Chữ viết tắt:
- MDR: multidrug-resistant
- XDR: extensively drug-resistant
- RR: rifampicin resistant
Tổ Dược lâm sàng - BV Phạm Ngọc Thạch
Theo WHO, năm 2021 trên thế giới có khoảng 10,6 triệu người mắc bệnh lao và có đến 1,6 triệu người tử vong do bệnh lý này. Bên cạnh đó, có khoảng 450.000 người mắc lao kháng thuốc mới vào năm 2021. Trong đó, Việt Nam là một trong số 30 quốc gia có gánh nặng lao kháng thuốc cao nhất thế giới [1]. Theo hướng dẫn “Điều trị lao kháng thuốc” của Bộ Y tế năm 2021, đối với những người bệnh có vi khuẩn lao kháng rifampicin hoặc MDR, phác đồ điều trị thường bao gồm 5 thuốc hoặc hơn, với thời gian điều trị có thể kéo dài lên đến 20 tháng [2]. Số lượng thuốc lớn và thời gian điều trị kéo dài có thể là một gánh nặng đối với người bệnh. Trong hướng dẫn điều trị lao kháng thuốc của WHO cập nhật năm 2022, phác đồ BPaLM (bedaquilin, pretomanid, linezolid và moxifloxacin) hoặc BPaL (bedaquilin, pretomanid và linezolid) được khuyến cáo cho những người bệnh lao (lao phổi và lao ngoài phổi ngoại trừ lao liên quan đến thần kinh trung ương, lao xương khớp và lao kê) nhiễm MDR/RR-TB hoặc pre-XDR-TB (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp) [3]. Phác đồ này đã rút ngắn thời gian điều trị xuống còn 6 tháng. Khuyến cáo của WHO dựa trên thử nghiệm ZeNIX và TB-PRACTECAL.
Năm 2020, thử nghiệm Nix-TB đã cho thấy phác đồ BPaL có tỷ lệ điều trị thành công là 90% đối với người bệnh XDR-TB hoặc MDR-TB (không đáp ứng điều trị hoặc ngưng sử dụng phác đồ hàng hai do tác dụng phụ) [4]. Tuy nhiên, với chế độ liều linezolid 1200 mg/ngày, tất cả người bệnh đều gặp phải ít nhất một biến cố bất lợi trong quá trình điều trị. Trong đó, bệnh lý thần kinh ngoại biên (81%) và suy tủy (48%) là biến cố thường gặp nhất. Do đó, thử nghiệm ZeNIX được thực hiện để đánh giá hiệu quả và an toàn của phác đồ BPaL với các chế độ liều linezolid khác nhau [5]. Kết quả của nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng linezolid liều 600 mg kéo dài 26 tuần, độc tính trên thần kinh ngoại biên và suy tủy chỉ xuất hiện lần lượt với tỷ lệ 24% và 2% nhưng hiệu quả vẫn duy trì ở mức 91% ở nhóm người bệnh này. Bên cạnh đó, một thử nghiệm khác (TB-PRACTECAL) cũng sử dụng mức liều linezolid 600 mg/ngày cho 16 tuần, sau đó 300 mg/ngày cho 8 tuần còn lại để đánh giá hiệu quả của các phác đồ có chứa bedaquilin, pretomanid, linezolid [6]. Dựa vào các nghiên cứu trên, liều linezolid đã được cập nhật từ 1200 mg/ngày thành 600 mg/ngày trong khuyến cáo của CDC, WHO. Tuy nhiên, liều đồng nhất giữa các người bệnh có thể không phải là cách tiếp cận hiệu quả và an toàn nhất để tối đa hóa điều trị. Do đó, để đánh giá hiệu quả của phác đồ trong thực tế lâm sàng tại Mỹ với liều linezolid được điều chỉnh theo TDM và giám sát lâm sàng, một nhóm nghiên cứu đa trung tâm đã tổng hợp dữ liệu hồi cứu từ những người bệnh được chẩn đoán lao kháng hoặc không dung nạp rifampicin và được điều trị với phác đồ BPaL từ tháng 8/2019 đến 4/2022 [7]. Kết quả nghiên cứu được trình bày trong hình.
.png)
Kết luận:
Phác đồ BPaL đã rút ngắn thời gian điều trị của những người bệnh nhiễm lao đa kháng còn 6 tháng. Bên cạnh đó, cá thể hóa liều dùng của linezolid bằng cách theo dõi nồng độ thuốc và theo dõi lâm sàng có thể nâng cao an toàn và tỷ lệ hoàn tất điều trị của phác đồ này. Mặc dù việc tiếp cận định lượng nồng độ linezolid trong máu còn khó khăn ở Việt Nam, tuy nhiên các nghiên cứu trên cho thấy phác đô BPaL có nhiều tiềm năng to lớn trong việc áp dụng vào thực tế lâm sàng tại Việt Nam.
Tài liệu tham khảo:
[1] World Health Organization (2022). “Global Tuberculosis Report 2022”.
[2] Bộ Y tế (2021). “Cập nhật hướng dẫn điều trị bệnh lao kháng thuốc”. Quyết định 2760/QĐ-BYT ngày 03 tháng 06 năm 2021, Hà Nội.
[3] World Health Organization (2022). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update.
[4] Conradie F, et al. Nix-TB Trial Team. “Treatment of Highly Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis.” N Engl J Med (2020); 382(10):893-902. doi: 10.1056/NEJMoa1901814.
[5] Conradie F, et al. ZeNix Trial Team. “Bedaquiline-Pretomanid-Linezolid Regimens for Drug-Resistant Tuberculosis.” N Engl J Med (2022); 387(9):810-823. doi: 10.1056/NEJMoa2119430.
[6] Berry, Catherine, et al. "TB-PRACTECAL: study protocol for a randomised, controlled, open-label, phase II–III trial to evaluate the safety and efficacy of regimens containing bedaquiline and pretomanid for the treatment of adult patients with pulmonary multidrug-resistant tuberculosis." Trials 23.1 (2022): 484.
[7] Haley, Connie A., et al. "Implementation of BPaL in the United States: Experience using a novel alloral treatment regimen for treatment of rifampin-resistant or rifampin-intolerant TB disease." Clinical Infectious Diseases (2023): ciad312.
