Ung thư tế bào hắc tố (Malignant Melanoma)

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tế bào hắc tố (malignant melanoma) chiếm khoảng 5% các ung thư da và khoảng 1% các loại ung thư.

Bệnh gặp ở mọi chủng tộc. Người da trắng mắc bệnh nhiều nhất. Tại một số vùng ở Úc có khoảng 40 ca mới mắc trên 100.000 dân mỗi năm.

Ung thư tế bào hắc tố thường gặp ở người nhiều tuổi và hiếm gặp ở trẻ em. Tỉ lệ mắc bệnh ở cả hai giới là tương đương nhau.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Ánh nắng mặt trời là tác nhân chủ yếu gây ung thư tế bào hắc tố, trong đó tia cực tím gây nên những biến đổi của nhiễm sắc thể. Hầu hết các trường hợp mắc ung thư tế bào hắc tố đều có tiền sử bị bỏng nắng khi còn trẻ.

Khoảng 5% ung thư tế bào hắc tố xuất hiện trên bớt bẩm sinh, nhất là bớt bẩm sinh khổng lồ.

Mối liên quan giữa hormon sinh dục nữ (oestrogen) và ung thư tế bào hắc tố cho đến hiện nay vẫn còn chưa rõ.

Khoảng 2-5% ung thư tế bào hắc tố có tính chất gia đình và 30% bệ nh nhân có tiền sử gia đình mắc ung thư tế bào hắc tố có những bất thường của gen p16 trên chromosom 9p21.

Những người có da thuộc typ 1,2,3 có nguy cơ mắc ung thư tế bào hắc tố cao hơn những người da màu.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học.

Lâm sàng

Trên 50% các trường hợp ung thư tế bào hắc tố xuất hiện ở vùng da bình thường. Tuy nhiên, ung thư tế bào hắc tố có thể xuất phát từ những tổn thương sắc tố (nốt ruồi, bớt sắc tố bẩm sinh).

+ Ung thư tế bào hắc tố thể u

Thể này thường hay gặp ở lứa tuổi 50 đến 60, nam nhiều hơn nữ.
Tổn thương là những u, nổi cao trên mặt da, hình vòm đôi khi có cuống, thường có màu nâu hoặc đen không đồng nhất, có thể loét hay dễ chảy máu.
Vị trí ở bất kỳ trên cơ thể, thường gặp hơn ở thân mình. Bệnh tiến triển nhanh nên thường được chẩn đoán muộn hơn so với thể nông bề mặt và có tiên lượng xấu.
Chẩn đoán phân biệt với u máu, ung thư tế bào đáy thể tăng sắc tố, histiocytoma hay u máu xơ hóa.

+ Ung thư tế bào hắc tố nông

Thể này thường gặp ở người da trắng (chiếm 70% ung thư tế bào hắc tố ở người da trắng), lứa tuổi từ 40 đến 50.
Tổn thương xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể. Phụ nữ thường bị ở cẳng chân và nam giới lại gặp nhiều ở lưng.
Lúc đầu tổn thương có màu nâu xen kẽ màu xanh, bờ không đều, kích thước nhỏ và phẳng sau tiến triển lan rộng ra xung quanh, để lại sẹo teo hoặc nhạt màu ở giữa. Sau một thời gian tổn thương trở nên dày, xuất hiện các nốt, cục, loét, chảy máu. Điểm nổi bật là hiện tượng màu sắc không đồng nhất với sự xen kẽ giữa màu nâu và màu đen hay màu xám ở tổn thương.
Cần chẩn đoán phân biệt với nốt ruồi không điển hình. Nốt ruồi không điển hình thường xuất hiện từ bé hay trong quá trình phát triển của cơ thể, kích thước nhỏ, giới hạn không rõ với da lành, có thể hư biến thành ung thư tế bào hắc tố. Có thể xác định mức độ lành tính hay đã hư biến của tổn thương bằng dermatoscope (một dụng cụ có độ phóng đại trên 10 lần, giúp cho chúng ta có thể phát hiện ung thư tế bào hắc tố giai đoạn sớm). Trường hợp nghi ngờ, nên phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tổn thương và làm xét nghiệm mô bệnh học để xác định.

+ Ung thư tế bào hắc tố của Dubreuilh

Loại ung thư này thường gặp ở người nhiều tuổi.
Tổn thương là các dát màu nâu hay đen hình dạng không đều, thường xuất hiện ở vùng da hở như má, thái dương và trán. Tổn thương tiến triển nhiều tháng, nhiều năm có xu hướng lan rộng ra xung quanh, đôi khi lành ở giữa, sau đó xuất hiện u ở trên tổn thương và xâm lấn sâu xuống tổ chức phía dưới.

+ Thể đầu chi

Chiếm khoảng 10% ung thư tế bào hắc tố ở người da trắng và chiếm trên 20% các trường hợp ung thư tế bào hắc tố ở châu Á.
Thường gặp ở lòng bàn tay, l ng bàn chân, đặc biệt là ở gót chân (chiếm 50% ung thư tế bào hắc tố ở bàn chân). Khởi đầu là một vùng da tăng sắc tố màu sắc không đồng nhất, màu nâu xen kẽ màu đen xám, giới hạn không rõ ràng, không đau, không ngứa. Tổn thương lan rộng ra xung quanh, có thể loét hay xuất hiện các khối u nổi cao.
Chẩn đoán phân biệt loại ung thư này với xuất huyết do sang chấn nhất là ở gót chân, cần dựa vào tiền sử sang chấn và tiến triển của tổn thương. Đối với xuất huyết, tổn thương lúc đầu thường thẫm màu sau đó chuyển sang màu xanh và vàng rồi khỏi trong thời gian ngắn khoảng 1 tuần đến 10 ngày.
Ung thư tế bào hắc tố dưới móng thường được chẩn đoán muộn vì dễ nhầm với nốt ruồi dưới móng, xuất huyết do sang chấn, viêm quanh móng, nhiễm nấm, hạt cơm dưới móng. Do vậy, với bất kỳ một tổn thương tăng sắc tố dưới móng phải được khám kỹ nhất là với những tổn thương lan hết chiều dài của móng.

+ Thể niêm mạc

Ung thư tế bào hắc tố có thể thấy ở niêm mạc miệng, sinh dục, quanh hậu môn nhưng hiếm gặp. Tổn thương thường là mảng da tăng sắc tố, tiến triển nhanh chóng lan ra xung quanh, nhưng cũng có thể phát triển rất chậm nhiều năm trước khi nổi cao trên mặt da.
Đối với tất cả những tổn thương tăng sắc tố ở niêm mạc, cần làm sinh thiết mặc dù về mặt lâm sàng chưa có biểu hiện ác tính. - Thể không nhiễm sắc tố + Hiếm gặp.

+ Tổn thương u sùi, màu đỏ, loét, dễ chảy máu. Đôi khi rất giống với u hạt nhiễm khuẩn.

+ Cần làm xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định.

* Ung thư tế bào hắc tố thứ phát

+ Khoảng 5% ung thư tế bào hắc tố không thấy tổn thương nguyên phát.

+ Tổn thương thường là một khối u đơn độc, không tăng sắc tố (achromic), khu trú dưới da hoặc trong da hay niêm mạc.

+ Tổn thương này có thể di căn từ u hắc tố ở các cơ quan phủ tạng hoặc ở da đã thoái triển.

Cận lâm sàng

+ Mô bệnh học

Hình ảnh tăng sinh, thâm nhập của các tế bào hắc tố ở thượng bì và trung bì. Các tế bào chưa biệt hóa, nhân to, bắt màu đậm, có hiện tượng rối loạn phân bào, thâm nhiễm bạch cầu, tăng sinh mạch máu, có thể có loét.

Xét nghiệm hóa mô miễn dịch sử dụng các kháng thể kháng S100 và HMB45 giúp chẩn đoán xác định bệnh.

Chỉ số Clark đánh giá mức độ xâm lấn của tổ chức u ở các mức độ khác nhau, cụ thể:

1. Xâm lấn ở thượng bì hay ung thư tại chỗ.

2. Xâm lấn trung bì nông: chỉ có một vài tế bào ở nhú bì.

3. Xâm lấn toàn bộ nhú bì.

4. Xâm lấn trung bì sâu.

Hiện nay chỉ số Breslow về độ dày của tổn thương được đo từ lớp hạt của thượng bì đến phần sâu nhất của tổn thương nguyên phát, được coi là yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ xâm lấn của tổ chức u, giúp cho việc quyết định mức độ cắt bỏ khối u và tiên lượng bệnh

Một số yếu tố khác như loét, thậm chí chỉ phát hiện trên mô bệnh học, tỉ lệ phân bào hay tỉ lệ thoái triển trong tổ chức u và sự có mặt của tế bào ung thư trong lòng mạch là những yếu tố có tiên lượng xấu.

Chẩn đoán xác định ung thư tế bào hắc tố cần dựa vào lâm sàng và mô bệnh học. Về lâm sàng, khi người bệnh có một tổn thương tăng sắc tố trên da, chúng ta có thể dựa vào hệ thống triệu chứng ABCDE của Hoa kỳ để xem xét tổn thương này đã bị ung thư chưa, cụ thể :

Tổn thương không đối xứng (A-asymetry)
Bờ không đồng đều (B-irregular border)
Màu không đều (C-irregular color)
Kích thước trên 1 cm (D-diameter)
Tiến triển nhanh trong thời gian 6 tháng trở lại (E-evolution)

Khi có tổn thương nghi ngờ nên cắt bỏ toàn bộ tổn thương để làm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch với các kháng nguyên đặc hiệu.

ĐIỀU TRỊ

Mặc dù ung thư tế bào hắc tố được coi là một trong những ung thư rất ác tính nhưng nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì khả năng sống trên 5 năm sau điều trị là trên 80%.

Nguyên tắc điều trị

Loại bỏ rộng và triệt để tổ chức ung thư.

Điều trị phủ tổn khuyết, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ.

Kết hợp phẫu thuật với điều trị hoá chất trong trường hợp cần thiết.

Điều trị cụ thể

Phẫu thuật loại bỏ tổ chức ung thư

+ Là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất. Giới hạn của đường rạch cách bờ tổn thương dựa vào chỉ số Breslow:

Chỉ số Breslow < 1mm, đường rạch da cách bờ tổn thương 1 cm.
Chỉ số Breslow ≥ 1mm, đường rạch da cách bờ tổn thương 2 cm.

+ Nạo vét hạch: đối với những tổn thương có chỉ số Breslow trên 1mm thì nên nạo vét hạch.

+ Sau khi phẫu thuật cắt bỏ, người bệnh cần được theo dõi 3 tháng một lần trong thời gian 3-5 năm. Cần lưu ý hiện tượng tái phát tại chỗ hay di căn hạch và các cơ quan khác, đặc biệt ở phổi và não.

Quang tuyến trị liệu

+ Chỉ định trong những trường hợp có di căn hoặc không có chỉ định phẫu thuật.

+ Có 50% các hạch di căn hay u ở tổ chức mềm có đáp ứng tốt với quang tuyến. Tuy nhiên, chỉ có 30% các u di căn ở não đáp ứng với quang tuyến.

+ Điều trị quang tuyến liều thấp kết hợp với corticosteroid liều thấp có tác dụng tốt để giảm đau đối với những ung thư đã di căn như ở não, xương.

Hóa trị liệu

+ Nhiều loại hóa chất có thể chỉ định trong ung thư tế bào hắc tố. Tùy theo từng người bệnh, có thể dùng đơn hóa trị liệu hay phối hợp để điều trị.

+ Dacarbazin với liều 700mg/m²/ngày trong thời gian 1 đến 5 ngày sau đó ngừng điều trị. Tháng tiếp theo lại lặp lại như vậy.

+ Ngoài ra có thể sử dụng các thuốc khác như fotemustin với liều 100mg/m² vào các ngày 1, 8, 15, 50 sau đó 3 tuần tiêm 1 lần.

Điều trị miễn dịch

Interferon alpha 2a đã được sử dụng với liều 3 triệu đơn vị tiêm dưới da 3 lần một tuần, trong thời gian 18 tháng. Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm được điều trị bằng interferon và nhóm chứng.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chỉ số Breslow đánh giá độ dày có ý nghĩa quan trọng.