✴️ Can Thiệp Khớp Gối Dưới Siêu Âm (Phần 1)

GIỚI THIỆU

Đau gối là một phàn nàn thường gặp trong cuộc sống. Nó có thể xảy ra ở các nhóm người và nhóm tuổi khác như các vận động viên trẻ có nhiều lần chấn thương, và ở những người già có viêm khớp thực sự. Những người đau gối có thể ở trong khớp, ngoài khớp, hoặc kết hợp cả hai bệnh lý này, do đó cần phải kết hợp giữa lâm sàng (tiền sử và khám thực thể) và các dấu hiệu hình ảnh để lựa chọn các mục tiêu đúng và loại can thiệp phù hợp.  

Xem xét tiếp cận đa mô thức để quản lý đau khớp gối cho bệnh nhân, và nó bao gồm giảm cân, sử dụng thuốc và liệu pháp sinh lý (physical therapy). Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bảo tồn ở trên thường được đề nghị điều trị tiêm,  có thể được thực hiện mù hoặc dưới hướng dẫn của hình ảnh, bằng fluoroscopy hoặc siêu âm. Tiêm dưới siêu âm cung cấp thêm giá trị chẩn đoán và cải thiện độ chính xác hơn kỹ thuật tiêm dựa trên các mốc giải phẫu, đồng thời tránh được các tác dụng phụ của tia xạ. Kỹ thuật dưới siêu âm có thể được sử dụng cho các can thiệp ngoài khớp để quản lý đau gối như các gân và màng hoạt dịch.

Mục tiêu của chương này là giới thiếu ngắn gọn về các bệnh lý gối thường gặp nhất và cách để can thiệp dưới hướng dẫn của siêu âm mà không thảo luận về các dung dịch thuốc tiêm cho mỗi can thiệp.  Cách tiếp cận phổ biến nhất là tiêm thuốc kháng viêm bằng các thuốc tê tại chỗ và steroids, nhưng nhiều dung dịch khác như hyaluronic acid, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), tế bào gốc cũng có thể được sử dụng cho các kết quả tốt về hiệu quả giảm đau và có thể có cả các đặc điểm về tái tạo.

TIÊM NỘI KHỚP GỐI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Lựa chọn bệnh nhân

Thoái hóa khớp gối

Có thể sử dụng cho các bệnh lý viêm khớp gối khác

Tư thế: Nằm ngữa có miếng đệm dưới gối để gối gấp nhẹ

Đầu dò: Linear 6–13 MHz

Đích đến là ngách trên bánh chè (SPR) (♦), là một ngách kết nối với khớp gối và nó được giới hạn bởi lớp mỡ trên bánh chè  (★) và lớp mỡ trước xương đùi (★★) (Hình. 8.1).

Mặt cắt 1

Đặt đầu dò siêu âm theo trục dọc đối với xương đùi ngay bờ trên của xương bánh chè (Hình. 8.2). Mặt cắt này sẽ thấy được ngách SPR (∗∗). Khi gặp khó khăn trong việc tìm ngách này, thì vuốt dọc xương đùi từ trên xuống để dồn dịch hoạt dịch ở khoang cạnh bánh chè xuống ngách SPR có thể hữu ích khi không có tràn dịch khớp gối nhiều.

Hình. 8.1 Ngách trên bánh chè (SPR). (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.2 Hình ảnh ngách trên bánh chè trên siêu âm. Vị trí đặt đầu dò được chỉ ra ở góc trái trên trong hình bên.

PFFP, lớp mỡ trước xowng đùi; SPFP, lớp mỡ trên bánh chè; QT, gân tứ đầu đùi 3 lớp; F, xương đùi; P, xương bán chè. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series) 

Hình. 8.3 Vị trí đặt đầu dò chuẩn bị để tiêm.

(Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Mặt cắt 2

Khi đã thấy ngách SPR, thì xoay đầu dò một góc 90° trên xương bánh chè (Hình. 8.3). Dùng kim 20 – hoặc 22 – gauge đi từ ngoài vào trong theo mặt cắt này hướng đến ngách SPR. Một cách tiếp cận khác, xoay đầu dò một góc 45 độ với đầu tận hướng ra mặt ngoài (Hình. 8.4). Xoay đầu dò để tránh kim gây tổn thương gân tứ đầu đùi. Hình chữ nhật màu đỏ (Hình. 8.4 ) chỉ cách đặt đầu dò.

THỦ THUẬT

Kim: dùng kim 1.5-inch 25G hoặc 3-inch 22G  

Thuốc: 5 mL hỗn dịch steroid và gây tê tại chỗ, hoặc chất hỗ trợ dịch khớp, hoặc huyết tương giàu tiểu cầu

Trước khi tiêm, nên luôn luôn hút dịch khớp nhiều nhất có thể.  Trong mặt phẳng đã nói ở trên, thủ thuật được thực hiện bằng cách đặt kim đi theo hướng từ ngoài vào trong (Hình. 8.5).

Hình. 8.4 Tiếp cận theo hướng trên ngoài bằng cách xoay đầu dò một góc 45° so với trục dọc của xương đùi. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.5 Cách đi kim dưới siêu âm. Các hình đầu mũi tên – kim .∗∗∗∗, ngách trên bánh chè; F, xương đùi; QT, gân tứ đầu đùi. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Bảng 8.1 So sánh các thuốc tiêm cho khớp gối

Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series

Review Y Văn

Siêu âm cải thiện độ chính xác của tiêm nội khớp gối. Nguồn dữ liệu từ y văn đã chỉ ra rằng độ chính xác của tiêm dựa trên các mốc giải phẫu (tiêm  mù) khoảng 79% và thấp hơn so với tiêm dưới siêu âm ngay cả khi người thực hiện có kinh nghiệm. Tiêm vào lớp mỡ là lỗi sai thường gặp nhất từ kỹ thuật tiêm dựa trên mốc giải phẫu.

Nhiều nghiên cứu đã công bố về tính hiệu quả của tiêm steroid nội khớp (IA), chất hỗ trợ dịch khớp, và huyết tương giàu tiểu cầu. Nhìn chung, khoảng thời gian tác dụng của IA steroid là ngắn (< 3 weeks), nhưng tiêm lại sớm đã chỉ ra thúc đẩy phá hủy sụn khớp. Cả các chất hỗ trợ dịch khớp và huyết tương giàu tiểu cầu đều có khoảng thời gian tác dụng dài hơn và thường rất không hiệu quả ở những bệnh nhân có thoái hóa khớp tiến triển  (xem Bảng 8.1).

CHỌC, HÚT, VÀ TIÊM NANG KHOEO (BAKER’S) DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Nang khoeo hay nang Baker’s thường gặp ở vị trí mặt sau trong của trám khoeo. Về cơ bản, nó là một nang không ác tính, chứa đầy dịch được tạo bởi sự biến dạng của túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân (semimembranosus-gastrocnemius bursa).  

Nang Baker’s có thể được phân loại thành nang nguyên phát nếu như sự biến dạng túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân có nguồn gốc độc lập mà không thông với khớp gối hoặc nang thứ phát nếu như có sự mở thông giữa túi hoạt dịch với khoang khớp gối (Hình. 8.6). Trong khi hầu hết các nang Baker’s là nang thứ phát và liên quan đến thoái hóa khớp gối, thì nang nguyên phát ít gặp hơn và chủ yếu gặp ở trẻ em.

Mặt Cắt Siêu Âm

Tư thế: Nằm sấp

Đầu dò: Linea 6–15 MHz

Mặt cắt 1: Gối bình thường

Sờ gân cơ bán gân (ST) bằng cách gấp nhẹ khớp gối. Đặt đầu dò trên gân cơ ST và thấy hình ảnh “quả cherry trên cái bánh - cherry on the cake” với gân ST (đầu mũi tên) là quả cherry và cơ bán màng (SM) là cái bánh (Fig. 8.7).

Hình. 8.6 Nang Baker’s hay túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.7 Hình ảnh trên siêu âm của túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Sâu phía trong cơ SM, lồi cầu trong (MC) được thấy ở mặt trong và đầu trong của cơ bụng chân (GH) ở mặt ngoài. Túi hoạt dịch semimembranosus-gastrocnemius (minh họa bởi vòng không liên tục) nằm giữa gân cơ GH () và  cơ SM. Do bình thường không có dịch, nên ấn rất nhẹ đầu dò để phát hiện sự biểu hiện của nó. Sụn khớp được đánh dấu bằng ♦.

Mặt cắt 2: Gối bất thường có nang Baker’s  

Trên bệnh nhân có nang Baker’s, tụ dịch có thể thấy ở giữa cơ bán màng và đầu trong cơ bụng chân (Hình. 8.8a, b). Quét kỹ và tìm dấu của cuống nang Baker’s cyst.

Hình. 8.8 (a) Nang Baker’s chứa đầy dịch (∗). (b) Baker’s Nang chứa dịch và cặn lắng (mũi tên) có thể làm cho thủ thuật hút khó hơn hoặc không thể hút. GH, đầu cơ bụng chân; PA, động mạch khoeo; SM, cơ bán màng; ♦, cuống nang Baker’s có thông với khớp. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Thủ thuật

Kim: dùng kim 16G  

Tiếp cận: đầu dò Linear theo dướng trong đến ngoài

Step 1

Sau khi cắt được view trục ngắn của cơ bán màng và đầu trong của cơ bụng chân, thì lúc này nên phát hiện nang và cuống nang, là phần thông với khớp gối. Một kim 16G (mũi tên) được đưa vào trước cuốn nang () bằng cách xuyên qua gân cơ bán màng, để cố gắng đánh dấu vị trí của cuống nang mà không phải chọc thủng   nang này, bởi vì có thể khó xác định được cuống nang sau khi hút dịch (Hình. 8.9).

Step 2

Sau đó một kim khác (mũi tên đậm) được đặt vào trong nang, có thể cùng mặt phẳng hoặc ngoài, để hút dịch và chọc thủng nang (Hình. 8.10). Nhớ đánh giá đặc tính của dịch (huyết thanh hay có cặn lắng) để lựa chọn kích cỡ kim phù hợp cho việc hút dịch (18G hoặc lớn hơn).

Step 3

Sau khi hút, chiến lược có thể áp dụng là chọc thục bao nang nhằm gây xơ hóa thành nang và do đó xóa được nang (Hình. 8.11). Chọc thủng cuống nang cũng được thực hiện với mục đích tương tự, nhằm ngăn chặn sự lưu thông với khớp. Chút ý nang trống trong giai đoạn này (Hình. 8.12).

Step 4

Cuối cùng, tiêm steroid vào khoang nội khớp được thực hiện qua tiếp cận phía trước như đã được ở phần trước, bởi vì hầu hết các nang là thứ phát do bệnh lý nội khớp. 

Hình 8.9 Kim (mũi trên) đánh dấu cuống nang Baker’s, phần  thông với khớp gối. Vị trí đặt đầu dò được chỉ ra ở hình góc dưới trái. PA, động mạch khoeo. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.10 Một kim thứ 2 (mũi tên đâm) đưa vào nang để hút và chọc thủng nang. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.11 Hút và chọc nang. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.12 Chọc thủng cuống nang. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Mục đích của IA steroid là để giảm tràn dịch khớp và do đó tăng áp lực khoang trong khớp dẫn đến thoát dịch khớp qua chỗ yếu giữa cơ bán màng và đầu trong cơ bụng chân. Tuy nhiên, nếu nang là nguyên phát từ túi hoạt dịch cơ bán màng, thì steroid nên được tiêm vào nang.

Sau thủ thuật, bệnh nhân nên được khuyên đeo đai gối dẻo chèn ép mức vừa hoặc mạnh khoảng 4 tuần để giữ thành nang và cuống nang cùng lúc và giữ áp lực tương tự nhau ở trước và sau gối.

Review Y Văn

Tỷ lệ gặp các rối loạn nội khớp kèm theo có nang khoeo là cao (94%). Các tổn thương thoái hóa sụn chêm, dây chằng và sụn khớp dẫn đến tràn dịch khớp, dịch này dịch chuyển qua chỗ yếu giữa cơ bán màng và cơ bụng chân, chỗ yếu này hoạt động như một các van mở khi áp lực cao trong khớp và đóng lại tạo thành túi dịch khi áp lực khớp giảm. Siêu âm có giá trị tốt trong chẩn đoán sự hình thành nang khoeo ở người trưởng thành bởi độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác là 100%  và cho phép thực hiện các kỹ thuật khác nhau, như hút, chọc, tiêm vào nang, tiêm nội khớp, hoặc kết hợp các kỹ thuật trên. 

Xem tiếp: Can Thiệp Khớp Gối Dưới Siêu Âm (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp