Ứng dụng công nghệ Laser CO2 điều trị một số bệnh da liễu

1. Đại cương

Laser CO2 là một trong các laser được sử dụng đầu tiên trong phẫu thuật. Từ khi phát minh đầu tiên của tác giả Patel năm 1964, mức độ ứng dụng của laser CO2 liên quan chặt chẽ với khả năng hấp thu năng lượng cao của nước với tia có bước sóng 10.600 nm. Năm 1967, tác giả Polanyi và cộng sự đã chứng minh khả năng sử dụng laser CO2 trong phẫu thuật và phát triển hệ thống này trong nghiên cứu y học. Những nghiên cứu ứng dụng đầu tiên của Laser CO2 là sử dụng laser CO2 như là phương tiện “dao cắt” trong phẫu thuật do năng lượng tập trung và so sánh với phương pháp cắt bằng dao thông thường. Tiếp đến, với khă năng bốc bay tổ chức và kiểm soát được mức độ nhiệt, laser CO2 được ứng dụng phổ biến trong chuyên ngành da liễu. Laser CO2 có tác dụng quang đông, cắt, bốc bay phụ thuộc vào mức độ năng lượng của chùm tia tác động lên mô.

2. Một số khái niệm vật lý

2.1 Năng lượng (energy)

Năng lượng là khả năng làm thay đổi trạng thái hoặc thực hiện công năng lên một hệ vật chất. Đơn vị tính là joule. Trong laser, thường áp dụng công thức tính năng lượng nhân với thời gian để ra công suất.

2.2 Công suất (power)

Công suất là một đại lượng cho biết công được thực hiện ΔW hay năng lượng biến đổi ΔE trong một khoảng thời gian T = Δt.

2.3 Mật độ công suất (irradiance)

Mật độ công suất là tỷ lệ của năng lượng cung cấp (công suất) chia cho diện tích cắt ngang của chùm tia (W/cm2). Mật độ công suất là yếu tố chủ yếu xác định tỷ lệ mô điều trị. Mật độ công suất tăng cho phép điều trị nhanh chóng, hiệu quả để giữ thời gian tác động ở mức tối thiểu trong khi vẫn cung cấp đủ năng lượng cần thiết để điều trị.

2.4 Mật độ năng lượng (fluence)

Mật độ năng lượng là tổng năng lượng cho chùm tia cho diện tích mặt cắt của nó (kích thước điểm). Nói cách khác, có thể gọi nó là sản phẩm của mật độ công suất và thời gian tiếp xúc trong khi điều trị (J/cm2). Điều quan trọng là nó phản ánh tổng năng lượng cung cấp cho mô, liên quan trực tiếp với thể tích mô sẽ được điều trị; cần có một bức xạ năng lượng nhất định để điều trị một thể tích nhất định. Theo nguyên tắc, bất cứ phối hợp mật độ công suất và thời gian tiếp xúc thích hợp nào đều có thể được sử dụng để cung cấp năng lương cần thiết điều trị một vùng đã định. Tuy nhiên, khi tiêu hao nhiệt do dẫn truyền trong mô là đáng kể, thì giới hạn của khoảng thời gian điều trị (thời gian tác động) được xem xét là một yếu tố cốt yếu.

2.5 Kích thước điểm

2.6 Xung laser (laser pulse)

Năng lượng từ chùm tia liên tục của laser CO2 có thể  chuyển thành xung năng lượng ngắn bằng các kỹ thuật khác nhau. Cách đơn giản nhất là cửa chớp chùm tia, cách này giúp chia nhỏ chùm tia thành các đoạn tạo nên xung tắt – bật lặp đi lặp lại. Ngắt nhanh (chopping) chùm tia cho phép tạo ra xung rất ngắn với dụng cụ ngắt hoạt động như hình thức cánh quạt. Siêu xung (superpulse) và siêu cực xung (ultrapulse) là chùm xung tia được tạo ra rất ngắn với năng lượng đỉnh cao. Xung chuyển Q (Q – schitching) thực hiện dưới dạng gương quay luân chuyển hoặc bằng phương pháp khác tạo ra sự tập trung năng lượng của chùm tia laser phát ra xung có năng lượng rất cao và thời gian xung rất ngắn.

2.7 Thời gian tác động (duty cycle)

Khi laser được sử dụng dưới chế độ xung lặp đi lặp lại, thời gian tác động là thời gian mà chùm laser thực sự bật. Nó là sản phẩm của thời gian xung và tỷ lệ lặp lại thể hiện ở dạng phần trăm. Thời gian tác động thường từ 2% đến 50%. Năng lượng trung bình của chùm tia laser có thể được tăng bởi tăng tỷ lệ lặp lại. Khi điều này được thực hiện, thời gian tác động tăng lên, nhưng mật độ công suất được duy trì tương tự. Năng lượng không được nâng lên, nhưng năng lượng trên mỗi xung được cộng lại và kết quả năng lượng trung bình tăng lên. Kết quả tương tự, khi ta tăng chiều rộng của xung. Kết quả là năng lượng trung bình tăng nhưng không thay đổi mật độ công suất.

2.8 Thời gian hồi phục nhiệt (thermal relaxation time)

Thời gian hồi phục nhiệt của mô là thời gian cần thiết để mô bị nóng mất đi 50% nhiệt thông qua sự phân tán ra xung quanh. Phân tán nhiệt đáng kể nhất sẽ không xuất hiện nếu thời gian xung ngắn hơn thời gian cần thiết để mô đó hồi phục nhiệt (làm mát lớp nhiệt). Sự phá hủy do nhiệt thấp nhất nếu như nhiệt tỏa ra mô xung quanh là không đáng kể trong quá trình xung laser. Có thể sử dụng chế độ xung để giảm thiểu năng lượng truyền lan tỏa. Thời gian xung lý tưởng được xác định bằng thời gian hồi phục nhiệt của mô đích: thời gian xung phải ngắn hơn thời gian hồi phục nhiệt của mô đích để đảm bảo năng lượng được khu trú ở vị trí tác động. Tương tự, khoảng thời gian giữa các xung phải lớn hơn thời gian hồi phục nhiệt để tránh tích tụ năng lượng ở mô đích khi chieus tia nhặ lại ở cùng vị trí. Khi thời gian xung tác động ngắn hơn thời gian hồi phục nhiệt, tốc độ cung cấp năng lượng lớn hơn tốc độ làm mát ở mô đích trong thời gian chiếu, đảm bảo đốt nóng mô đích chọn lọc nhất. Thời gian hồi phục nhiệt phụ thuộc vào kích thước và hình dạng của mô đích. Nhìn chung thời gian hồi phục nhiệt của bất kỳ cấu trúc nào cũng tương tự với bình phương kích thước của nó. Một quy tác xấp xỉ theo kinh nghiệm là thời gian hồi phục nhiệt theo giây bằng bình phương của kích thước cấu trúc tính theo mm, ví dụ: mao mạch đường kính 5Mm, Tr = vài chục micro giây, tính mạch nhỏ đường kính 20,5 Mm, Tr = vài trăm micro giây, mạch máu lớn của bớt rượu vang đường kính 0,1 mm, Tr = 5 milli giây, hạt melanin 0,5 x 1 Mm, Tr = 250 – 1000 nano giây.

2.9 Hệ thống phát tia

Chùm laser phát sinh từ sự ghép đầu ra và sau đó được điều khiển bằng tay sử dụng những bộ phận quang học chuẩn gương, thấu kính, sợi quang. Để tạo sự tạo ra một hệ thống đủ linh hoạt để sử dụng trong lâm sàng, chùm tia phải được đưa tới một đầu cầm tay di động hoặc tới kính nội soi, kính hiển vi, hay các thiết bị khác, tùy thuộc vào ứng dụng. Một cánh tay khớp nối là một loạt ống rỗng, nối nhau theo đó chùm tia được hướng nhờ sự phản xạ ở các gương hoàn toàn thẳng hàng hoặc những lăng kính có trong ống. Bước sóng laser CO2 (10.600 nm) không thể truyền qua những chất liệu sợi quang hiện có và thường được  phân phối bằng một hệ thống cánh tay có khớp nối.

3. Cấu trúc máy Laser CO₂

Laser CO₂ là một loại Laser khí phát tia với năng lượng từ vài W tới 35-40W. Đặc điểm của Laser CO₂ là hệ thống dẫn tia là một hệ gương được lắp đặt trong một trục khuỷu có từ 3-7 khớp. Laser CO­₂ tạo ra ánh sáng không nhìn thấy có bước sóng 10.600nm nên trong máy thường có thêm hệ thống Laser dẫn đường.

4. Tương tác giữa laser CO2 và mô

Khi chùm tia laser tác động lên bề mặt da, chùm tia tuân theo quy luật Beer. Sự hấp thu và phân tán của chùm tia trong quá trình dẫn truyền sẽ quyết định khả năng đâm xuyên da của chùm tia. Chùm tia laser CO2 nhanh chóng bị giảm năng lượng (khoảng 85% ở độ sâu 40 Micro meter) do nước là thành phần chính ở trung bì và thượng bì. Điều này nhấn mạnh rằng, nếu như không loại bỏ phần đã điều trị, độ sâu của trung bì sẽ có thể bị tác động chỉ ở mức 20 – 40 Micro meter.

Theo quy luật Beer, năng lượng laser đốt nóng tổ chức cho tới khi nhiệt độ của mô đạt tới ngưỡng bốc bay. Nhưng với tác động của laser CO2, tổn thương có thể được lấy bỏ với độ sâu hàng trăm Micrometer, hoặc thậm chí vài millimeter là do quy luật Beer chỉ miêu tả khẳ năng giảm về quang học của chùm tia. Tuy nhiên, sự bào mòn và nóng lên của mô trong quá trinh xung cũng như sự phân tán nhiệt sau tác động của chùm tia, gây nên tổn thương mô sâu hơn.

Nếu như mật độ năng lượng phù hợp để tạo ra năng lượng trong một xung đơn laser là đủ và xung này có thời gian ít hơn thời gian phục hồi nhiệt của mô thì một thể tích tương ứng của mô sẽ được bốc bay hoàn toàn và không gây sự phá hủy nhiệt ra mô xung quanh. Ngược lại, nếu mật độ năng lượng của một xung đơn thấp hơn năng lượng cần thiết để bốc bay thì mô sẽ quang đông, khô và than hóa khi nhiệt độ tích tụ từ nhiều xung laser liên tiếp (hoặc của laser liên tục). Năng lượng tích lũy liên tục của tổ chức đã bị than hóa có thể đạt đến nhiệt độ 600 độ C (nhiệt độ khi ta quan sát thấy than màu đỏ), trong khi đó nhiệt độ cần thiết của mô bốc bay chỉ cần 100 độ C (nhiệt độ sôi của nước). Chính vì vậy, khi hiện tượng bốc bay diễn ra ở một lần thì nhiệt độ ở vị trí tác động chỉ ở mức giới hạn là 100 độ C, Nhưng khi mô được đốt nóng từ từ, hiện tượng đông, khô và than hình thành. Khi khối than hóa lớn là dấu hiệu của nhiệt độ mô đạt tới 300 độ C. Nếu tiếp tục tác động tia và tổ chức than này, nhiệt độ có thể vượt trên 600 độ C. Sự khuếch tán nhiệt ra mô xung quanh sẽ gây tổn thương nhiệt thứ phát. Thay vì vùng bị phá hủy nhiệt hẹp khoảng 50 – 100 Micro meter, vùng hoại tử nhiệt sau đó có thể lên đến 1 – 5 mm do hiện tượng khuếch tán nhiệt.

Khi nhiệt độ ở dưới mức nhiệt độ bốc bay (mật độ công suất < 4J/cm2), sự phá hủy mô do nhiệt chậm hơn xuất hiện do hậu quả của phản ứng nhiệt hóa dẫn đến thoái hóa của Protein, bất hoạt các enzyme, biến đổi màng bào tương, thậm chí gây chế tế bào.

Sự hấp thu năng lượng Laser của da gây nóng nhanh, làm bốc hơi nước nội bào và ngoại bào, tạo than và bốc khói. Kết quả gây mài mòn tổ chức và đồng thời có hiện tượng hoại tử đông tổ chức xung quanh do khuyếch tán nhiệt. Một ưu điểm chính của Laser là các mạch máu có đường kính lên tới 0,5 mm sẽ được bít, giúp cho phẫu thuật Laser CO­2 ít chảy máu. Các đầu mút thần kinh nhỏ và bạch mạch cũng được bịt kín giúp giảm đau và giảm sưng sau phẫu thuật.

Một yếu tố quyết định hiệu quả lâm sàng của Laser là bước sóng. Thành phần quan trọng khác là thời gian xung hoặc thời gian trễ. Khi sử dụng một Laser dưới dạng sóng liên tục cổ điển, nhiệt sẽ khuyếch tán ra vùng xung quanh khoảng 0,5 – 1mm và sẽ phá huỷ các tổ chức này. Sự phá phá huỷ do nhiệt này làm chậm quá trình liền vết thương và có thể tăng nguy cơ gây sẹo.

Để giảm vùng bị phá hủy do nhiệt này, thời gian xung ngắn hơn thời gian hồi phục nhiệt (0,5-1 ms) của 0,2-0,5 mm tổ chức bị tác động. Thời gian hồi phục nhiệt là thời gian một vật giảm nhiệt độ xuống còn 1/2 so với đỉnh nhiệt sau chiếu. Laser CO­2 siêu xung phát ra một chuỗi tia với các xung Laser rất ngắn nhưng có năng lượng cao hơn 2-10 lần năng lượng của Laser sóng liên tục. Mỗi một xung Laser có thời gian xung ngắn hơn 0,5-1 ms. Để đặt được năng lượng hiệu lực (năng lượng trên mỗi đơn vị diện tích) bốc bay tổ chức, phải tạo các xung 100-1000 Hz. Hiệu quả của xung nhanh trên tổ chức giống như Laser sóng liên tục, vùng phá huỷ do nhiệt của Laser CO­2­ siêu xung là 0,2-0,5 mm như thể chỉ là bờ viền tốt hơn so với Laser CO­2­­­ sóng liên tục.

Để hạn chế phá hủy do nhiệt, phải tạo năng lượng Laser hiệu lực tới tổ chức ngắn hơn 1 ms để bốc bay tổ chức. Năng lượng trên xung cần thiết để bốc bay tổ chức là khoảng 5 J/cm2. Một vài máy Laser được chế tạo có thể đặt được hiệu quả bốc bay tổ chức với vùng phá huỷ do nhiệt ít hơn 0,2-0,3 mm. Hầu hết các loại này tạo ra nhằm tái lập bề mặt của da bị nhăn hoặc sẹo trứng cá, nhưng chúng cũng có thể dùng để điều trị các tổn thương thượng bì hoặc trung bì nông mà tạo bờ xung quanh an toàn hơn so với Laser sóng liên tục.

Các loại hiệu quả của Laser CO­2 trên tổ chức hầu hết phụ thuộc vào bức xạ hoặc phân bố năng lượng (tỷ lệ phân bố năng lượng trên đơn vị diện tích) của chùm Laser. Thiết kế đầu Laser tạo ánh sáng phân kỳ, khi ta đưa càng xa thì điểm tập trung năng lượng càng lớn (phân bố năng lượng càng giảm) và đưa lại gần điểm tập trung năng lượng càng bé (phân bố năng lượng càng tăng). Phân bố năng lượng rất cao sử dụng chùm Laser hội tụ sẽ cắt tổ chức. Với chùm Laser phân kỳ, phân bố năng lượng giảm đáng kể tạo ra hiện tượng bốc bay lớp mỏng của tổ chức không phá huỷ tổ chức sâu hơn. Nếu chùm tia phân kỳ hơn nữa phân bố năng lượng giảm, tổ chức bị nhiệt đông.

So với phương pháp dùng hoá chất, thuốc miễn dịch, phẫu thuật, Laser CO2 có những ưu điểm và nhược điểm sau:

Ưu điểm Laser CO2:

+ Kỹ thuật không tiếp xúc.

+ Sự dập nát tổ chức rất ít.

+ Độ chính xác cao.

+ Ít chảy máu và xuất tiết dịch.

+ Vô trùng phẫu thuật.

+ Cho phép phẫu thuật ở vùng chật hẹp.

+ Thời gian lành vết thương mau hơn.

+ Không để lại sẹo.

Nhược điểm

+ Phải có biện pháp an toàn cho thầy thuốc và bệnh nhân.

+ Đòi hỏi có trang thiết bị.

4. Ứng dụng laser CO2 trong điều trị một số bệnh da liễu.

4.1 Chỉ định chính điều trị bằng laser CO2

4.1.1 Trichoepitheliomas

Cả laser CO2 liên tục và Ultrapulse được sử dụng để điều trị tổn thương này. Về cơ bản, mức loại bỏ tổn thương ở mức ngay thấp hơn với vùng da xung quanh. Nếu bào mòn tổn thương sâu hơn có thể gây sẹo hoặc nếu nông hơn có thể gây tái phát. Chế độ điều trị laser CO2 liên tục sử dụng kích thước tia 1 – 3 mm và năng lượng 2 – 5 W. Chúng ta có thể sử dụng laser CO2 Ultrapulse, kích thước chùm tia 1 mm tại mức 200 – 250mJ, sử dụng hội tụ và không hội tụ chùm tia sẽ giúp phù hợp với kích thước và mật độ của tổn thương.

4.1.2 Adenoma sebaceum

Chúng ta sử d ụng cả chế độ xung và liên tục cho những tổn thương sẩn. Sử dụng laser CO2  với mức năng lượng thấp 2 – 3 W, kích thước chùm tia 1 – 2 mm với thời gian tác động 0,25 – 0.5 s để bốc bay nhẹ các tổn thương sẩn sau đó tổn thương này  sẽ co rút lại sau vài tuần. Cách khác, chúng ta có thể sử dụng chế độ xung để bốc bay tổn thương, nhưng ở chế độ này có thể gây ra hiện tượng chảy máu nhẹ và làm cản trở quá trình thủ thuật. Sau khi loại bỏ phần nhổ lên của tổn thương, sau 4 – 6 tuần, tổn thương mạch máu có thể xuất hiện ở vùng đáy.

4.1.3 Hạt cơm và sùi mào gà

Hạt cơm là tổn thương sùi do virus HPV (Human Papilloma virus) gây nên, với trên 100 type khác nhau, HPV có thể gây sùi ở da, niêm mạc, sinh dục. Những năm gần đây, laser CO2 là biện pháp hàng đầu được chọn để điều trị hạt cơm ở lòng bàn tay, bàn chân, hạt cơm ở da, sùi mào gà sinh dục. Mặc dù có nhiều nghiên cứu khác nhau về tỷ lệ khỏi điều trị hạt cơm và sùi mào gà bằng laser thấp hơn bằng đốt điện. Kết quả này còn phụ thuộc vào người phẫu thuật và cách tiến hành phẫu thuật. Khi so sánh tỷ lệ khỏi và sẹo giữa laser CO2 liên tục, xung và siêu xung tương ứng là 68%, 76%, 90% và 54%, 33%, 7%.

Điều trị hạt cơm cần bắt đầu bằng việc cắt gọt mô dày sừng khô. Mô này có hàm lượng nước thấp nên cần mức năng lượng cao hơn để bốc bay, đồng thời cũng tạo ra nhiệt gây khuếch tán ra mô xung quanh và làm tăng nguy cơ sẹo. Một đường viền 0,5 – 1cm được tạo ra xung quanh hạt cơm do virus HPV có thể nằm ở trong mô này và gây tái phát. Gây tê tại chỗ bằng tê từng lớp hoặc phong bế thần kinh, tùy vào vị trí. Sử dụng chế độ bốc bay, đốt laser lên bề mặt tổn thương và vùng rìa 3 lần. Lớp thượng bì sẽ bị ly bởi nhiệt. Lấy bỏ mô bằng kéo, nạo, dao hoặc dùng gạc ướt lau sạch. Một số hạt cơm, đặc biệt vùng lòng bàn tay, bàn chân, tổ chức bên dưới có chất màu trắng, khi nạo sạch thường tạo điểm chảy máu. Sử dụng chế độ bốc bay và lau bằng gạc ướt đến khi đạt được bề mặt đồng nhất. Sát trùng vết thương bằng dung dịch sát khuẩn và bôi mỡ kháng sinh. Vết đốt sẽ lành sau 3 – 6 tuần.

Cần thận trọng khi dùng laser CO2 đề điều trị hạt cơm và sùi mào gà. Nhiều nghiên cứu chứng minh có HPV trong chùm khói laser. Nhiều câu hỏi đã và đang đặt ra với sự lây truyền virus, mặc dù chưa có chứng minh nào về khả năng lây lan này. Mặc dù vậy, hệ thống hút khói có miệng hút nằm trong khoảng 1cm từ vị trí điều trị có khẳ năng lấy đi 99% lượng khói được tạo ra. Khẩu trang, găng, và kính che mắt sẽ giảm thiểu nguy cơ tiếp xúc và lây lan các virus.

4.1.4 Mũi phì đại (mũi sư tử)

Mũi phì đại (mũi sử tử) là thể lâm sàng của bệnh trứng cá đỏ (rosacea), khối tăng sinh trên mũi tạo thành mô xơ, quá sản tuyến bã và giãn mạch, giãn nang lông. Điều trị bằng laser CO2 có thể lấy mô đi một cách chính xác và đường cắt sắc gọn, cầm máu tốt và dẫn truyền nhiệt tối thiểu. Tất cả những ưu điểm rõ ràng vượt trội hơn so với các liệu pháp khác. Với phương pháp mài da, việc cầm máu và đánh giá độ sâu mong muốn rất khó khăn; cắt gọt bằng dao làm cho việc quan sát kém do chảy máu, phá hủy bằng dao điện có thể dẫn tới lượng truyền nhiệt lớn ra xung quanh gây sẹo rõ rệt. Loại laser sóng liên tục cũng có nguy cơ tạo sẹo do truyền nhiệt ra xung quanh. Nguy cơ này sẽ giảm với hệ thống laser CO2 xung có đỉnh năng lượng lớn và thời gian tác động ngắn hơn; tuy nhiên do mỗi lần bốc bay tổ chức được ít, nên với những trường hợp mũi sử tử dày cần phối hợp với chế độ cắt trước khi tiến hành bốc bay.

Điều trị gồm vô cảm bằng kem tê tại chỗ (EMLA) và phóng bế cục bộ bằng Lidocain. Đối với mũi phì đại thể nhẹ và vừa, sử dụng laser CO2 sử dụng chế độ cắt tạo các lỗ nhỏ trên các đỉnh nhú rồi làm lại một lần nữa bằng chế độ bốc bay. Với mũi phì đại nặng có thể sử dụng chế độ cắt các nhú ở mức ngang với bề mặt bình thường của da rồi tiếp đến sử dụng chế độ bốc bay.

Khi tiến hành điều trị, hiện tượng tiết bã nhờn khi nắn hoặc bóp nhẹ sau mỗi lần bốc bay để đảm bảo rằng không làm quá sâu để giảm nguy cơ sẹo.

Chăm sóc sau điều trị bằng sử dụng các mỡ vô khuẩn, giữ ẩm 1 – 2 tuần.

4.1.5 Sẹo lồi ở dái tai

Sẹo lồi ở vùng tai đáp ứng tốt với điều trị bằng laser CO2. Khi tổn thương sẹo lồi được bốc bay hết và chăm sóc tốt sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát thấp và sự hài lòng của người bệnh cao.

4.1.6 Bớt thượng bì

Trước khi chưa có laser CO2, điều trị hiệu quả bớt thượng bì thường gặp khó khăn, dễ tái phát hoặc để lại sẹo xấu. Các phương pháp cổ điển như mài da rất dễ gây tái phát. Việc phẫu thuật, cắ bỏ bớt thượng bì đôi khi gặp khó khăn do vùng giải phẫu, kích thước tổn thương, hoặc hình dạng tổn thương. Với laser CO2 Ultrapulse, nhiều báo cáo chứng minh tính hiệu quả vượt trội so với laser CO2 sóng liên tục và các phương pháp khác. Trong khi tiến hành điều trị, cần phải cân nhắc đến việc bào mòn tổn thương sùi xuống trung bì nhú để giảm khẳ năng tái phát, nhưng nếu bốc bay xuống quá sâu xuống trung bì lưới hoặc hạ bì có thể gây nên sẹo. Với laser CO2 Ultrapulse, sử dụng năng lượng cao, thời gian tác động cực gắn sẽ mang lại sự chính xác mà kỹ thuật khác không có. Tuy nhiên, sử dụng laser này vẫn có ranh giới cần rất thận trọng giữa kết quả tố và khă năng để lại sẹo

4.1.7 U ống tuyến mồ hôi

U ống tuyến mồ hôi là khối hình thành tại trung bì và đội gồ bề mặt da bên trên. Khối u này được điều trị tốt bằng laser CO2. Chúng ta sử dụng laser CO2 liên tục ở mức năng lượng thấp 1 – 3 W, với xung 0,1s hoặc với laser CO2 ultrapulse với kích thước tia 1 mm lấy bỏ tới 100 – 200 Mm. Thường khi điều trị u ống tuyến mồ hôi, chúng ta lấy bỏ tới mức ½ hoặc 2/3 chiều dày của tổn thương. Kết quả ngay sau điều trị để lại các hố nhỏ ở trên tổn thương và lành với giảm sắc tố hoặc sẹo nhỏ. Thương sau điều trị 7 – 10 ngày, tổn thương sẽ thượng bì hóa và lành. Ở những người sẫm màu thường thận trọng và tư vấn về hiện tượng tắng sắc tố sau điều trị 3 tuần. Hiện tượng tăng sắc tố này sẽ hết sau 2 – 3 tháng. Chúng tôi khuyên rằng ở những người này, bạn có thể điều trị thử vài tổn thương trước khi tiến hành làm toàn bộ.

4.1.8 Xanthelasma

Xanthelasma có thể được điều trị bằng cả laser CO2 xung hoặc liên tục. Theo tác giả Apfelberg và cộng sự, tác giả sử dụng laser CO2 siêu xung, năng lượng 10 W, chế độ hội tụ để loại bỏ bề mặt lần đầu, sau đó sử dụng chế độ bốc bay và currette để lấy bỏ tổ chức mỡ màu vàng. Tác giả Alster sử dụng laser CO2 ultrapulse, kích thước chùm tia 1 mm. Bước đầu sử dụng chế độ không hội tụ để loại bỏ lớp thượng bì bên trên, sau đó sử dụng chế độ hội tụ để lấy bỏ tổ chức màu vàng bên dưới. Mặc dù, một lượng tổn thương còn lại sau điều trị có thể bị tổ chức xơ che phủ khi lành, không cần quá điều trị hết toàn bộ có thể dẫn đến nguy cơ sẹo chấm.

4.1.9 Dày sừng da dầu

Laser CO2 được cho là một trong lựa chọn hàng đầu cho dày sừng da dầu. Khi sử dụng laser CO2 liên tục và xung, một nghiên cứu chứng minh rằng 100% bệnh nhân đạt kết quả khỏi bệnh nhưng có 25% người bệnh có biểu hiện ít nhất một sẹo teo. Nhưng khi sử dụng laser CO2 Ultrapulse, không thấy sẹo và thay đổi sắc tố sau điều trị do nhiệt khu trú vào tổn thương hơn. Mặc dù các báo cáo là tốt, nhưng việc điều trị laser CO2 phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật điều trị cũng từng bác sĩ. Khi sử dụng phương pháp Nitơ lỏng dễ để lại giảm sắc tố đặc biệt là tổn thương lớn. Phương pháp cắt bỏ hoặc nạo cũng có kết quả nhưng cần phải gây tê tại chỗ và thời gian thủ thuật lâu hơn.

4.2 Các chỉ định khác

U hạt nhiễm khuẩn. Viêm môi ánh sáng. Tăng sinh tuyến bã. U xơ thần kinh. Đa u tuyến bã. Sẩn ngọc quy đầu. Ung thư tế bào đáy. Bệnh Bowen. Hidradenitis suppurativa. Phục hồi sẹo. Bớt tuyến bã. Hailey-Hailey và dị sừng darier. Kaposi’s sarcoma. Xăm. Porokeratosis. Dày sừng ánh sáng.

5. Chống chỉ định điều trị laser CO2.

Các bệnh nhân có sử dụng isotretinoin trong vòng 6 tháng trước đó, đang nhiễm khuẩn da. Bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi, sẹo quá phát. Bệnh nhân đang chiếu xạ, tiếp xúc tia cực tím, bệnh nhân có bệnh collagen. Cần cảnh báo cho các bệnh nhân nghiện thuốc và trẻ hóa mặt trước đó, lột mặt bằng hóa chất, bơm hóa dưới mí dưới về nguy cơ nhiễm khuẩn và sơ hóa tăng cao tại vùng điều trị. Bệnh nhân bị dị ứng thuốc tê và các tổn thương da có kích thước lớn.

6. Những vấn đề cần chú ý về an toàn trong Laser CO2.

Bảo vệ cho mắt. Bảo vệ da và tránh các mối nguy hiểm gián tiếp như phòng tránh cháy nổ, thực hiện nghiêm chỉnh các nguyên tắc an toàn về điện. Không tháo dỡ hộp bảo vệ khi máy hoạt động để tránh những bức xạ không đồng bộ gây ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ và tránh tác hại của khói bằng máy hút khói và khẩu trang chuyên dụng có vai trò như một màng lọc tích điện để lọc các tiểu thể nhỏ như virut. Lưu ý khi sử dụng khẩu trang phải đảm bảo kín và khô.