được dùng trong giám sát ung thư đại trực tràng và các khối u ác tính đã nêu trên đây tốt đến mức nó đã đóng vai trò như một dấu ấn chuẩn mà tất cả các dấu ấn ung thư mới phải được so sánh với CEA.

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (prostate - specific antigen - PSA) là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 34.000 daltons. PSA có trong các ống ngoại tiết của tuyến tiền liệt, nó là một sản phẩm ngoại tiết sinh lý bình thường và có liên quan với kallikrein. PSA hoạt động như một enzym serine proteaza làm lỏng tinh dịch. Tuy đặc hiệu cho cơ quan, nhưng PSA không đặc hiệu cho ung thư. PSA trong tinh dịch ở thể đơn phân, còn trong huyết tương nó vừa ở dạng đơn phân vừa ở dạng kết hợp với alpha-antichymotrypsin (trọng lượng phân tử khoảng 100.000 daltons). Hiện còn chưa rõ là xét nghiệm PSA tự do (không kết hợp), hoặc dạng kết hợp, hoặc một hỗn hợp của cả hai dạng là có ý nghĩa nhiều hơn cho phát hiện và giám sát carcinoma tuyến tiền liệt.

Vì PSA còn được tiết ra ở các tuyến cận niệu đạo nên có thể thấy với lượng rất nhỏ PSA ở phụ nữ. PSA phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm được dùng, giới hạn trên ở những người đàn ông khoẻ mạnh bình thường không có phì đại tuyến tiền liệt là 4 ng/ml. Thời gian nửa vòng đời sinh học của PSA từ 2- 3 ngày. Đôi khi thấy mức PSA trong huyết thanh tăng đáng kể ở người phì đại tuyến tiền liệt cũng như trong các bệnh cảnh viêm nhiễm của tuyến tiền liệt. Với mức ngưỡng bệnh lý là 10 ng/ml, độ đặc hiệu của PSA đối với các bệnh lý lành tính của tuyến tiền liệt đạt 90%.

Thủ thuật thăm khám qua trực tràng, soi bàng quang, soi đại tràng, sinh thiết qua niệu đạo, chiếu laser, đo công năng cơ (ergometry), và ứ đọng nước tiểu đều có thể gây tăng mức PSA ít hoặc nhiều, dài hoặc ngắn. Tác động của các yếu tố này lên mức PSA lớn nhất ở ngày tiếp sau đó và rõ rệt nhất ở những bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt. Do mức độ gây ra các biến đổi như thế không thể đoán trước được cho từng cá thể, cho nên cần lấy máu làm xét nghiệm PSA hoặc một ngày trước, hoặc 1 tuần lễ sau các thăm khám như thế. Hai ứng dụng chính của thử nghiệm PSA là:

Giám sát diễn biến và đáp ứng với điều trị của ung thư tuyến tiền liệt.

Giám sát các bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt nhằm phát hiện sự có mặt của ung thư tuyến tiền liệt khi thật sớm có thể được.

Các nghiên cứu gần đây gợi cho thấy rằng PSA thích hợp cho sàng lọc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt ở những người đàn ông trên 50 tuổi. Động học của PSA cho thông tin quan trọng hơn so với các giá trị đơn lẻ.

Thyroglobulin (Tg)

Thyroglobulin là một glucoprotein của tuyến giáp. Trong UTTG, Tg được coi như một chất chỉ điểm về sự tồn tại của mô giáp bình thường hoặc mô giáp bệnh lý (ung thư giáp tái phát, di căn...).

Định lượng Tg trong huyết thanh thường được tiến hành cho các bệnh nhân UTTG thể biệt hoá. UTTG thể tuỷ và thể không biệt hoá không tiết Tg. Trong trường hợp này cần định lượng calcitonin phối hợp với các KN ung thư phôi thai để phát hiện, chẩn đoán và theo dõi.

Nồng độ Tg cao ở những bệnh nhân UTTG thể nang và thấp ở thể nhú. Có thể thấy nồng độ Tg tăng ở một số trường hợp bệnh tuyến giáp không ung thư như Basedow, bướu giáp đơn thuần, viêm tuyến giáp.

Tg và xạ hình toàn thân với ¹³¹I có giá trị đặc biệt trong đánh giá kết quả sau điều trị UTTG thể biệt hoá bằng ¹³¹I. 80-85% các trường hợp có sự phù hợp giữa kết quả định lượng Tg và xạ hình toàn thân phát hiện tái phát di căn UTTG. Sau điều trị mức Tg phải dưới 2 ng/ml. Có 15-20% không phù hợp giữa xạ hình và Tg. Có thể trên xạ hình dương tính nhưng Tg và ngược lại. Nhiều cơ sở YHHN tiến hành điều trị lại bằng ¹³¹I khi Tg tăng cao trên 10ng/ml (có cơ sở điều trị lại khi Tg trên 5ng/ml). Liều điều trị ¹³¹I có thể làm giảm nồng độ Tg ở phần lớn bệnh nhân có nghi ngờ tái phát do di căn. Nồng độ Tg cao ở những bệnh nhân có di căn xa, còn di căn hạch thì Tg thấp hơn.

CA-125 trong ung thư buồng trứng

CA-125 không có ý nghĩa sàng lọc ung thư buồng trứng vì nhiều lý do. Trước hết, ở giai đoạn I của bệnh, CA-125 chỉ tăng ở 50% bệnh nhân. Hơn nữa, còn thấy CA-125 tăng ị một số bệnh ung thư biểu mô biệt hóa giống ung thư tuyến và một số bệnh lý khác như viêm niêm mạc tử cung, viêm các thành phần trong khung chậu, kén buồng trứng, 3 tháng đầu tiên của thai kỳ, phụ nữ có kinh nguyệt, bệnh lý gan...

CA-125 có giá trị trong tiên lượng bệnh trong ung thư buồng trứng. Những trường hợp điều trị hóa chất, nếu nồng độ CA-125 dưới 10U/ml, thời gian sống thêm trung bình là 60 tháng; nếu nồng độ CA-125 trên 100U/ml, thời gian sống thêm trung bình chỉ có 7 tháng. Tuy nhiên, CA-125 có giá trị tiên lượng hạn chế ở những trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn sớm.

CA-125 rất có giá trị trong đánh giá đáp ứng với điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân đã được phẫu thuật triệt để.

CA27-29 và CA15 -3 trong ung thư vú

CA27-29 và CA15-3 có giá trị theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị. Độ nhạy của CA15-3 cao hơn so với CA27-29. Ở những bệnh nhân trị liệu hormon, một số trường hợp bệnh tiến tiến triển rất nhanh trong vòng vài tuần hoặc vài tháng, đồng thời nồng độ các dấu ấn ung thư tăng cao. Vai trò của các dấu ấn nói trên rất quan trọng để xác định thể bệnh này. Vì những bệnh nhân này đáp ứng điều trị tốt nên không cần thay đổi phác đồ điều trị.

Theo dõi nồng độ CA27-29 và CA15-3 giúp chẩn đoán sớm sự tái phát của bệnh. Nồng độ 2 loại dấu ấn này tăng lên có thể phát hiện trước khi có triệu chứng lâm sàng nhiều tháng.

hCG (Human chronic gonadotropin) trong ung thư tinh hoàn

hCG và AFP (Alpha fetoprotein) không có giá trị sàng lọc ung thư tinh hoàn vì chưa đến 20% bệnh nhân ở giai đoạn I của bệnh có tăng nồng độ 2 dấu ấn này.

Tế bào không sinh tinh sản xuất AFP và hCG, nên nồng độ 2 dấu ấn này tăng giúp chẩn đoán ung thư tinh hoàn týp tế bào không sinh tinh. Chỉ có 15% ung thư tế bào sinh tinh có tăng hCG. Tuy vậy, nồng độ AFP và hCG cũng tăng trong ung thư tế bào trung gian không biệt hóa của tuyến tùng, trung thất, sau phúc mạc. hCG tăng nhưng ở nồng độ thấp trong ung thư phổi, ung thư vú, dạ dày. Vì vậy, hCG ít giá trị chẩn đoán trong ung thư tế bào mầm.

Nồng độ AFP và hCG tăng ở phần lớn bệnh nhân ung thư tế bào không sinh tinh, vì vậy 2 dấu ấn này có giá trị trong theo dõi đáp ứng với điều trị và đánh giá ung thư tái phát. Khi điều trị hóa chất có hiệu quả, nồng độ hCG giảm một nửa trong 3 ngày đầu, nồng độ AFP giảm một nửa trong 7 ngày đầu. Nếu nồng độ 2 dấu ấn này không giảm chứng tỏ điều trị không hiệu quả. Những trường hợp nồng độ các dấu ấn không giảm hoặc giảm ít, cần chỉ định hóa trị liệu tấn công. Những trường hợp nồng độ dấu ấn quá cao ở thời điểm chẩn đoán, chúng chỉ giảm về bình thường sau 1 - 2 tháng điều trị. 1/3 trường hợp bệnh vẫn tiến triển mặc dù nồng độ dấu ấn đã về bình thường.

GHI HÌNH CÁC KHỐI U

Ghi hình khối u được chia làm hai loại: ghi hình với các DCPX không đặc hiệu (non-specific) và ghi hình với các DCPX chuyên cho ung thư (specific).

Ghi hình với các DCPX không đặc hiệu

Bao gồm ghi hình tương phản âm tính và tương phản dương tính.

Ghi hình khối u theo nguyên tắc tương phản âm tính

Trên hình ảnh thu được, nơi tương ứng với khối u là vùng khuyết hoặc giảm hoạt tính phóng xạ so với tổ chức xung quanh. ĐVPX chỉ phân bố ở tổ chức lành và do đó vùng tổn thương (khối u) có hoạt tính phóng xạ kém hơn. Nguyên nhân do có sự thay đổi về mặt chuyển hoá, phân bố mạch, tổn thương hoại tử của tế bào ung thư làm giảm (hoặc mất hẳn) khả năng bắt giữ các chất phóng xạ.

Một số ví dụ về ghi hình tương phản âm tính:

Nhân UTTG là một nhân lạnh vì các tế bào ung thư bắt giữ iốt kém hơn bình thường. Tuy nhiên, cần lưu ý là có những nguyên nhân khác gây ra nhân lạnh như nang giáp, viêm tuyến giáp...

Khi các tế bào gan bị ung thư chúng không có khả năng bắt giữ các chất màu đánh dấu phóng xạ như hồng Bengal - ¹³¹I, do vậy sẽ tạo ra vùng giảm hoặc khuyết hoạt tính phóng xạ.

Ghi hình khối u theo nguyên tắc tương phản dương tính

Phương pháp ghi hình này ngày càng được ứng dụng rộng rãi hơn. Phóng xạ tập trung ở khối u cao hơn tổ chức xung quanh. Chẳng hạn u não làm cho hàng rào máu não bị tổn thương, các DCPX đi qua được vào vùng tổn thương, tạo thành một vùng tập trung phóng xạ. Trên xạ hình, khối u sẽ là một vùng “nóng”. Trong ung thư xương, tại vùng khối u có sự huỷ xương và xung quanh vùng bị huỷ xương có sự tái tạo xương mới nên DCPX (các chất có chuyển hoá giống như calci) sẽ tập trung nhiều hơn bình thường.

Một số trường hợp ghi hình dương tính như:

Ghi hình bằng ^99mTc colloid với gan/lách phát hiện di căn ung thư gan.

Ghi hình xương bằng ^99mTc- diphosphonat để phát hiện di căn xương.

Ghi hình với ^99mTc-DMSA chẩn đoán UTTG thể tủy...

Ghi hình các khối u bằng gallium (⁶⁷Ga)

Ngoài những ứng dụng trên, có thể ghi hình phát hiện các khối u. Theo nguyên lý khối u tăng sinh tế bào, tăng mức chuyển hoá, tăng tưới máu, có các kháng nguyên bề mặt đặc hiệu. Do đó có thể ghi hình khối u bằng ⁶⁷Ga; ²⁰¹Tl; ^99mTc-MIBI; ¹⁸FDG. Chẳng hạn ⁶⁷Ga gắn với transferin sẽ tích tụ ở rất nhiều khối u ác tính khác nhau: u thần kinh, di căn u thần kinh, các ổ viêm, lymphomas, ung thư phổi, ung thư gan, dạ dày... Vì thế, người ta coi ⁶⁷Ga là chất truy tìm khối u. Ghi hình bằng ⁶⁷Ga được dùng để hiện hình khối u lymphoma, carcinoma phổi, hepatoma và một số ung thư khác.

Bệnh Hodgkin

Lymphoma là bệnh ác tính về huyết học rất hay gặp. Về lâm sàng, có rất nhiều cách phân loại khác nhau. Bệnh Hodgkin kinh điển có biểu hiện tân sinh (neoplasia) ở cả hai hệ lymphocyte T và B. Một thể khác là thể Hodgkin với chủ yếu là bạch cầu ở hạch (nodular lymphocyte), tân sinh các tế bào tiền B và tiền T Những bệnh nhân tuổi trẻ hay bị thể bệnh Hodgkin xơ cứng hạch. Bệnh Hodgkin kinh điển thường có các hạch ở vùng cổ, dưới xương đòn và nách. Quá nửa số bệnh nhân khi đến khám đã có những đám hạch ở trung thất, rất có thể bệnh bắt đầu từ trung thất. Bệnh có dấu hiệu ở dưới cơ hoành ít gặp hơn và có thể gặp ở người lớn tuổi. Với những người có hạch cổ, hạch nách...chẩn đoán không khó, nhưng với những trường hợp hạch trung thất cần chẩn đoán bằng ghi hình ⁶⁷Ga.

Ghi hình bằng ⁶⁷Ga có thể giúp chẩn đoán sớm, xác định hạch cần làm sinh thiết, có thể giúp tìm thấy những ổ bệnh lý trong trung thất.

Lymphoma không Hodgkin (NHL)

Bệnh NHL có xu hướng ngày càng tăng lên. Tại Mỹ, theo tài liệu của Harrison, mỗi năm tăng khoảng 4%. Dự tính số mới mắc năm 2007 trên 60000 người. NHL đứng thứ 5 về tỷ lệ tử vong trong các bệnh ung thư. NHL là một trong những loại ung thư gây tử vong nhanh nhất. Trên 80% NHL thuộc lymphoma tế bào B, trong số đó hơn 90% có trình diện kháng nguyên CD20. Tình trạng nhiễm khuẩn, suy giảm miễn dịch đều là tiền đề để phát triển NHL. Để xác định bệnh nặng nhẹ cần dựa vào một số xét nghiệm: tốc độ lắng máu, chụp CT ngực, bụng, hố chậu, làm sinh thiết tủy xương, định lượng lactate dehydrogenase (LDH) và b₂ microglobulin trong huyết thanh.

Ghi hình trên SPECT sẽ đạt độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn khi xạ hình phẳng. Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, xạ hình ⁶⁷Ga còn giúp theo dõi sự tiến triển của bệnh sau điều trị, đánh giá tái phát...

Ung thư phổi

Ghi hình bằng ⁶⁷Ga có thể phát hiện được những khối u nguyên phát ở phổi nhất là những khối u nằm ở trung thất, rốn phổi. Tuy nhiên, cần lưu ý là có một số cấu trúc bình thường của phổi cũng bắt ⁶⁷Ga, ví dụ: tiểu phế quản, xương ức, vú, nhất là khi đang kinh nguyệt, sau khi sinh hoặc đang dùng các thuốc có estrogen, progesterone để điều trị. Một số bệnh lành tính ở phổi (lao, viêm phổi, nhiễm khuẩn, mủ màng phổi...) cũng bắt xạ mạnh, cần phải phân biệt.

Ung thư phổi nguyên phát: tùy theo bệnh nặng nhẹ, ung thư phổi sẽ bắt xạ ⁶⁷Ga ở các mức độ khác nhau. Thống kê cho thấy: xạ hình ⁶⁷Ga âm tính hoặc bắt xạ ít thì bệnh nhẹ, thời gian sống thêm có thể là khoảng 20 tháng, nếu bắt xạ mạnh thì thời gian sống thêm chỉ khoảng 9-10 tháng.

Xạ hình liên quan tới kích thước của khối u. Chỉ có những khối u ³ 1 cm mới có thể phát hiện được trên xạ hình. Khi đường kính = 1 cm thì đã có khoảng 1 tỷ tế bào ung thư. Đường kính càng to phát hiện bằng xạ hình càng dễ. Nếu đường kính khối u từ 1,5 - 3cm thì 75% phát hiện được trên xạ hình. Những nghiên cứu gần đây cho thấy xạ hình ⁶⁷Ga với ung thư nguyên phát phổi đạt độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 82%, giá trị dự báo dương tính là 97%.

Khối u ở trung thất và rốn phổi: phát hiện các khối hạch bạch huyết ở trung thất và rốn phổi không dễ. Độ nhạy, độ đặc hiệu đạt từ 55% đến 88% tùy theo bệnh nặng nhẹ và tùy theo tác giả, phải xạ hình cắt lớp mới đạt độ chuẩn xác cao.

Khi bệnh lan ra ngoài lồng ngực: ghi hình toàn thân bằng ⁶⁷Ga có thể phát hiện được các ổ di căn ngoài lồng ngực.

Ung thư gan

Ung thư hay gặp: hepatocellular carcinoma (HCC), cholangiocarcinoma, angiosarcoma, HCC gặp nhiều ở châu á, ít gặp ở Anh và Mỹ. Nguyên nhân gây ra HCC có nhiều: viêm gan B, bức xạ ion hoá, androgen, estrogen, vinyl chloride, nhiễm ký sinh trùng, mycotoxin, nghiện rượu.

Bên cạnh siêu âm, CT, phương pháp xạ hình bằng ^99mTc- sulfur colloid có thể phát hiện các khối u trong gan, đó là các ổ khuyết, phóng xạ không vào được. Những khối u đường kính 2-3 cm có thể hiện hình được bằng xạ hình mặt phẳng, với khối u nhỏ hơn cần phải tiến hành xạ hình cắt lớp. ^99mTc-sulfur keo không có khả năng phân biệt được ung thư với các cấu trúc khác không phải ung thư hoặc những nốt xơ gan dày đặc.

DCPX được dùng nhiều trong ghi hình ung thư là ⁶⁷Ga. Bình thường gan và các tế bào nhu mô gan bắt phóng xạ ⁶⁷Ga. Các mô bị viêm và các adenoma lành tính cũng bắt phóng xạ ⁶⁷Ga. Các mô ung thư bắt phóng xạ mạnh. Những ổ lạnh khi xạ hình bằng ^99mTc-sulfur keo sẽ bắt xạ khi xạ hình bằng ⁶⁷Ga. Vì vậy nếu ghi hình bằng ^99mTc trước, sau đó ghi hình bằng ⁶⁷Ga sẽ phân định rõ nơi bị ung thư.

Melanoma

Melanoma là ung thư da do các melanocyte phát triển hỗn độn. Bệnh có khả năng di căn rất mạnh, hay gặp nhất là di căn ở vùng da lân cận và hạch bạch huyết trong vùng. Melanoma và các di căn của loại ung thư này bắt ⁶⁷Ga rất mạnh. Ghi hình cắt lớp với liều 10 mCi ⁶⁷Ga, chẩn đoán melanoma có thể đạt độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 99%. Nên ghi hình vào lúc 72 - 96 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch ⁶⁷Ga. Di căn vào xương, ổ bụng, gan, lách...dễ phát hiện.

Các ung thư khác: Ghi hình ⁶⁷Ga có thể phát hiện được carcinoma tuyến cận giáp trạng và giúp phân biệt với adenoma và quá sản cận giáp.

Ghi hình ⁶⁷Ga có giá trị chẩn đoán carcinoma vỏ thượng thận nguyên phát hoặc di căn. Với ung thư thận, chẩn đoán di căn tốt hơn nguyên phát.

Một bệnh tương đối hiếm là ung thư dương vật. Loại ung thư này bắt ⁶⁷Ga khá mạnh. Ghi hình bằng ⁶⁷Ga có tác dụng chẩn đoán với ung thư dương vật nguyên phát thể squamous cell và các di căn.

Có thể dùng ⁶⁷Ga để ghi hình ung thư xương nguyên phát: osteosarcoma, Ewing's sarcoma, malignant fibrous histiocytoma... Đối với multiple myeloma có thể ghi hình ⁶⁷Ga để đánh giá, nhất là ở giai đoạn đang tiến triển mạnh.

Ghi hình khối u bằng ²⁰¹Tl và ^99mTc-sestamibi

Có thể dùng ²⁰¹Tl để ghi hình các ung thư: phế quản, tuyến giáp, vú, lymphoma, não, osteosarcoma, Ewing's tumor, hepatoma, ung thư thực quản.

Ung thư tuyến giáp

²⁰¹Tl thâm nhập được các loại u nang, u nhú và u tủy của tuyến giáp. Đặc biệt ²⁰¹Tl thâm nhập được vào tế bào Hurthle mà ghi hình bằng ¹³¹I sẽ âm tính. Những bệnh nhân ung thư đã phẫu thuật và đang sử dụng thyroxin để điều trị sẽ không ghi hình được bằng ¹³¹I, nhưng ghi hình tốt bằng ²⁰¹Tl.

Ung thư não

Dùng ²⁰¹Tl, 3-4 mCi tiêm tĩnh mạch, ghi hình sau 5-30 phút. Ngoài việc chẩn đoán bằng hình ảnh, còn có thể làm một số chẩn đoán bán định lượng bằng cách so sánh tỷ số hoạt độ phóng xạ tim/u hoặc tỷ số hoạt độ Tl/HMPAO.

Sarcoma

Người ta dùng dùng ²⁰¹Tl để chẩn đoán phân biệt tổn thương lành tính và ác tính ở xương và phần mềm. Tỷ số thallium được hấp thu ở u ác tính so với mô lành cao hơn tỷ số ở u lành tính.

Ghi hình bằng ²⁰¹Tl giúp đánh giá hiệu quả điều trị (phẫu thuật, hoá trị hoặc xạ trị). Kết quả cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa hiệu quả điều trị với mức bắt xạ tại khối u. Bệnh càng thuyên giảm thì độ tập trung Tl càng thấp.

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU DO UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG

Ung thư di căn xương

Di căn xương có thể xuất hiện rất sớm mà không có triệu chứng lâm sàng. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ ung thư di căn xương chiếm 30 - 85% tùy theo loại ung thư nguyên phát và giai đoạn bệnh. Biểu hiện lâm sàng của di căn xương thường là đau xương khớp, chèn ép thần kinh, chèn ép tủy, gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, các biểu hiện này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và không đặc hiệu. Vấn đề đặt ra đối với các nhà ung thư học lâm sàng là phải phát hiện sớm để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, từ đó tiên lượng được bệnh và vạch ra phác đồ điều trị hợp lý.

Biểu hiện lâm sàng của ung thư di căn xương thường là đau xương do chèn ép thần kinh, chèn ép tủy; gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, các triệu chứng thường xuất hiện khi đã ở giai đoạn muộn và không đặc hiệu. Trên thực tế chẩn đoán ung thư di căn xương phải dựa vào nhiều phương pháp như thăm khám lâm sàng, chụp X quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (MRI)… Tổn thương thấy được trên X quang mất 30-50% mật độ xương nên thường phát hiện muộn và không đánh giá được tình trạng di căn ở nhiều vị trí. CLVT và MRI có khả năng phát hiện di căn xương và phần mềm tốt hơn X quang thường quy nhưng chỉ áp dụng khi có triệu chứng khu trú và không đánh giá được toàn bộ hệ thống xương.

X quang quy ước là phương pháp kinh điển được tiến hành tại các vị trí nghi ngờ di căn nhưng nhược điểm của phương pháp này là không đánh giá được toàn bo hệ thống xương; hình ảnh X quang chỉ cho phép phát hiện tổn thương khi mật độ xương giảm 30 - 50%. Vì vậy, X quang thương phát hiện muộn và không đánh giá được tình trạng di căn ở nhiều vị trí. CT và MRI co khả năng phát hiện di căn xương và phần mềm tốt hơn X quang quy ước nhng chỉ áp dụng khi có triệu chứng khu trú, không đánh giá được toàn bộ hệ thống xương. Xạ hình xương là phương pháp được áp dụng để phát hiện di căn xương. Ưu điểm lớn nhất của xạ hình xương là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy cao, có thể chụp toàn bộ hệ thống xương, cho phép đánh giá tổng thể về tổn thương ở hệ thống xương - khớp. Xạ hình xương có thể tiến hành tại chỗ hoặc chụp cắt lớp, cho phép xác định rõ các đặc điểm, vị rí tổn thương, định vị cho sinh thiết.

Hình ảnh của bộ xương thường là cân đối giữa hai bên. Tuy nhiên cũng có trường hợp tăng hoạt tính phóng xạ không đều ở xương sọ, xương vai, khớp ức - đòn, chỗ nối phía trước xương sườn, sụn khớp. Có thể thấy hình ảnh hai thận và nếu có bệnh thận, niệu quản sẽ thấy những hình ảnh không cân đối và bất thường khác (không bắt xạ nếu có nang thận). Những trường hợp ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi, vòm họng, hay có di căn vào xương. Hình ảnh ổ di căn có phóng xạ tập trung cao hơn. Di căn vào cột sống khó phát hiện được bằng X quang. 10 - 40% trường hợp di căn vào xương không phát hiện được bằng X quang, nhưng ghi hình xương thấy những ổ bệnh lý.

Nếu bộ xương bị di căn nhiều quá thì có thể không thấy rõ từng ổ, nhưng nhìn toàn bộ xương thấy bắt xạ đậm nhạt khác thường và không đều. Những nơi có hiện tượng hủy xương sẽ xuất hiện những ổ giảm hoạt độ phóng xạ. Khi đã thấy có ổ bất thường trên xạ hình nên cho chụp X quang những đoạn xương đó để giúp chẩn đoán chắc chắn di căn.

Đặc điểm của di căn ung thư vào xương là nhiều ổ và di căn vào trụ xương (axial skeleton) là chính; chiếm khoảng 80%, còn lại 10% di căn xương sọ, 10% di căn xương dài. Đối với ung thư xương nguyên phát, X quang phát hiện rõ, ghi hình không cho biết gì hơn. Đôi khi ghi hình toàn thân cho biết thêm những tổn thương ở xương khác. Khoảng 30% trường hợp ung thư Ewing (Ewing sarcoma) có tổn thương ở một vài xương khác, nếu không ghi hình toàn thân sẽ bỏ sót và ảnh hưởng tới công tác điều trị.

Di căn xa tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố tiên lượng rất xấu.

Cơ chế gây đau của ung thư di căn xương

Hơn 2/3 số BN ung thư có đau đớn dữ dội. Đau có thể xuất hiện sớm trong ung thư xương, ung thư thần kinh. Song đa số đau do ung thư di căn xương, di căn gan... BN chịu đau dai dẳng, kéo dài, tăng dần nếu không được điều trị. Đau trong ung thư di căn xương nguyên nhân có thể do khối u:

Làm căng màng xương tại chỗ.

Chèn ép gây tăng áp lực nội sọ hay hành tuỷ.

Chèn ép, xâm lấn, lan toả của khối u ra các tổ chức xung quanh.

Phá huỷ xương, gãy xương bệnh lý.

Kích thích những đầu mút tận cùng thần kinh tại chỗ trong xương bởi các chất trung gian hoá học như Prostaglandin, Kinin, Bradykinin... yếu tố hoại tử khối u...50% các trường hợp có di căn ung thư phải được điều trị giảm đau.

Mục đích, phương pháp điều trị giảm đau

Mục đích điều trị giảm đau

Giảm khối lượng (kích thước) u.

Giảm toàn bộ những tổ thương khác do u gây ra.

Giảm đau.

Khuyến khích hoạt động chức năng, tăng chất lượng cuộc sống.

Các phương pháp điều trị giảm đau

Phẫu thuật.

Hoá trị liệu.

Dùng thuốc chống đau (từ Aspirin, Paracetamol, thuốc không steroid cho đến Codein, Morphin). Để điều trị giảm đau cho những người ung thư bằng các thuốc thông thường, Tổ chức Y tế quốc tế đã phân ra thành ba bậc:

Giảm đau không có thuốc phiện và +/- chất bổ trợ.

Giảm đau có thuốc phiện +/- không có thuốc phiện +/- chất bổ trợ.

Giảm đau có thuốc phiện liều lớn +/- thuốc giảm đau không có thuốc phiện +/- chất bổ trợ.

Xạ trị (chiếu ngoài và chiếu trong): một biện pháp rất hiệu quả, không cần dùng các chất giảm đau loại thuốc phiện là dùng các DCPX. Những DCPX đã được thử nghiệm trên người là: ³²P, ⁸⁹Sr, ¹⁵³Sm, ¹⁸⁶Re và ¹⁸⁸Re.

Nguyên lý điều trị giảm đau bằng DCPX

Dựa vào các đặc tính chuyển hoá đặc hiệu của tổ chức xương đối với canxi và phospho. Tổ chức xương bị xâm lấn và phá huỷ gây tổn thương dẫn đến thay đổi và tăng nhanh quá trình chuyển hoá, tân mạch phát triển, tuần hoàn tăng lên, phân bào tăng mạnh tại khối u. Nhu cầu cung cấp các chất như canxi, phospho tăng mạnh. Do đó nếu đưa ³²P hay đồng vị giống với canxi vào, chúng sẽ tập trung cao ở xương, nhất là những nơi có tổn thương (tăng sinh mạch máu, tăng sinh tế bào).

Cơ chế giảm đau

Cơ chế giảm đau chưa rõ ràng, tuy nhiên có thể một số giả thiết:

Giảm chèn ép cơ học do giảm tế bào ung thư.

Giảm tác nhân gây đau hoá học.

Điều hoà đáp ứng sinh học (biomodulation): sự thay đổi nhạy cảm của cơ thể nơi tổn thương bị chiếu xạ, diễn ra nhanh ngay sau chiếu xạ 6-8 giờ, khi mà số lượng tế bào ung thư chưa giảm.

Xem tiếp phần 2

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP