Chẩn đoán cắt lớp vi tính chảy máu não do tai biến mạch máu não

Giải phẩu mạch máu não liên quan đến chẩn đoán cắt lớp vi tính chảy máu não:

Não bộ được tưới máu bởi hai hệ thống mạch xuất phát từ động mạch chủ. Hệ thống động mạch cảnh trong và hệ thống động mạch sống nền.

Động mạch cảnh trong chia làm bốn ngành tận:

Động mạch não trước tưới máu cho mặt trong bán cầu, mặt dưới và mặt ngoài thùy trán.

Động mạch não giữa tưới máu cho mặt ngoài bán cầu, vùng trán thái dương, đỉnh thái dương, nửa trước thuỳ chẩm.

Động mạch thông sau tạo sự nối thông của vòng mạch đa giác Willis.

Động mạch mạch mạc trước chạy vào màng mạch để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa, trên.

Mỗi động mạch lại chia thành hai loại ngành: ngành nông tạo nên động mạch vỏ

Mỗi động mạch lại chia thành hai loại ngành: ngành nông tạo nên động mạch vỏ não, ngành sâu (từ gốc ba động mạch não trước, giữa, sau) đi vào sau tưới máu cho các nhân xám trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đậu, bao trong và màng mạch.

Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn não là hệ thống động mạch sâu và nông độc lập với nhau. ở hệ thống động mạch trung tâm các nhánh tận không nối thông với nhau và phải chịu áp lực cao, vì vậy khi chảy máu do tăng huyết áp thường ở vị trí sâu và nặng, đặc biệt chú ý hai nhánh động mạch hay chảy máu nhất là động mạch Heuber (nhánh của động mạch não trước) và động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa). Hệ thống động mạch ngoại vi được nối với nhau bằng một mạng lưới phong phú trên khắp bề mặt của vỏ não, chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy khi hạ huyết áp hay gây nhũn não.

Vùng giao thuỷ (Watershed zone) giữa các nhánh nông và sâu hay xảy ra tai biến gây tổn thương lan toả như thiếu máu não cục bộ.

Hệ thống động mạch sống nền:

Cung cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não, tiểu não và thân não. Hai động mạch não sau và hai nhánh tận cùng của động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái dương và mặt giữa thuỳ chẩm.

Theo Lazothes tuần hoàn não có hệ thống nhánh thông ở 3 mức sau:

Mức 1: Nối thông giữa các động mạch lớn trước não (giữa động mạch cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống) qua động mạch mắt.

Mức 2: Nối thông các động mạch lớn tạo vòng Willis ở đáy não.

Mức 3: Ở quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau.

Ngoài ra còn có các nhánh nối giữa các nhánh động mạch màng não và các nhánh động mạch vỏ não. ở đại não cũng có các nhánh nối giữa màng mềm với bề mặt bán cầu đại não, các mạch nối này bình thường không hoạt động, nhưng khi có các tai biến tắc mạch, vỡ mạch não khu vực thì các mạch nối thông này trở lại hoạt động bù trừ ngay. Riêng ở tiểu não không có mạch nối trên bề mặt nên khi tai biến xảy ra, tiên lượng thường nặng.

NGUYÊN NHÂN CỦA XUẤT HUYẾT NÃO:

Cao huyết áp do vữa xơ động mạch chiếm 60 – 70%.

Các dị dạng mạch máu não.

Chảy máu trong u não.

Chảy máu thứ phát sau nhồi máu não.

Một số nguyên nhân xuất huyết não khác:

Bệnh lý mạch máu nhiễm bột, thuốc chống đông, viêm mạch mạc, thuốc phiện, thuốc kích thích sau chấn thương sọ não.

Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não:

Hiện nay có hai thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não trong cao huyết áp và xơ vữa động mạch.

Thuyết vỡ phồng vi thể của Charcot và Bouchard (năm 1868): do tình trạng huyết áp tăng kéo dài làm tổn thương chủ yếu các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250 micromet. Tại các mạch này có sự thoái biến hyalin và fibrin làm giảm tính đàn hồi của thành mạch. Khi có sự tăng huyết áp, các động mạch này (nhất là các động mạch trung tâm tưới máu cho vùng nhân bèo vân đồi thị, bao trong…), có những nơi phình ra tạo nên các vi phình mạch có kích thước từ 0,5 – 2mm, gọi là các phình mạch Charcot và Bouchard. Thuyết này được chấp nhận rộng rãi trong cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não. Tuy nhiên nó không giải thích được xuất huyết não ở các bệnh nhân không có cao huyết áp và ngay cả khi trong nhiều trường hợp có cao huyết áp.

Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (năm1884): Do bị vữa xơ động mạch hoặc bị kích thích co thắt không đều, chỗ giãn, chỗ hẹp gây thoát hồng cầu và huyết tương thành các ổ nhỏ, các ổ nhỏ tập trung thành ổ lớn.

Cơ chế xuất huyết não sau nhồi máu não:

Do mạch máu trong vùng này không được nuôi dưỡng nên bị thoái hoá và hoại tử. Khi tuần hoàn được tái lập, máu chảy vào các mạch đã bị tổn thương, hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch, đồng thời tổ chức não xung quanh mạch máu đã hoại tử không còn vai trò tăng cường độ vững chắc của thành mạch, nên khi có cơn tăng huyết áp các mạch máu này dẽ vỡ gây ra ổ xuất huyết.

Cơ chế xuất huyết não do dị dạng mạch máu não:

Các mạch máu não trong trường hợp dị dạng thường là có thể có các ổ thông phồng rất dễ bị vỡ ở thời điểm bất kỳ.

Cơ chế xuất huyết não trong u não:

Nhiều loại u não giàu mạch máu có thể gây vỡ mạch tạo nên khối máu tụ trong não. Cơ chế của sự xuất huyết não do u não chủ yếu là do sự suy giảm sức bền của thành mạch trong trường hợp mạch tân sinh bệnh lý hoặc do hoại tử tổ chức u.

SINH LÝ BỆNH CỦA XUẤT HUYẾT NÃO

Giai đoạn cấp:

Ở giai đoạn tối cấp (từ 4 đến 6 giờ ), xuất hiện phù quanh ổ xuất huyết. Hồng cầu ở trong cục máu đông còn giữ hình dáng lõm hai mặt với thành phần oxyhemoglobin. Có giảm nồng độ glucosa và protein ở giai đoạn này. Sau đó hồng cầu thay đổi hình dáng trở nên dạng hình cầu. Về sau tạo cục máu đông, hồng cầu mất nước nhiều trở nên biến dạng không đều. Khoảng 24 - 72 giờ sau, khối máu tụ chứa các hồng cầu biến dạng nhưng còn toàn vẹn, với nồng độ khá cao deoxyhemoglobin nội bào, phù quanh khối máu tụ gia tăng

Giai đoạn bán cấp:

Giai đoạn bán cấp sớm (vài ngày sau khởi phát) deoxyhemoglobin biến chuyển thành methemoglobin. Quá trình này diễn biến từ ngoại vi vào trung tâm.

Giai đoạn bán cấp muộn hơn (sau khoảng 1 tuần) có hiện tượng tiêu hồng cầu và phóng thích methemoglobin ra khoang ngoại bào. Phù và hiệu ứng khối choán chỗ giảm dần. Các thay đổi cũng xảy ra ở nhu mô não quanh khối máu tụ, với các phản ứng viêm quanh mạch, và tụ tập đại thực bào ở ngoại biên khối máu tụ.

Các thay đổi thứ phát này gây hình ảnh tăng tỷ trọng dạng viền sau khi tiêm chất cản quang trên chụp cắt lớp vi tính hay tăng tín hiệu trên chụp cộng hưởng từ

Giai đoạn mãn:

Ở giai đoạn sớm, phù chất trắng và phản ứng viêm xung quanh ổ xuất huyết giảm. khối máu tụ giảm kích thước. Các tế bào đệm tăng sinh phản ứng ở ngoài vi khối máu tụ kén, khe dịch bao quanh bởi vỏ collagen. Theo thời gian, ổ máu tụ có kích thước bé sẽ bị hấp thu hoàn toàn hoặc được thay thế bằng mô xơ. ở trẻ em, các đại thực bào chứa sắt này có thể biến mất hoàn toàn, trong khi ở người lớn, mô sẹo chứa sắt có thể tồn tại nhiều năm sau. Có thể có hình ảnh teo não khu trú quanh tổn thương.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT NÃO

Xuất huyết não thường xảy ra ở người lớn tuổi, cao huyết áp, với các yếu tố nguy cơ kèm theo như gắng sức, uống rượu, chấn thương tâm lý… Bệnh khởi phát đột ngột, dữ dội, hay xảy ra ban ngày hơn đêm, sau gắng sức về tâm lý, thể lực… đau đầu, nôn hay buồn nôn là triệu chứng thường gặp nhất. Đau đầu dữ dội chiếm tới 50 – 60%, còn lại là đau đầu vừa và nhẹ. Khoảng 10 – 15% bệnh nhân có cơn co giật kiểu động kinh. Dấu hiệu màng não gặp trong 35 – 40%. ở giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng rất địển hình với các triệu chứng nổi bật: hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật, có triệu chứng thần kinh khu trú như bại, liệt nửa người, tổn thương các dây thần kinh sọ não, rối loạn ngôn ngữ hoặc có hội
chứng tiểu não

Những trường hợp xuất huyết não xảy ra ở người trẻ, hầu hết là do nguyên nhân dị dạng mạch máu não. Bệnh xảy ra đột ngột, không có triệu chứng báo trước. Tuy nhiên hoàn cảnh xảy ra thường liên quan đến một số cơ hội như lao động căng thẳng, có yếu tố kích thích hưng phấn mạnh.

HÌNH ẢNH CLVT CỦA XUẤT HUYẾT NÃO

Xuất huyết trong mô não:

Về vị trí : Xuất huyết trong mô não do tai biến mạch máu não có thể gặp ở mọi nơi của não bộ nhưng thường xảy ra một số vùng của các nhân xám trung ương như bao trong,
đồi thị hoặc ở thân não, tiểu não, hiếm khi xảy ra ở mô xám của não.

Hình thể : ổ xuất huyết thường tròn hoặc bầu dục. Các ổ xuất huyết não kích thước lớn đều gây nên hiệu ứng khối choán chỗ (chèn đẩy não thất, đường giữa, ...) Tỷ trọng ổ xuất huyết thường cao ở giai đoạn đầu (khoảng 60 – 90 HU), mật độ thuần nhất. Xung quanh ổ xuất huyết thường có quầng giảm tỷ trọng do phù nề. Đây là đặc điểm hết sức quan trọng của xuất huyết não để phân biệt với các tổn thương khác trên phim chụp CLVT.

Các ổ xuất huyết não lâu ngày có thể được hấp thu dần, tạo nên ổ tăng tỷ trọng không thuần nhất hoặc hoá giáng tạo nên những ổ dịch (hygroma) có tỷ trọng ngang dịch não tuỷ, có khi để lại di chứng xơ sẹo tạo nên vùng có tỷ trọng thấp hơn mô não bình thường và gây co kéo các não thất bên cạnh. Tình trạng hấp thu của ổ máu tụ thường từ ngoài vào trong và diễn ra sau tuần thứ nhất đến tuần thứ 3 .

Chẩn đoán phân biệt: khối tăng tỷ trọng do xuất huyết não với các hình ảnh bệnh lý khác ở não cần căn cứ thêm về lâm sàng. Một trong những hình ảnh cần phân biệt với xuất huyết não đó là hình ảnh các loại u não dạng tăng tỷ trọng như :

U nguyên bào tuỷ (myeloblastoma). Loại u này gặp ở vùng tiểu não, có tăng tỷ trong tương đối thuần nhất trên phim CLVT. Đặc biệt đường bờ của nó đều và rõ hơn nhất là sau tiêm cản quang. Trong khi ổ xuất huyết cản quang thuần nhất hơn, nhưng đường bờ kém đều hơn mặc dầu giới hạn giữa ổ xuất huyết, quầng phù nề và mô não lành rất rõ.

U màng não ở nền sọ : Các loại u này thường nằm sát màng não và ngấm thuốc cản quang rất mạnh.

Xuất huyết não thất:

Xuất huyết não thất có thể xảy ra sau xuất huyết ở mô não (xuất huyết não thất thứ phát), thường hay gặp sau xuất huyết vùng đồi thị vì đồi thị nằm sát ngay bờ ngoài của não thất bên. Xuất huyết não thất có thể là nguyên phát, thường xảy ra do vỡ phình mạch trong dị dạng mạch máu não. Xuất huyết não thất có thể xảy ra ở một bên hoặc cả hai bên. ở tư thế nằm ngửa, nếu máu tràn vào não thất mức độ ít sẽ cho thấy hình ảnh mức ngang của máu ở sừng chẩm của não thất bên. Xuất huyết não thất có thể làm tắc lưu thông dịch não tuỷ ở lỗ Monro, cống Sylvius hoặc não thất 4 gây não úng thuỷ.

Xuất huyết khoang dưới nhện (subarachnoidal hemorrhage):

Còn gọi là xuất huyết màng não, là hiện tượng xuất huyết lan toả trong khoang dưới nhện, từ đấy đổ vào các bể não, rãnh cuộn não, khe liên bán cầu.

Nguyên nhân của xuất huyết khoang dưới nhện là do bệnh lý hoặc do chấn thương và một số nguyen nhân khác, đặc biệt là do vỡ các phình mạch do dị dạng mạch máu não gây nên. Phim chụp CLVT cho thấy tỷ trọng tăng cao ở các bể não, rãnh cuộn não (sulcus) rãnh Sylvius, rãnh liên bán cầu. Đôi khi xuất huyết khoang dưới nhện có thể phối hợp với xuất huyết não thất. Xuất huyết dưới nhện có thể dẫn đến rối loạn hấp thu dịch não tuỷ gây nên tình trạng não úng thuỷ. Để khảo sát nguyên nhân của các dị dạng mạch máu não cần chỉ định chụp thêm CHT mạch máu hoặc chụp mạch mã hoá xoá nền.