I. ĐẠI CƯƠNG
– Là đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh (COPD) gây suy hô hấp. Đặc điểm của đợt cấp là tình trạng khó thở tăng nặng thêm; ho và tăng thể tích đờm và/hoặc đờm mủ và tình trạng này thường đi kèm giảm oxy máu và tình trạng xấu đi của tăng C02 máu.
– Nguyên nhân: hay gặp nhất là nhiễm khuẩn (Haemophilus influenzae, phế cầu, Moraxella catarrhalis). Trong các đợt cấp nặng có thể gặp phế cầu kháng thuốc sinh beta-lactamase. Các nguyên nhân khác; nhiễm virus, mệt cơ hô hấp, nhồi máu phổi.
Các yếu tố sau làm tăng nguy cơ vào đợt cấp:
• Lớn tuổi
• COPD nặng (khó thở nhiều, FEV1 thấp, paO2 thấp)
• Tiền sử nhiều đợt cấp
• Dùng kháng sinh và GCS toàn thân trong năm qua
• Tăng tiết nhiều đàm
• Vi khuẩn định cư ngoài đợt cấp
• Bệnh lý đồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, trào ngược DD).
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
– Tiền sử của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
– Khó thở, nhịp thở nhanh > 25 chu kì/phút, có thể có tím khi suy hô hấp nặng.
– Ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn).
– Có thể có sốt kèm các dấu hiệu nhiễm trùng.
– Khám phổi: co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng, ran ngáy, ran rít, có thể nghe thấy ran ẩm hoặc ran nổ, rì rào phế nang giảm.
– Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng (suy hô hấp nặng) hoặc có thể tụt (suy hô hấp nguy kịch).
– Có thể có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
– Độ bão hòa oxy mạch (Sp02) có thể < 90%.
– Xquang: phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, hình phế quản đậm, tim hình giọt nước (hoặc tim to khi có suy tim nặng).
– Điện tim: trục phải, dày thất phải, P phế.
– Khí máu: pH máu giảm, PaC02 tăng, có thể kèm theo giảm oxy hóa máu.
2. Chẩn đoán phân biệt
– Cơn hen phế quản.
– Cơn hen tim.
– Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD.
3. Chẩn đoán mức độ nặng
• Nặng:
– Khó thở liên tục, tím.
– Nói được câu ngắn.
– Co kéo cơ hô hấp phụ rõ rệt.
– Tần số thở > 30/phút, Sp02 < 90%.
– Tần số tim > 110 chu kì/phút, huyết áp tăng.
– Pa02 < 60mmHg, PaC02 > 45mmHg, Sa02 < 90%.
• Nguy kịch:
– Rối loạn ý thức (lú lẫn, ngủ gà, thậm chí hôn mê).
– Kiệt sức cơ hô hấp: hô hấp nghịch thường, không ho được.
– Tụt huyết áp.
– Pa02 < 45mmHg, PaC02 > 70mmHg, pH < 7,30.
III. XỬ TRÍ CẤP CỨU
1. Nguyên tắc xử trí
Phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ thuật theo trình tự của dây chuyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân.
2. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp trung bình và nặng tại khoa cấp cứu
– Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao.
– Đánh giá mức độ nặng, làm khí máu và chụp Xquang phổi.
– Thở oxy: dùng oxy với lưu lượng thấp (1-2 lít/phút) hoặc qua mặt nạ venturi Fi02 30-40%. Làm lại khí máu sau 30-60 phút.
– Thuốc giãn phế quản:
+ Tăng liều hoặc dùng thường xuyên hơn.
+ Kết hợp thuốc kích thích beta-2 giao cảm (salbutamol hoặc terbutalin 5-10mg/lần) và thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium 0,5-1 mg/lần) khí dung, nhắc lại nếu cần thiết.
+ Cân nhắc dùng thêm thuốc nhóm methylxanthin nếu cần.
– Corticoid: 30-40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống
– Kháng sinh: chỉ định khi bệnh nhân có sốt hoặc đờm đục hoặc có bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Dùng kháng sinh nhóm beta-lactam chống được vi khuẩn sinh beta-lactamase hoặc cephalosporin thế hệ 2, 3. Lựa chọn kháng sinh thứ hai là fluoroquinolone. Có thể dùng đường uống hoặc tiêm truyền.
– Cân nhắc chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập khi:
+ Tình trạng khó thở xấu đi: thở gắng sức + tần số thở > 30 chu kì/phút.
+ Toan hô hấp cấp (pH < 7,25-7,30).
+ Tinh trạng oxy hoá máu tồi đi (tỉ lệ Pa02/Fi02 < 200).
– Theo dõi:
+ Theo dõi cân bằng dịch và tình trạng dinh dưỡng.
+ Cân nhắc heparine trọng lượng phân tử thấp đường dưới da.
– Xác định và điều trị các bệnh kèm theo (suy tim, loạn nhịp tim, nhồi máu phổi).
– Theo dõi sát tình trạng của bệnh nhân.
– Chỉ định chuyển Hồi sức tích cực:
+ Tình trạng khó thở nặng không đáp ứng với điều trị trên.
+ Rối loạn ý thức.
+ Thiếu oxy máu không cải thiện hoặc tiếp tục xấu đi: Pa02 < 40mmHg; toan hô hấp nặng hoặc xấu đi, pH < 7,25 mặc dù đã cho đủ oxy và thông khí đủ.
+ Cần thông khí xâm nhập kéo dài.
+ Rối loạn huyết động cần dùng vận mạch.
3. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch
– Thông khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập ngay.
– Thuốc giãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao.
– Kháng sinh đường tiêm.
– Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợp với dopamin.
– Cân nhắc vận chuyển khoa hồi sức tích cực điều trị.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
