✴️ Bản hướng dẫn ESUR về thuốc tương phản 2018 (P2)

TÁC DỤNG PHỤ TẠI THẬN  (TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN, PC-AKI)

Định nghĩa:

Tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc tương phản (PC-AKI) được định nghĩa là tăng creatinin huyết tương >0.3mg/dl (hoặc >26.5 µmol/l),hoặc >1.5 lần so với giá trị bình thường, trong vòng 48 – 72 giờ sau tiêm thuốc tương phản.

Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên: có nghĩa là thuốc tương phản tới động mạch thận ở dạng tương đối không bị pha loãng, ví dụ: bơm thuốc vào tim trái, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng trên động mạch thận hoặc động mạch thận.

Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp: có nghĩa là thuốc tương phản tới động mạch thận sau khi đã được pha loãng hoặc qua tuần hoàn phổi hoặc tuần hoàn ngoại vi, ví dụ: bơm thuốc vào tim phải, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch vành, động mạch mạc treo hay các động mạch dưới động mạch thận.

 

XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN

Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), được tính từ nồng độ creatinin huyết tương, là phương pháp được khuyến cáo sử dụng để ước tính chức năng thận trước tiêm thuốc tương phản.

Ở người lớn ≥ 18 tuổi công thức CKD-EPI được khuyến cáo sử dụng tính eGFR  

eGFR (ml/phút/1.73m²) =

Nữ sCr ≤ 62 µmol/l:            144(sCr/62)^-0.329x0.993 ^tuổi

Nữ sCr > 62 µmol/l:            144(sCr/62)^-1.209x0.993 ^tuổi 

Nam sCr < 80 µmol/l:  141(sCr/80)^-0.411x0.993 ^tuổi

Nam sCr > 80 µmol/l:  141(sCr/80)^-1.209x0.993 ^tuổi

(sCr theo đơn vị µmol/l, tuổi đơn vị năm)

Tất cả công thức x 1.159 nếu chủng tộc người Mỹ gốc Phi

Ở trẻ em khuyến cáo sử dụng công thức Schwartz tính eGFR

eGFR (ml/phút/1.73m²) = 36.5x chiều dài cơ thể/sCr

(sCr theo đơn vị µmol/l, chiều dài cơ thể đơn vị cm)

Lưu ý:

Cả nồng độ creatinin trong huyết tương và huyết thanh đều không phải là thước đo lý tưởng cho chức năng thận và có thể bỏ sót các trường hợp suy giảm chức năng thận.

 

TÁC DỤNG PHỤ TRÊN THẬN DO THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT

Các mốc thời gian

THĂM KHÁM THEO LỊCH XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN

Đo eGFR trước tiêm thuốc tương phản iốt:

Có thể áp dụng:        (a): Tất cả bệnh nhân

Hoặc chỉ trên nhóm: (b): các bệnh nhân có tiền sử

Bệnh thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73m²)

Phẫu thuật thận

Tiểu đạm

Cao huyết áp

Tăng acid uric máu

Đái tháo đường

Thời điểm xét nghiệm:

Trong vòng 7 ngày trước tiêm thuốc tương phản ở các bệnh nhân có bệnh lý cấp, đợt cấp của bệnh lý mạn tính hoặc bệnh nhân nội trú

Trong vòng 3 tháng, tất cả các trường hợp khác

THĂM KHÁM CẤP CỨU

Xác định bệnh nhân nguy cơ, nếu có thể:

Đo eGFR nếu có thể trì hoãn can thiệp tới lúc có kết quả mà không ảnh hưởng xấu tới bệnh nhân

Nếu không thể chờ eGFR, thực hiện theo phác đồ đối với bệnh nhân có eGFR < 45 ml/phút/1.73m² cho các can thiệp tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên và eGFR < 30 ml/ phút/1.73m² cho các trường hợp tiêm thuốc đường tĩnh mạch hoặc tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp, theo đánh giá lâm sàng cho phép.

Trước khi chụp

Trong lúc chụp

Sau khi chụp

Lưu ý:

Chưa có thuốc phòng ngừa nào (với statin, các thuốc dãn mạch thận, các thuốc kháng vận thụ thể với các trung gian vận mạch nội sinh hoặc thuốc bảo vệ tế bào) chứng tỏ có hiệu quả bảo vệ chắc chắn nguy cơ PC-AKI

Bệnh nhân bị đa u tủy

Bệnh nhân đa tủy có chức năng thận bình thường không tăng nguy cơ PC-AKI, nếu họ được bù dịch tốt và sử dụng thuốc tương phản áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu.

Bệnh nhân đa u tủy thường giảm chức năng thận, do đó tăng nguy cơ PC-AKI

Bệnh nhân đa u tủy thường có tăng calci máu, gây tăng nguy cơ tổn thương thận. Cần thảo luận với bác sĩ huyết học điều chỉnh tăng calci máu trước tiêm thuốc tương phản.

Không cần thiết đánh giá protein niệu Bence Jones trước tiêm thuốc tương phản.

 

PHẢN ỨNG PHỤ TẠI THẬN ĐỐI VỚI THUỐC TƯƠNG PHẢN CHỨA GADOLINIUM

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

Nguy cơ tổn thương thận cấp rất thấp khi sử dụng thuốc tương phản gadolinium với liều cho phép.

Đối với bệnh nhân suy thận tham khảo hướng dẫn ESUR tại mục A.3.2. NSF.

CHỤP X-QUANG

Thuốc tương phản gadolinium không được chấp nhận sử dụng cho chụp X quang.

Thuốc tương phản gadolinium không nên sử dụng chụp X quang ở bệnh nhân suy thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73m²)

Thuốc tương phản chứa gadolinium gây độc cho thận nhiều hơn thuốc tương phản chứa iốt với hàm lượng để có độ cản quang tương đương.

 

BỆNH NHÂN RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT ĐANG SỬ DỤNG THUỐC METFORMIN

Thuốc tương phản chứa iốt

Bệnh nhân có eGFR > 30 ml/phút/1.73m² và không có bằng chứng tổn thương thận cấp tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp: tiếp tục sử dụng metformin như bình thường.

Bệnh nhân 

eGFR < 30 ml/phút/1.73m²  tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch, đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp,

Bệnh nhân tiêm thuốc tương phản đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên

Có tổn thương thận (AKI):

Ngưng dùng metformin từ thời điểm tiêm thuốc tương phản. Đo eGFR trong vòng 48 giờ và dùng lại metformin nếu chứng năng thận thay đổi không đáng kể.

Thuốc tương phản chứa gadolinium

Không có lưu ý đặc biệt nào ở bệnh nhân tiểu đường đang sử dụng Metformin khi sử dụng thuốc tương phản chứa Gadolinium, do nguy cơ PC-AKI rất thấp.

 

BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ THUỐC TƯƠNG PHẢN

Tất cả thuốc tương phản iốt và gadolinium đều lọc được bằng chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên, không có bằng chứng chạy thận nhân tạo giúp phòng ngừa PC-AKI hoặc NSF ở bệnh nhân suy thận.

Ở tất cả bệnh nhân, tránh quá tải dịch và áp lực thẩm thấu.

Tránh nguy cơ NSF, xem phần A.3.2

 

THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT VÀ GADOLINIUM CÓ AN TOÀN KHÔNG KHI SỬ DỤNG TRONG CÙNG MỘT NGÀY CHO CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

Có thể hiệu quả lâm sàng sẽ thay đổi khi chụp CT với thuốc tương phản iốt và chụp cộng hưởng từ tiêm gadolinium trong cùng 1 ngày. Để hạn chế nguy cơ độc thận, có các khuyến cáo sau:

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% cả gadolinium và iốt được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt và gadolinium.

Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 7 ngày giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt và gadolinium.

Lưu ý:

Thuốc tương phản gadolinium có khả năng cản quang tốt nên có thể gây chẩn đoán lầm trên CT khi được bài tiết qua đường niệu. Đối với khảo sát vùng bụng, nên chụp CT cản quang trước khi chụp MRI. Đối với ngực và não, CT hoặc MRI, kỹ thuật nào trước cũng được.

 

KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI LẦN TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT TRONG CHỤP THÔNG THƯỜNG LÀ BAO LÂU?

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% thuốc tương phản iốt được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.

Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 48 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.

Bệnh nhân lọc máu: Nếu còn chức năng thận, nên cách khoảng 48 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.

 

KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI LẦN TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN GADOLINIUM TRONG CHỤP THÔNG THƯỜNG LÀ BAO LÂU?

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% thuốc tương phản gadolinium ngoại bào được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản gadolinium.

Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²) hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 7 ngày giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản gadolinium.

 

CÁC VẤN ĐỀ KHÁC

THOÁT MẠCH THUỐC TƯƠNG PHẢN

 

ẢNH HƯỞNG TỚI PHỔI CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT

 

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN ĐỐI VỚI MÁU VÀ NỘI MÔ

Huyết khối

Thuốc tương phản iốt

Huyết khối là một tác dụng phụ quan trọng trên lâm sàng của thuốc tương phản iốt trên máu và nội mô:

Nhận thấy rằng

Mọi thuốc tương phản iốt đều có khả năng kháng đông, đặc biệt loại ion hóa.

Thuốc tương phản ion hóa áp lực thẩm thấu cao gây huyết khối do tổn thương nội mạch, đặc biệt trong các thủ thuật chụp tĩnh mạch.

Sử dụng thuốc và các dụng cụ can thiệp làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối trong các thủ thuật can thiệp hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc tương phản.

Hướng dẫn

Kỹ thuật chụp mạch máu cẩn thận là bắt buộc và là yếu tố quan trọng nhất giúp giảm nguy cơ huyết khối.

Nên sử dụng thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu cho các thủ thuật chụp mạch máu chẩn đoán hoặc can thiệp, kể cả chụp tĩnh mạch.

Bệnh hồng cầu hình liềm

Thuốc tương phản iốt

Ở bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu cao có thể gây tế bào hồng cầu bị biến dạng, dẫn tới tán huyết và tắc các mạch máu nhỏ.

Thuốc phản iốt áp lực thẩm thấu thấp và đồng áp lực thẩm thấu không gây tác dụng nhiều hơn ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm so với quần thể bình thường.

Hướng dẫn

Sử dụng thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu

Truyền dịch bù nước cho bệnh nhân trước tiêm thuốc tương phản

Thuốc tương phản gadolinium

Do thể tích thuốc gadolinium ít hơn so với thuốc tương phản iốt, giảm gánh áp lực thẩm thấu, do đó áp lực thẩm thấu không phải là yếu tố quan trọng.

Không có tác dụng phụ lên tế bào hồng cầu được ghi nhận sau sử dụng thuốc tương phản gadolinium ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm.

Hướng dẫn

Sử dụng bất cứ loại thuốc tương phản gadolinium nào

Không cần chuẩn bị đặc biệt gì trước tiêm.

 

THUỐC TƯƠNG PHẢN VÀ CÁC KHỐI U TIẾT CATECHOLAMINE  (PHEOCHROMOCYTOMA VÀ PARAGANGLIOMA)

Chuẩn bị

Trước khi sử dụng thuốc tương phản iốt hoặc Gadolinium đường tĩnh mạch: Không cần chuẩn bị gì đặc biệt.

Trước khi tiêm thuốc tương phản iốt đường động mạch: khuyến cáo nên dùng các thuốc chẹn α- và β-Adrenalin đường uống dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa.

Loại thuốc tương phản nên sử dụng

Iốt: Thuốc tương phản không ion hóa

Gadolinium: Bất kỳ loại thuốc tương phản nào.

 

MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

 

TƯƠNG TÁC VỚI CÁC DƯỢC PHẨM VÀ XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG KHÁC

 

CÁC VẤN ĐỂ VỀ GADOLINIUM

Lắng đọng gadoliniumtrong não

Phát hiện

Thấy các vùng tăng tín hiệu ở các nhân xám sâu trên các hình ảnh T1 không tiêm thuốc tương phản.

Liên quan giữa các hình ảnh này và việc sử dụng thuốc tương phản gadolinium được ghi nhận đầu tiên vào năm 2014.

Các đặc trưng

Các thay đổi tín hiệu không đặc hiệu, và có thể xảy ra sau tiêm mangan, sắt, calci v.v…

Cộng hưởng từ kém nhạy phát hiện gadolinium trong nhu mô não so với phân tích mô sau sinh thiết

Không rõ, gadolinium lắng đọng là dạng phức hợp hay không

Chưa có triệu chứng thần kinh nào được báo cáo

Tất cả các nghiên cứu đều là hồi cứu

Xảy ra phụ thuộc vào chức năng thận

Liên quan tới loại thuốc tương phản gadolinium

Tăng tín hiệu các nhân xám sâu trong não trên MRI phát hiện sau sử dụng tất cả các loại thuốc tương phản gadolinium mạch thẳng, nhưng không thấy ở loại mạch vòng nào.

Phân tích nhu mô não phát hiện gadolinium sau sử dụng tất cả các loại thuốc tương phản, với nồng độ cao nhất ở bệnh nhân dùng thuốc mạch thẳng và thấp nhất ở nhóm dung thuốc mạch vòng.

Tổng liều cộng dồn thuốc tương phản gadolinium trước đây đã sử dụng càng nhiều, thì các vùng tăng tín hiệu càng rộng.

Chỉ xảy ra sau sử dụng nhiều lần.

Gadolinium lắng đọng trong xương, gan và da

Phát hiện

Cần phải sinh thiết và phân tích mô

Các đặc trưng

Xuất hiện không phụ thuộc chức năng thận

Có thể thấy với bất kỳ loại thuốc nào, nhưng lượng lắng đọng nhiều hơn sau sử dụng loại thuốc mạch thẳng không ion hóa.

Không thể phát hiện trên MRI.

Lượng lắng đọng ít, nhưng nhiều hơn trong não.

Lắng đọng ở xương và gan không gây triệu chứng lâm sàng.

Lắng đọng ở da gây các mảng da đỏ tương tự thấy trong NSF.

Khác với NSF, hậu quả lâm sàng của lắng đọng gadolinium trong xương, gan và da không rõ.

Gadolinium gây nhiễm môi trường

Sử dụng thuốc tương phản gadolinium trong chụp MRI làm cho gadolinium ra môi trường từ nước thải.

Vào thời điểm hiện tại, lượng gadolinium trong nước bề mặt và nước máy rất thấp, nhưng có khuynh hướng tăng do tăng sử dụng thuốc tương phản chứa gado.

Nguy cơ của gadolinium trong môi trường chưa rõ, nhưng có quan điểm cho rằng góp phần lắng đọng gadolinium trong cơ thể con người.

Theo dõi hàm lượng gadolinium trong nước và lọc nước tốt hơn với sử dụng các màng lọc thẩm thấu giúp giảm nguy cơ có hại (xem Acta Radiol 2017,58:259-263).

 

AN TOÀN CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN SIÊU ÂM

 

AN TOÀN CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN BARÝT

 

SỬ DỤNG THUỐC TƯƠNG PHẢN Ở TRẺ EM

Các vấn đề an toàn cần quan tâm khi sử dụng thuốc tương phản ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em là tương tự nhưng không hoàn toàn giống ở người lớn.

Liều thuốc tương phản phải chỉnh theo cân nặng và tuổi của bệnh nhi.

Các giá trị bình thường theo tuổi như creatine v.v… phải được sử dụng.

Khuyến cáo sử dụng công thức Schwartz để đo eGFR (xem B.1)

Đối với thuốc thuốc tương phản iốt, nên dùng loại không ion hóa.

Đối với thuốc tương phản từ, tránh sử dụng nhóm nguy cơ cao.

Nên tham khảo bảng tóm tắt đặc tính của các thuốc tương phản, vì không phải tất cả các loại thuốc tương phản đều được chấp thuận sử dụng cho trẻ em.

Nếu không có thuốc được chấp thuận sử dụng cho trẻ em, phải có bản đồng ý của phụ huynh cho sử dụng thuốc theo các thông tin ngoài nhãn hiệu. Tuy nhiên, với 1 thuốc chống chỉ định tuyệt đối ở trẻ em, không được sử dụng ngay cả khi có bản đồng ý của phụ huynh.

 

SỬ DỤNG THÔNG TIN NGOÀI NHÃN THUỐC CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN

Sử dụng các thông tin ngoài nhãn thuốc trong chẩn đoán và điều trị thường được sử dụng.

Nên kiểm tra bảng tóm tắt các đặc tính của thuốc (SPC) hay nhãn thuốc xem mục đích sử dụng của thuốc tương phản có được phê duyệt cho chỉ định hay bệnh nhân cụ thể không.

Bất cứ khi nào có thể, nên chọn thuốc được phê duyệt chỉ định sử dụng cho bệnh nhân.

Nếu không có thuốc tương phản thích hợp có chỉ định được phê duyệt, bác sĩ phải giải thích cho bệnh nhân về nguy cơ và hiệu quả của thuốc tương phản sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt, và bệnh nhân phải ký cam kết đồng ý sử dụng.          

 

BẢNG CÂU HỎI/THƯ

MỘT VÍ DỤ THƯ CHUYỂN BỆNH NHÂN TỚI KHÁM DỊ ỨNG

Kính gửi Bác sĩ,

 (điền thông tin bệnh nhân) bị phản ứng quá mẫn sau tiêm thuốc tương phản ngày (điền ngày)  Loại xét nghiệm (vd: CT, MRI, IV …)

           Loại thuốc tương phản:

           Thuốc tương phản iốt:

           Thuốc tương phản gadolinium:

           Thuốc tương phản siêu âm:

           Tên thuốc tương phản:

           Liều sử dụng:                     ml

           Đường sử dụng (vd, TM, ĐM, nội khớp, đường uống...

           Thời gian từ lúc sử dụng tới lúc có triệu chứng lâm sàng:

           Loại triệu chứng (mô tả):

 Phân độ phản ứng theo phân loại Ring và Messmer

Điều trị khi xảy ra phản ứng:

(mô tả chi tiết)

Kết quả (vd. Theo dõi, nhập hồi sức, về nhà …)

Xét nghiệm máu Histamin và/hoặc Tryptase:

Thực hiện xét nghiệm máu lúc xảy ra phản ứng: CÓ/KHÔNG  

Sau 2 giờ: CÓ/KHÔNG

Kết quả: Histamine:  …..xxx…                       …..xxx…

Tryptase:   …..xxx…                     …..xxx…

Tiền căn dị ứng thuốc tương phản:  CÓ/KHÔNG

Nếu có, mô tả thuốc và loại phản ứng: ...................................

Cám ơn Quý đồng nghiệp khám và làm xét nghiệm da cho bệnh nhân để phân loại phản ứng dị ứng hay không dị ứng, và tím các phản ứng chéo, giúp chúng tôi sử dụng thuốc tương phản an toàn cho các lần sau.

Trân trọng,

Bác sĩ.           

 

BẢNG TRẢ LỜI CÂU HỎI DÀNH CHO BÁC SĨ LÂM SÀNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT

Bảng trả lời câu hỏi dành cho bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng thuốc tương phản iốt

Thực hiện bởi bác sĩ:

Ngày:

BẢNG TRẢ LỜI CÂU HỎI DÀNH CHO BÁC SĨ LÂM SÀNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG THUỐC TƯƠNG PHẢN GADOLINIUM

Bảng trả lời câu hỏi dành cho bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng thuốc tương phản gadolinium

chức năng thận* (eGFR 30ml-60ml/phút/1.73m²)

*Chỉ trường hợp sử dụng thuốc có nguy cơ cao

Thực hiện bởi bác sĩ:

Ngày:

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp