Nấm gây bệnh histoplasmosis, còn gọi là bệnh Darling vì bệnh được Darling phát hiện năm 1908. Năm 1934, De Monbreun, Hansmann và Chenken phân lập nuôi cấy được nấm. Nấm xâm nhập chủ yếu qua đường hô hấp, kí sinh trong tế bào hệ võng nội mô (reticuloendothelial system).
ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC
Nấm Histoplasma capsulatum, là một loài nấm lưỡng dạng, có hai thứ:
H.capsulatum var. capsulatum: hay gặp hơn, hoại sinh trong đất, đặc biệt đất có phân chim, dơi… Thường phân lập được nấm ở đất cạnh chuồng gà, nơi trú đậu của chim sống thành đàn như chim sáo đá, chim két… hoặc hang dơi. Trong thành phố có thể thấy nấm trong công viên, gần những khu nhà cổ nơi chim hay đậu. Trong đất nấm thường ở lớp đất bề mặt (từ 15 cm, không khi nào thấy dưới 25 cm).
H.capsulatum var. duboisii: nơi cư trú tự nhiên chưa xác định được, một số tác giả cho rằng nấm hoại sinh trong đất.
Khi ở dạng sợi, hai thứ có hình thể giống nhau, không phân biệt được, chỉ phân biệt được khi nấm ở dạng men. H.capsulatum var. capsulatum có kích thước nhỏ (2 - 4 µm) còn H.capsulatum var. duboisii có kích thước lớn hơn (7 - 15 µm).
VAI TRÒ Y HỌC
H.capsulatum var. capsulatum:
Khoảng 95% trường hợp nhiễm H.capsulatum var. capsulatum không có triệu chứng, hoặc biểu hiện nhẹ, 5% có bệnh phổi, da mãn tính, một số ít tiến triển lan toả cấp tính và tử vong.
Viêm phổi cấp: nấm thường xâm nhập phổi qua đường hô hấp. Phần lớn không có triệu chứng, một số có sốt, ho, khạc đờm, đau sau xương ức hoặc màng phổi, mệt mỏi, đau đầu, giảm trọng lượng. X quang phát hiện hạch rốn phổi ở một hoặc hai bên, có các nốt trắng rải rác hai bên phổi giống lao sơ nhiễm, chụp X quang nhiều lần với nhiều tư thế mới phát hiện được. Bệnh có thể tự khỏi và để lại những nốt nhỏ, ranh giới rõ, có thể canxi hoá rải rác hai phổi.
Viêm phổi mãn: bệnh thường xuất hiện trên người trưởng thành có khí phế thũng hoặc viêm phế quản mãn, có xu hướng tạo hang và có thể suy hô hấp nặng nhưng ít lan toả ngoài phổi hoặc hạch lympho lân cận. Bệnh nhân thường ho, có đờm, có thể ho ra máu, đau ngực, mệt mỏi, sốt, giảm cân và có triệu chứng của khí phế thũng và viêm phế quản mãn như ho buổi sáng, khó thở gắng sức nhưng thường nhẹ, khoảng 50% bệnh nhân có suy giảm chức năng thông khí phổi, có một số không có triệu chứng.
Thể lan toả: hiếm gặp, khó chẩn đoán, tiến triển nặng, tổn thương hệ thống liên võng nội mô nên tổn thương nhiều cơ quan. Thường gặp ở người có suy giảm miễn dịch như bệnh máu ác tính, dùng corticoid, nhiễm HIV/AIDS…, hoặc ở người tuổi cao hoặc trẻ nhỏ (dưới 1 tuổi). Bệnh nhân thường có sốt, mệt mỏi, thâm nhiễm dạng hạt kê (miliary) ở phổi, tổn thương gan lách, hạch, tổn thương da, niêm mạc… Ngoài ra còn có thể tổn thương não, màng não, viêm màng trong tim, tổn thương hệ tiêu hoá từ thực quản tới đại tràng. Bệnh nhân thường tử vong.
Tổn thương da - niêm mạc: thường do nấm xâm nhập qua các vết xây sát da, niêm mạc. Tổn thương da là các vết loét, có vảy tiết, không đau, không ngứa, kèm theo sưng hạch và thường khu trú tại chỗ, bệnh có thể tự khỏi. Tổn thương niêm mạc thường là u hạt, vết loét có thể xuất hiện ở niêm mạc miệng, môi, thanh quản hay vùng sinh dục.
H.capsulatum var. duboisii:
H.capsulatum var. duboisii thường gây tổn thương da, dưới da, xương, hạch lympho mãn tính kiểm apxe lạnh, tổn thương cần phải điều trị, không tự khỏi.
Thể lan toả ít gặp.
CHẨN ĐOÁN
Bệnh phẩm: bệnh phẩm ở da, đờm, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, dịch màng phổi, máu, tủy xương, nước tiểu, mô sinh thiết.
Xét nghiệm trực tiếp: bệnh phẩm có thể soi trong 10% KOH nhưng khó nhìn thấy nấm, thường nhuộm Giemsa. Nấm hình oval đứng tập trung trong tế bào bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào, tuy nhiên cũng có thể thấy nấm ở ngoài tế bào. Các tế bào nấm men có nguyên sinh chất co lại tạo khoảng trống với vách tế bào trông như có bao (capsule).
Hình : H. capsulatum nhuộm Wright - Giemsa, (x100).
1.Ở máu ngọai vi, 2. Tủy xương.
Giải phẫu bệnh: mô sinh thiết nhuộm PAS, Grocott's methenamine silver (GMS) hoặc Gram thấy tế bào nấm trong đại thực bào và trong tế bào khổng lồ.
Hình : H. capsulatum trong tiêu bản giải phẫu bệnh.
1.H. capsulatum var. capsulatum, 2. H. capsulatum var. duboisii.
Xét nghiệm vi thể thấy những tế bào nấm men có đặc điểm như vậy từ bất kì bệnh phẩm nào cũng đều coi là có giá trị chẩn đoán.
Nuôi cấy:
Khi nuôi cấy ở nhiệt độ 370C khuẩn lạc có dạng kem, soi có tế bào nấm men, dựa vào kích thước tế bào có thể phân biệt được hai thứ.
Khi nuôi cấy ở nhiệt độ 20 - 260C khuẩn lạc dạng sợi, màu trắng, có dạng sợi tên lửa.
Có hai loại bào tử, bào tử nhỏ (microconidium) có kích thước nhỏ (2 - 4 µm), hình oval, thành nhẵn, bào tử lớn (macroconidium) có kích thước lớn (10 - 20 µm), tròn, thành dầy, trên bề mặt có nhiều bướu nhỏ rất đặc hiệu. Lưu ý: khả năng lây nhiễm cho nhân viên phòng thí nghiệm rất lớn vì vậy chỉ được nuôi cấy trong những phòng thí nghiệm đảm bảo.
Hình: Dạng sợi của H.capsulatum nuôi cấy ở nhiệt độ phòng.
Chẩn đoán huyết thanh:
Test da: tiêm trong da 0,1 ml histoplasmin, đọc kết quả sau 48 giờ, đường kính nốt sẩn lớn hơn 5 mm là dương tính, có giá trị trong điều tra dịch tễ học.
Phát hiện kháng thể: phản ứng cố định bổ thể, miễn dịch khuếch tán có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị. Kháng thể kết tủa (precipitin) xuất hiện sớm, giảm nhanh. Kháng thể cố định bổ thể xuất hiện muộn và kéo dài nhiều năm, kháng thể kháng H xuất hiện trong pha cấp tính, kháng thể kháng M xuất hiện trong giai đoạn mãn tính.
Phát hiện kháng nguyên: phát hiện kháng nguyên polysaccharide trong huyết thanh, nước tiểu, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, bằng miễn dịch phóng xạ, ELISA có giá trị, đặc biệt trong trường hợp bệnh lan toả, tổn thương phổi nặng...
Gây nhiễm động vật: thường gây nhiễm chuột, tiêm màng bụng, sau 2-3 tuần lấy gan, lách nhuộm giemsa hoặc cấy tìm nấm.
ĐIỀU TRỊ
Thường sử dụng amphotericin B (0,5 - 1,0mg/kg/ngày x 10 - 12 tuần); itraconazole 200 mg uống hai lần/ngày x 6 - 18 tháng hoặc fluconazole 400 - 800 mg/ngày.
DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÒNG CHỐNG
Bệnh do H.capsulatum var. capsulatum gây ra xuất hiện khắp nơi trên thế giới, ở châu Á chủ yếu gặp ở vùng Đông Nam Á. H.capsulatum var. duboisii chỉ gặp ở châu Phi,
Nguồn bệnh thường ở trong đất, lây nhiễm qua đường hô hấp nên cần chú ý khi tiếp xúc với đất, đặc biệt đất lẫn phân chim, gà…
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
