✴️ Sán lá phổi Paragonimus

Sán lá phổi được Kerbert tìm ra đầu tiên năm 1878 trên hổ, được Ringer tìm ra năm 1879 trên người qua mổ tử thi và được Manson tìm thấy trứng sán lá phổi trong đờm bệnh nhân năm 1880. Sau đó nhiều tác giả đã phát hiện và nghiên cứu bệnh sán lá phổi ở nhiều nước trên thế giới. 

Sán lá phổi Paragonimus (Braun, 1899; Chen, 1963) bao gồm trên 40 loài, trong đó có hơn 10 loài kí sinh ở người. Bệnh sán lá phổi Paragonimiasis là bệnh kí sinh trùng truyền qua thức ăn (Foodborne Trematode). 

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ

Sán trưởng thành:

Sán lá phổi trưởng thành to bằng hạt cà phê, dài 7-16 mm, rộng 4 - 8 mm, dày 3 - 4 mm, đỏ hoặc trắng hồng, có 2 giác kích thước bằng nhau: trung bình 0,5 -1,5 mm (kích thước của giác miệng và giác bụng tùy thuộc vào từng loài). Thực quản ngắn, ống tiêu hoá chạy theo vòng tròn. Buồng trứng to, chia múi. Tinh hoàn phân nhánh ít, ở phía cuối ống tiêu hoá. Lỗ sinh dục ở phía sau thân gần giác bụng. Buồng trứng và tinh hoàn được coi là đặc tính khác biệt để phân loại và được Miyazaki đề xuất năm 1974. 

Trứng:

Hình bầu dục, màu vàng nâu sẫm. Trứng sán lá phổi khác biệt nhau về kích thước, về độ dày ở hai đầu trứng, về hình dáng bên ngoài và về vòng đo chiều ngang ở chính giữa của trứng. Kích thước trung bình dài 80 - 120 µm, rộng 50 - 70 µm. Ở đầu có nắp nhưng nắp không lồi lõm chỉ thấy kẽ hở không liên tục trên lớp vỏ ở phần đầu. Trong trứng không thấy phôi chỉ thấy một đám tế bào.

Ngay cả trong cùng một loài, trứng sán cũng có nhiều kích thước khác nhau, chủ yếu phụ thuộc vào dạng di truyền của sán lúc đó (nhị bội - diploid = 2n hay tam bội - triploid = 3n hay -  tetraploid = 4n = 44 nhiễm sắc thể). 

Khác với sự đa dạng về hình dạng của trứng, hầu hết ấu trùng đuôi (cercaria) đều giống nhau về hình thái. Theo nhiều nhà nghiên cứu, ở những tế bào hình tuyến (gland cells), có thể phân biệt sự khác nhau nhỏ giữa các loài, thậm chí ngay giữa các chủng trong cùng một loài (Ito, 1985). Cũng tương tự, các tế bào hình “ngọn lửa” (flame cells) có số lượng, kích thước và hình dạng khác nhau trong các chủng cùng loài. 

Hình 11.7: Hình thể sản lá phổi trưởng thành.

Metacercaria sán lá phổi, theo Myiazaki (1974): những đặc tính hình thái của metacercaria rất có giá trị để phân biệt các loài. Tỉ lệ các phần cơ thể của metacercaria đã thoát khỏi nang cũng thay đổi, bao gồm đường kính hấp khẩu, màu sắc cơ thể và nội quan (Miyazaki và CS, 1980). 

Số lượng tế bào hình “ngọn lửa” là thông số khá cơ bản để chẩn đoán. Phân bố của gai cutin, số lượng lông mao bao phủ, đặc biệt số lượng bao phủ xung quanh miệng hút của metacercaria, là những thông số trợ giúp chẩn đoán phân biệt (Higo và Ishii, 1987). 

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC

Sinh lí:

Phổi là nơi kí sinh chủ yếu của sán lá phổi (tiểu phế quản), song chúng có thể kí sinh ở màng phổi và có thể kí sinh ở màng tim, phúc mạc, dưới da, gan, ruột, não, tinh hoàn... Tại những cơ quan này sán lá phổi tạo nên những ổ áp xe đặc hiệu.

Sán lưỡng tính, nghĩa là trên cùng một cơ thể có 2 bộ phận sinh dục đực và cái. Tuy vậy, sán lá phổi thường cặp đôi với nhau và đẻ trứng. Việc thường xuyên cặp đôi của sán lá phổi trong ổ sán ở phổi đã được nghiên cứu rất sớm và Yokogawa đã giới thiệu. 

Cũng có trường hợp ngoại lệ như P. westermani chỉ có 1 sán trong ổ và sán  có thể tự thụ tinh (Fan và Chiang, 1970). Vấn đề này cũng được giải thích bằng nghiên cứu thể nhị bội (2 n) và tam bội (3 n) của P.westermani ở châu Á (Miyazaki, 1978). Thể nhị bội hình thức sinh sản hữu tính là các thành viên trong ổ sán trao đổi tinh dịch cho nhau. 

Ngược lại thể tam bội mỗi sán có thể tự sinh sản và trứng tự thụ tinh (Miyazaki, 1981). Thể tam bội, sán to hơn thể nhị bội và gây bệnh ở người nặng hơn. Ngoài ra có thể tứ bội (4n) cũng đẻ trứng thụ tinh, thể này tìm thấy ở Trung Quốc. Tự thụ tinh không phải là phổ biến ở sán lá phổi (Miyazaki và CS, 1981; Habe và Agatsunca, 1993). 

Khi gây nhiễm lẫn các thể với nhau (thể nhị bội và tam bội) của P.westermani trong 1 ổ, có thể có sự nhận tinh trùng của thể tam bội từ thể nhị bội (Miyazaki và CS, 1981; Terasaki và CS, 1986), chúng đều có thể tạo kén ở phổi. Hatsushika và CS (1975) đã gây nhiễm lẫn 3 loài, chúng đều phát triển thành sán trưởng thành, trong đó P.ohirai và P.miyazaki có tạo kén cùng nhau, P.westermani và P. miyazaki không bao giờ sống cùng nhau.

Vòng đời sinh học:

Sán lá phổi kí sinh ở tiểu phế quản, đẻ trứng, trứng theo đờm ra ngoài, hoặc nuốt xuống ruột rồi theo phân ra ngoài. Trứng rơi xuống nước, gặp điều kiện thuận lợi sau 16 - 60 ngày mới nở ra ấu trùng lông (miracidium) ngay ở trong nước. Miracidium xâm nhập vào ốc (vật chủ phụ 1). Trong ốc, ấu trùng phát triển thành nang bào tử (sporocyst) qua hai thế hệ rêđi và phát triển thành ấu trùng đuôi (cercaria). Thời gian ấu trùng sán lá phổi phát triển trong ốc khoảng 9 - 13 tuần (Shimazu, 1981; Coyoten, 1986). Ấu trùng đuôi rời khỏi ốc bơi lội trong nước, có thể sống trong nước khoảng 13 tuần. Sau đó ấu trùng đuôi chui vào kí sinh ở vật chủ phụ 2 là các loài giáp xác như tôm, cua, nước ngọt và hình thành các nang trùng ở trong cơ và phủ tạng (cercaria xâm nhập trực tiếp vào giáp xác hoặc bị giáp xác ăn ốc đã bị nhiễm cercaria). Sự chuyển đổi từ cercaria thành metacercaria mất vài tuần (Coyoten, 1986). 

Khi con người hay súc vật thích hợp (vật chủ chính) ăn phải tôm, cua có ấu trùng sán lá phổi chưa được nấu chín, ấu trùng sán vào dạ dày và ruột, xuyên qua thành ống tiêu hóa vào ổ bụng rồi từng đôi một xuyên qua cơ hoành và màng phổi, vào phế quản phổi để làm tổ kí sinh và đẻ trứng ở đó. Thời gian từ khi ăn phải ấu trùng đến khi có sán trưởng thành mất 5,5 - 6 tuần. Quá trình di cư trong cơ thể phức tạp, sán có thể lạc chỗ, cư trú ở màng phổi, màng treo ruột, đi vào gan hoặc các cơ quan khác. Tuổi thọ của sán lá phổi là 6 - 16 năm, nhưng cũng có bệnh nhân mắc bệnh trên 30 năm không tự khỏi.

Một số vật chủ không thích hợp ăn phải metacercaria sán lá phổi nhưng chưa phát triển hoặc phát triển không đầy đủ sẽ cư trú trong tổ chức của vật chủ này gọi là vật chủ chứa (ếch, gà, vịt, lợn rừng, chuột cống). Nếu vật chủ thích hợp ăn phải thịt của những vật chủ chứa có nang ấu trùng, sán sẽ tiếp tục phát triển trong vật chủ mới.    

Hình 11.8: Vòng đời sinh học sán lá phổi.

Chú thích: 1. Sán lá phổi đẻ trứng, trứng theo đờm xuống họng ra ngoài môi trường hoặc theo phân khi nuốt đờm, rơi vào môi trường nước. 

2,3.Ở môi trường nước trứng phát triển và nở ra ấu trùng lông (miracidium).

4.Ấu trùng lông chui vào ốc để phát triển thành ấu trùng đuôi (cercaria). 

5.Ấu trùng đuôi rời ốc bơi tự do trong nước, thâm nhập vào tôm cua nước ngọt, rụng đuôi phát triển thành ấu trùng nang (metacercaria).  

6.Người (hoặc động vật) ăn phải tôm, cua nước ngọt  có ấu trùng nang chưa được nấu chín như: cua nướng, mắm cua, uống nước cua sống... 

7.Sau khi ăn: ấu trùng sán vào dạ dày và ruột, xuyên qua thành ống tiêu hóa vào ổ bụng rồi từng đôi một xuyên qua cơ hoành và màng phổi vào phế quản phổi để làm tổ ở đó. 

VAI TRÒ Y HỌC

Sán lá phổi tạo nên những ổ áp xe bằng đầu ngón tay trong nhánh phế quản bé của phổi người hay súc vật, đôi khi ở màng phổi hoặc các phủ tạng khác gây những triệu chứng đặc hiệu.

Biểu hiện triệu chứng bệnh lí: hầu hết sán lá phổi gây áp xe ở trong phổi, gây chảy máu và ho ra máu; một số kí sinh ở màng phổi gây tràn dịch màng phổi. Triệu chứng ho ra máu thường kéo dài, tiến triển từng đợt cấp tính, ho ra máu thường màu rỉ sắt, nâu hoặc đỏ; hầu hết không sốt (trừ trường hợp bội nhiễm); tức ngực, khó thở là triệu chứng không đặc hiệu; tràn dịch màng phổi khi sán kí sinh trong màng phổi, cơ thể ít suy sụp.

Tìm thấy trứng sán lá phổi trong đờm hoặc trong dịch màng phổi hoặc trong phân. Phần lớn có tỉ lệ bạch cầu ái toan tăng cao. Trên hình ảnh X quang phổi, các tổn thương nốt mờ, mảng mờ có hang nhỏ luôn luôn là triệu chứng chủ yếu, hạch phổi sưng to và các tổn thương phổi ở vùng thấp nhiều hơn.

CHẨN ĐOÁN

Dựa vào triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như ho ra máu, tràn dịch màng phổi... 

Kết hợp yếu tố dịch tễ liên quan vùng lưu hành sán lá phổi. 

Chẩn đoán xác định là tìm thấy trứng sán lá phổi trong đờm hoặc trong dịch màng phổi hoặc trong phân. 

Một số xét nghiệm hỗ trợ như X quang phổi, công thức máu (bạch cầu ái toan), miễn dịch, sinh học phân tử...

ĐIỀU TRỊ

Bithionol: 30mg/kg thể trọng/ngày x 10 -15 ngày

Niclofan: liều duy nhất 2mg/kg thể trọng.

Hiện nay, praziquantel ra đời (1977), được chọn là thuốc sán lá phổi tốt nhất (liều 75mg/kg thể trọng/ngày, chia 3 lần x 2 ngày). 

Ngoài ra có thể dùng triclabendazole: 10mg/kg thể trọng, chia 2 lần cách nhau 6 - 8 giờ cũng có tác dụng với sán lá phổi.

DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÒNG CHỐNG

Dịch tễ học:

Nguồn bệnh: là người, chó, mèo; bệnh sán lá phổi có ổ bệnh thiên nhiên.

Mầm bệnh: nang ấu trùng sán lá phổi đến giai đoạn lây nhiễm.

Đường lây: là đường tiêu hoá, do ăn cua, tôm sống hoặc chưa nấu chín kĩ. Tập quán ăn cua nướng chưa chín và nuôi thuỷ sản bằng phân người, tạo điều kiện thuận lợi cho việc lưu hành bệnh.

Tình hình bệnh sán lá phổi.

Trên thế giới:

Năm 1995 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thông báo bệnh sán lá phổi có ở 39 nước với trên 22 triệu người nhiễm, trong đó bệnh lưu hành nặng ở Trung Quốc, Nhật Bản, Triều Tiên, Cameroon, Ecuador và Peru. Paragonimus westermani ở châu Á, P.skrjabini ở Trung Quốc, P.miyazaki ở Nhật Bản, P.philippinensis ở Philippin, P. heterotremus ở Trung Quốc, Thái Lan, Lào, Việt Nam, P. kelicotti ở Nam Mĩ, P.africanus ở Nigieria, Cameroon, P. uterobilateralis ở Tây và Nam

Phi, P. mexicanus ở Trung và Nam Mĩ, P.caliensis ở Colombia, Panama, Peru,    P. hucitungensis ở Trung Quốc. Những loài kí sinh ở người còn có thể kí sinh ở chó, mèo, hổ, báo, cáo, chồn... Trong chu kì sống của sán lá phổi chúng phát triển qua vật chủ trung gian là ốc và tôm cua nước ngọt: có tới 53 loài trong 21 giống tôm cua và 40 loài ốc nước ngọt là vật chủ trung gian sán lá phổi.  

Tại Việt Nam:

Ca bệnh sán lá phổi đầu tiên được Monzel phát hiện ở Việt Nam năm 1906 tại huyện Châu Đốc, tỉnh An Giang. Sau đó, Salomon và Neveu phát hiện thêm một số trường hợp sán lá phổi ở vùng Trung Bộ.

Năm 1956, Landmann H., Đặng Văn Ngữ và Đỗ Dương Thái đã tiến hành điều tra cơ bản về bệnh sán lá phổi và cho thấy: bệnh phân bố nhiều nơi khác nhau ở miền Bắc Việt Nam. Các tác giả nhận thấy bệnh sán lá phổi không có khu trú nhất định mà tản phát. Mai Văn Sơn và CS (1990) thông báo 6 bệnh nhân sán lá phổi điều trị tại bệnh viện Hà Nội.

Hình 11.9: Sự phân bố sán lá phổi ở Việt Nam. (năm 2002)

Cuối năm 1993, một bệnh nhân từ Viện Lao Trung ương chuyển đến điều trị tại cơ sở lâm sàng của Viện Sốt rét - KST- CT Trung ương. Từ bệnh nhân này đầu 1994, Viện Sốt rét - KST- CT Trung ương và  Sở Y tế Hà Nội phối hợp với Trung tâm Y tế huyện Sìn Hồ - tỉnh Lai Châu, khảo sát điều tra tại khu vực thị trấn Sìn Hồ và đã phát hiện ra 17 bệnh nhân sán lá phổi bằng xét nghiệm đờm.  Từ năm 1994 - 2002, Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương đã nghiên cứu dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán, điều trị và phòng chống bệnh sán lá phổi trên phạm vi rộng. Kết quả đã xác định được bệnh sán lá phổi lưu hành ở 8 tỉnh miền núi phía Bắc. Nhưng tại các điểm trên, với 145 cua đồng Parathelphusa được xét nghiệm, chưa tìm thấy ấu trùng sán lá phổi. 

Loài sán lá phổi ở Việt Nam:

Các tác giả đã nghiên cứu sán lá phổi ở Việt Nam từ những năm 1976 trở về trước cho rằng: Việt Nam có loài sán lá phổi Paragonimus ringeri (Paragonimus westermani, Kerbert, 1878).

Trong  nghiên cứu của Viện Sốt rét - KST- CT Trung ương năm 1995, cho thấy loài sán lá phổi thu hồi từ chó trong vùng dịch tễ và thu hồi từ mèo gây nhiễm tại phòng thí nghiệm được xác định là P. heterotremus  (Chen et Hsia,

1964; Kino H., Nguyễn Văn Đề và CS, 1995). Sau đó, loài này cũng được xác định và thông báo bởi Nguyễn Thị Lê, Lê Đăng Hà và CS, 1997. 

Từ năm 2001- 2003, Lê Thanh Hoà, Nguyễn Văn Đề và CS đã áp dụng phương pháp sinh học phân tử với hệ gen ti thể để thẩm định thành phần loài sán lá phổi trên các vật chủ khác nhau: sán lá phổi trưởng thành từ chó nhiễm tự nhiên ở Lai Châu và Sơn La; từ mèo gây nhiễm ở Sơn La, Lào Cai, Hoà Bình, Yên Bái; từ bệnh nhân tại Hoà Bình và mẫu ấu trùng sán lá phổi trên cua từ  Hoà Bình, Sơn La và Yên Bái. 

Kết quả cho thấy, các mẫu Paragonimus sp. của Việt Nam thu nhận từ chó, mèo, người và cua đều cho mức độ tương đồng nucleotit cao so với Paragonimus heterotremus của Trung Quốc và Thái Lan (99,0 - 99,2%) và được xác định là Paragonimus heterotremus. 

Tất cả các chủng trong loài P. heterotremus của Việt Nam và P.heterotremus của Trung Quốc và Thái Lan đều nằm chung trong một nhóm của cây phả hệ sán lá phổi.

PHÒNG CHỐNG

Nguyên tắc phòng chống sán lá phổi là cắt đứt các mắt xích trong vòng đời của sán. Nhưng biện pháp hữu hiệu nhất là phối hợp giáo dục truyền thông “không ăn tôm, cua chưa nấu kĩ” như “tôm, cua nướng” với phát hiện bệnh nhân điều trị đặc hiệu.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp