Sốc nhiệt điều trị như thế nào

Phân loại, yếu tố nguy cơ và dịch tễ học

Tùy thuộc vào nguyên nhân của nó, sốc nhiệt có thể được phân loại thành cổ điển (thụ động) hoặc gắng sức. Cả hai loại đều xuất phát từ sự thất bại trong việc làm giảm nhiệt độ cơ thể quá mức, nhưng các cơ chế nền tảng của chúng là khác nhau. Sốc nhiệt cổ điển là do tiếp xúc với nhiệt môi trường và cơ chế tản nhiệt kém, trong khi sốc nhiệt do gắng sức có liên quan đến hoạt động thể chất và kết quả của nó khi sản xuất quá mức nhiệt do chuyển hóa áp đảo cơ chế làm mất nhiệt theo sinh lý (Bảng 1-2).

Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của Sốc nhiệt cổ điển và gắng sức.
Đặc điểm	Sốc nhiệt cổ điện	Sốc nhiệt gắng sức
Nhóm tuổi	Trước dậy thì, người cao tuổi	Sau dậy thì và năng động
Tần suất xảy ra	Dịch tễ (đợt nóng)	Lẻ tẻ (bất kỳ thời điểm nào trong năm)
Hoạt động đồng thời	Ít vận động	Nặng nhọc
Tình trạng sức khỏe	Bệnh mạn tính	Nhìn chung là khỏe
Thuốc	Thường được sử dụng (thuốc theo toa)	Thông thường không được sử dụng (đôi khi hỗ trợ thuốc tăng hiệu suất, bất hợp pháp)
Cơ chế	Hấp thụ nhiệt môi trường và tản nhiệt kém	Sản xuất nhiệt quá mức, áp đảo các cơ chế làm mất nhiệt
Đổ mồ hôi	Có thể không (da khô)	Thường có (da ẩm ướt)
Rối loạn chức năng thần kinh trung ương	Thường gặp	Thường gặp
Rối loạn acid-base	Nhiễm kiềm hô hấp	Nhiễm toan chuyển hóa
Tiêu cơ vân	Không thường gặp	Thường xuyên
Rối loạn chức năng gan	Nhẹ	Rõ rệt đến nặng
Suy thận	Không thường gặp (<5%)	Thường gặp (25−30%)
DIC	Nhẹ	Rõ rệt đến nặng
ARDS	Thường gặp	Thường gặp
Creatine kinase	Tăng nhẹ	Tăng cao rõ rệt
Calci	Bình thường	Thấp (hạ calci máu)
Kali	Bình thường	Thường cao (tăng kali máu)

Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn của sốc nhiệt.*
Loại sốc nhiệt và yếu tố nguy cơ	Giải thích
Sốc nhiệt Cổ điển
Thời tiết	Đợt nóng, với những ngày và đêm nóng liên tiếp.
Yếu tố sinh lý	Suy tim làm cản trở điều chỉnh tim mạch bình thường đối với stress nhiệt: không thể duy trì thể tích nhát bóp có thể chấp nhận khi bị nóng, giãn mạch ngoại biên không đầy đủ do thay đổi cấu trúc và suy giảm cơ chế giãn mạch qua trung gian nitric oxide, giảm mật độ mao mạch và giảm chất lượng của vi tuần hoàn da, giảm tốc độ tiết mồ hôi và giảm lượng mồ hôi để đáp ứng với stress nhiệt.
Yếu tố xã hội	Cách ly xã hội, không gian sống không có máy điều hòa và không thông thoáng, mất khả năng tự chăm sóc bản thân, nằm bất động trên giường.
Bệnh lý nền	Đợt cấp các bệnh tâm thần, tim mạch, mạch máu não và phổi và bệnh đa xơ cứng do tiếp xúc với stress nhiệt.
Thuốc	Thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh calci, thuốc nhuận tràng, thuốc kháng cholinergic, salicylate, thuốc đồng vận tuyến giáp, benztropine, trifluoperazine, butyrophenone, đồng vận alpha, chất ức chế monoamine oxidase, thuốc kích thích giao cảm, thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI.
Sốc nhiệt do Gắng sức
Yếu tố xã hội	Nỗ lực quá mức, áp lực từ đồng nghiệp và huấn luyện viên.
Yếu tố khả năng	Thể lực thấp (nỗ lực thể chất không phù hợp với thể lực; “tập luyện kiểu tự sát”), thích nghi (thích ứng) kém với nhiệt, hiệu quả làm việc thấp, thừa cân (giảm tỷ lệ diện tích da trên khối lượng và khả năng lưu trữ nhiệt cao hơn trong lớp mỡ), quần áo bảo hộ (giảm hiệu quả của mồ hôi).
Yếu tố mắc phải	Nhiễm virus hoặc vi khuẩn (ngay cả khi dưới lâm sàng), mất nước, thiếu ngủ, rối loạn chức năng tuyến mồ hôi (ví dụ, bỏng sâu, sẹo trên da >40% tổng diện tích bề mặt cơ thể).
Yếu tố bẩm sinh	Giảm tiết mồ hôi vô căn mạn tính hoặc gia đình, loạn sản ngoại bì.
Lạm dụng ma túy	Amphetamine và giống amphetamine (ví dụ, ephedra), MDMA, cocaine, PCP và LSD, các chất kích thích tổng hợp thuộc nhóm cathinone (ví dụ: α-PHP), rượu.

Điều trị sốc nhiệt

Bảng 3. Hướng dẫn điều trị sốc nhiệt.*
Điều trị	Bàn luận
Điều trị tại hiện trường
CPR	Thực hiện theo giao thức ACLS; cho oxy ở tốc độ 4 lít/phút để tăng độ bão hòa oxy lên >90%.
Nhiệt độ lõi cơ thể	Theo dõi nhiệt độ trực tràng và thực hiện làm mát trong trường hợp tăng thân nhiệt; đối với sốc nhiệt do gắng sức thì ngâm nước lạnh; đối với sốc nhiệt cổ điển thì làm mát dẫn truyền hoặc bay hơi.
Dịch truyền	Truyền dung dịch muối đẳng trương IV (1−2 lít/giờ); mất nước không phải là vấn đề chính.
Thuốc động kinh	Cho benzodiazepine IV (5 mg) cho đến khi hết cơn co giật (không quá 20 mg).
Chuyển đến bệnh viện	Đối với sốc nhiệt cổ điển, vận chuyển ngay lập tức đến ED; đối với sốc nhiệt do gắng sức, vận chuyển đến ED sau khi làm mát nhiệt độ cơ thể xuống <39.0°C.
Điều trị trong ED
Nhiệt độ lõi cơ thể	Theo dõi nhiệt độ trực tràng hoặc bàng quang và thực hiện làm mát cho đến khi nhiệt độ lõi <38.0°C; sử dụng bộ đồ mặc làm mát hoặc dịch lạnh (4°C, 1000 mL/30 phút) truyền qua đường trung tâm; thuốc hạ sốt gây hại hại và nên tránh; dantrolene chưa được chứng minh là có hiệu quả.
Thuốc động kinh	Cho benzodiazepine IV (5 mg, lặp lại) hoặc phenytoin IV (liều tải, 15-20 mg/kg trong 15 phút) cho đến khi cắt cơn co giật.
Xét nghiệm	Thực hiện CBC, phân tích nước tiểu, cấy máu, xét nghiệm chức năng thận và chức năng gan (ALT, AST, ammonia, INR); xét nghiệm glucose, điện giải, khí máu động mạch và cân bằng acid-base, chức năng đông máu, CK, LDH, myoglobin, CRP.
Theo dõi tuần hoàn	Đối với suy tuần hoàn, truyền dịch (30 mL/kg), theo dõi CVP hoặc thực hiện theo dõi huyết động xâm lấn, duy trì huyết áp động mạch trung bình ở mức >65 mm Hg (hoặc> 75 mm Hg nếu bệnh nhân cao tuổi hoặc tăng huyết áp), tất cả đều có mục tiêu là nồng độ lactate bình thường và lượng nước tiểu >50 mL/kg/giờ; xem xét thuốc vận mạch khi thất bại với dịch truyền.
Điều trị trong ICU
Các biện pháp chung	Thực hiện CPR theo giao thức ACLS; ECMO có thể được sử dụng khi cần Theo dõi nhiệt độ trực tràng, bàng quang hoặc máu; tiếp tục làm mát để duy trì nhiệt độ lõi ở <38.0°C bằng cách truyền dịch lạnh (4°C, 1000 mL/30 phút) qua đường trung tâm hoặc sử dụng làm mát máu ngoài cơ thể cho tăng thân nhiệt kháng trị; thuốc hạ sốt gây hại và nên tránh; dantrolene chưa được chứng minh là có hiệu quả. Thực hiện các xét nghiệm: CBC, glucose, khí máu động mạch và cân bằng acid-base, chức năng đông máu, CK, LDH, chức năng gan (ALT, AST, ammonia, INR), myoglobin, chức năng thận, phân tích nước tiểu, CRP, cấy máu; lặp lại mỗi 12 giờ trong 48 giờ đầu tiên, sau đó mỗi 24 giờ.
Suy tim	Thực hiện CPR theo giao thức ACLS; thực hiện theo dõi huyết động xâm lấn và siêu âm tim; đối với suy đa cơ quan nhẹ, sử dụng dobutamine IV (1 μg/kg/phút, sau đó 2-20 μg/kg/phút khi cần) hoặc milrinone IV (liều tải, 50 μg/kg trong 10 phút, sau đó 0.2-0.75 μg/kg/phút) hoặc adrenaline IV (1 μg/phút); đối với suy đa cơ quan nặng, ECMO có thể được sử dụng khi cần.
Tổn thương thận cấp	Truyền dịch tinh thể để duy trì lượng nước tiểu >50 mL/kg/giờ; cho furosemide IV (10-20 mg ở bệnh nhân chưa dùng thuốc lợi tiểu trước đó; liều tiếp theo phụ thuộc vào lượng nước tiểu); chạy thận nhân tạo hoặc CVVH trong trường hợp quá tải thể tích, nhiễm toan nặng, tăng kali máu hoặc urea máu; điều chỉnh tốc độ truyền dịch theo huyết áp và lượng nước tiểu; theo dõi điện giải và điều chỉnh khi cần.
Bệnh não và phù não	Khi GCS <8 điểm† , đặt nội khí quản và thở máy; cho tăng thông khí nhẹ (PCO2 34-36 mm Hg), dùng dung dịch muối ưu trương 3% IV (liều khởi đầu, 100 mL/30 phút, sau đó theo tổng lượng nước cơ thể của bệnh nhân để tăng mức natri 12 mmol/ngày) hoặc mannitol 20% IV (0.25-2 g/kg trong 30 phút); giữ đầu cao 45 độ, dùng thuốc an thần; bệnh nhân bị tăng ammoniac máu cần điều trị lọc máu hoặc MARS; tình trạng cải thiện với làm mát; xem xét theo dõi ICP.
Tiêu cơ vân	Truyền dịch IV, 1-2 lít/giờ (điều trị tích cực trong giờ đầu tiên), sau đó 300 mL/giờ; furosemide IV (10-20 mg ở bệnh nhân không dùng lợi tiểu trước đó; liều sau đó phụ thuộc vào lượng nước tiểu) trong trường hợp quá tải dịch; natri bicarbonate, 30 mmol/giờ (để đạt được pH nước tiểu >6.5); dự kiến xuất hiện myoglobin niệu; tăng calci máu và nhiễm kiềm chuyển hóa (pH >7.5).
DIC và các bất thường đông máu khác	Đối với chảy máu và huyết khối, dùng huyết tương tươi đông lạnh (liều bolus, 10-15 mL/kg, sau đó 200-400 mL theo chỉ số đông máu); truyền tủa lạnh (5-10 U mỗi lần) nếu mức fibrinogen <180 mg/dL; truyền tiểu cầu đậm đặc (truyền một liều điều trị) nếu số lượng tiểu cầu <20 trên mm3 hoặc nếu có chảy máu và số lượng tiểu cầu <50 trên mm3 ; ở những bệnh nhân bị suy gan, xem xét PCC để đạt được mục tiêu INR ≤1.5; tiêm liều PCC theo chỉ số INR và cân nặng của bệnh nhân; tránh heparin; cảnh giác với hạ thân nhiệt và nhiễm toan chuyển hóa.
ARDS	Thực hiện đặt nội khí quản và thở máy; tránh quá tải dịch.
Suy gan	Theo dõi chức năng gan và tri giác trong ít nhất 4 ngày; điều trị hỗ trợ: ổn định huyết động, N-acetylcystein IV (liều bolus, 150 mg/kg trong 200 mL dung dịch glucose 5% trong 20 phút, sau đó 50 mg/kg trong 500 mL dung dịch glucose 5% trong 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong 1000 mL dung dịch glucose 5% trong 16 giờ); truyền nước muối ưu trương 3% IV hoặc mannitol IV (0.25-2 g/kg dung dịch 20% trong 30 phút), lọc máu, thuốc nhuận tràng (ví dụ, lactulose uống, 30 mL mỗi 2 giờ cho đến khi tiêu chảy xảy ra), rifaximin uống (400 mg 3 lần một ngày) trong trường hợp suy gan tối cấp; hiếm khi cần ghép gan, và không có bằng chứng cho thấy ghép gan có hiệu quả.
Thay đổi điện tâm đồ	Theo dõi liên tục các rối loạn nhịp tim có thể; Thay đổi điện tâm đồ là không đặc hiệu.
SIRS	Điều trị tương tự như nhiễm khuẩn huyết; xem xét kháng sinh.

Kết luận

Sốc nhiệt là một tình trạng đe dọa tính mạng nếu không được nhận ra kịp thời và điều trị hiệu quả. Một số biện pháp phòng ngừa đơn giản, chẳng hạn như tránh hoạt động nặng nhọc trong môi trường nóng và giảm tiếp xúc với stress nhiệt, cũng như thay đổi thái độ trong thể thao và giải quyết các vấn đề kinh tế xã hội làm tăng nguy cơ, những biện pháp này có thể làm giảm tỷ lệ mắc sốc nhiệt cổ điển và gắng sức. Hiểu biết của chúng tôi về sinh lý bệnh của sốc nhiệt và tiếp cận điều trị dựa trên cơ chế vẫn chưa đầy đủ. Nghiên cứu trong tương lai có khả năng tập trung vào ba lĩnh vực: xác định các đặc tính di truyền có thể làm giảm khả năng đối phó với stress nhiệt của một người, tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới có thể dự đoán tốt hơn các kết cục ngắn hạn và dài hạn của sốc nhiệt và phát triển các điều trị bổ trợ mới có thể kiểm soát hiệu quả phản ứng viêm và chống lại các biến chứng đa cơ quan.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP