Chẩn đoán hình ảnh mạch não ở bệnh nhân đột quỵ cấp (P2)

Xét nghiệm hình ảnh đối với liệu pháp điều trị đột quỵ bằng đường động mạch

Sau khi loại trừ xuất huyết não, bệnh nhân nên được sử dụng kĩ thuật chụp hình hiện đại hơn để đánh giá khả năng sử dụng liệu pháp điều trị đường động mạch. Chụp mạch là bước quan trọng đầu tiên để phát hiện tắc mạch đoạn gần phù hợp với liệu pháp đường động mạch (IAT) và có thể ngăn sử dụng một cách không cần thiết chụp mạch có đặt catheter ở những bệnh nhân mà các động mạch lớn thông suốt.

Đối với các trường hợp tắc mạch gần, điều trị bằng đường động mạch cho tỉ lệ tái tưới máu cao hơn một cách đáng kể (70-90% TIMI/TICI 2-3) so với tPA đường tĩnh mạch. Hơn nữa, chụp mạch thường cung cấp những thông tin quan trọng cho bác sĩ can thiệp thần kinh (neurointerventionalist) để lên kế hoạch điều trị. Hiểu biết về giải phẫu của quai động mạch chủ và các mạch máu vùng cổ bao gồm sự có mặt của bệnh lý dị dạng mạch (tortuosity) hoặc hẹp tắc mạch nghiêm trọng, có thể tác động đến sự chọn lựa catheter đưa vào lòng mạch và liệu rằng có cần tạo hình hình mạch (angioplasty) và thông đoạn hẹp vùng cổ (stening of cervical stenosis). Ở người cao tuổi, bệnh xơ vữa động mạch ở chỗ chia đôi động mạch cảnh (carotid bifurcation) là nguyên nhân phổ biến của đột quỵ do tắc mạch(embolic stroke) trong khi lóc động mạch thì gặp nhiều hơn ở người trẻ.

Có tương đối ít báo cáo liên quan đến những triệu chứng trên hình ảnh nhu mô giúp tiên lượng khả năng đáp ứng lâm sàng với IAT. Đúng hơn là không có một sự thống nhất chung nhắm đề ra hướng tiếp cận tốt nhất từ hình ảnh nhu mô. PROACT II là thử nghiệm duy nhất trước đó chứng minh hiểu quả lâm sàng của IAT đã sử dụng bằng chứng về nhồi máu diện rộng trên phim CT không cản quang (lơn hơn 1/3 vùng chi phối bởi động mạch não giữa hoặc hiệu ứng khối đáng kể có đấy lệch đường giữa) như là tiêu chuẩn loại trừ duy nhất trên hình ảnh cùng với dấu hiệu xuất huyết. Tuy nhiên, han chế của hướng tiếp cạn này bao gồm độ nhạy thấp và khó đạt được sự đồng thuận giữa những người quan sát (limited interobserver).

Do đó, việc lựa chọn kĩ thuật hình ảnh hiện đại cho IAT đang được sự dụng nhiều hơn. Các bằng chứng rõ ràng chỉ ra vai trò quan trọng của kích thước vùng nhồi máu thật sự trong việc xác định kết quả sau IAT. Vấn đề này có thể được xác định bằng nhiều kĩ thuật khác nhau bao gồm Xenon CT, cộng hưởng từ khuếch tán (MRI DWI), CT tưới máu và chụp CT không cản quang. Trong số đó, chụp MRI khuếch tán là chính xác và đáng tin tưởng nhất. Kĩ thuật này còn có thêm ưu điểm là cho phép định lượng trực tiếp thể tích vùng nhồi máu. Dựa trên những thông số có sẵn, thể tích vùng tổn thương lớn hơn 70-100 mL trên phim chụp khuếch tán cấp có tiên lượng tương đối xấu mặc dù thực tiện IAT thành công. Trong thực hành lâm sàng, thể tích vùng nhồi máu được tính thường quy bằng công thức ABC/2 (xấp xỉ hình elip) nhưng quy trình tự động trong tương lại có thể cung cấp một cách tính chính xác hơn.

Trong khi một số người chỉ ra rằng MRI vẫn chưa phổ biến trong thực hành lâm sàng, các trung tâm chuyên điều trị đột quỵ vẫn có thể chỉ định IAT. Quan trọng hơn, ứng dụng lâm sàng của chụp hình tưới máu trong đánh giá kích thước vùng mô giảm tưới máu nhưng vẫn còn chức năng là khá hạn chế ở những bệnh nhân bị tắc mạch đoạn gần có vùng nhồi máu nhỏ được chắc chắn có một thể tích đáng kể vùng nửa sáng nửa tối. Thay vào đó, sử dụng thang điểm đánh giá đột quỵ NIH để đánh giá triệu chứng suy giảm thần kinh nghiêm trọng (significant neurologic deficit) có nhiều giá trị hơn trong việc gợi ý đến sự có mặt của vùng nửa sáng nửa tối rõ rệt trên lâm sàng mà có thể xác định dựa vào sự kết hợp giữa tắc mạch đoạn gần, vùng nhỏ nhồi máu thực sự (<70-100mL) và suy giảm thần kinh nghiêm trọng (điểm NIHSS > 8-10).

Nếu MRI không được trang bị hoặc có chống chỉ định (ví dụ: vật cấy ghép có từ tính), có bằng chứng ủng hộ sử dụng chụp CT nhu mô không cản quang dựa trên ASPECTS (hình 2.1b). Phương pháp bán định lượng này xác định kích thước vùng nhồi máu bằng cách chia vùng chi phối bởi động mạch não giữa thành 10 khu vực riêng biệt. Khi phát hiện thấy một khu vực giảm tỉ trọng, một điểm sẽ bị trừ đi cho nên điểm càng thấp thì vùng nhồi máu càng rộng. Sử dụng ASPECTS, phân tích về PROACT II chỉ ra rằng bệnh nhân có ASPECTS trên phim CT không cản quang >7 có lợi khi điều trị trong khi những người có ASPECTS 0-7 không đáp ứng tốt với IAT. Tuy nhiên, nhiều gần đây dữ liệu từ những nghiên cứu về hệ thống đột quỵ vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra Stroke System) gợi ý rằng bệnh nhân có điểm ASPECTS 5-7 có thể đáp ứng tốt khi tái thông mạch sớm và chỉ điểm số từ 0-4 nên bị loại trừ. Rõ ràng là việc công nhận tiên lượng theo những ngưỡng này là rất cần thiết. Tại một số trung tâm sử dụng CT tưới máu để tính kích thước vùng nhồi máu thực sự, điều này vẫn thực sự khó được chấp nhận như đã thảo luận trước đó. Thách thức đặt ra cho kĩ thuật chụp CT tưới máu bao gồm chuẩn hóa khó khăn trong thu thập và phân tích đồng thời tính đáng tin cậy của phương pháp định lượng tưới máu vẫn còn là một dấu hỏi. Hướng tiếp cận bằng hình ảnh đói với đột quỵ do thiếu máu não cấp tính ở bệnh viện đa khoa Massachusetts được cung cấp ở hình 2.7.

Chẩn đoán hình ảnh xuất huyết não cấp tính không do chấn thương

Khoảng 10-15% các trường hợp đột quỵ là xuất huyết. Xuất huyết não cấp tính dễ dàng nhận biết trên phim CT không cản quang (NCCT) với vùng giảm tỉ trọng (60-80 HU) trong nhu mô não. Trên phim MRI, xuất huyết não có biểu hiện đa dạng dựa theo tuổi và các sản phẩm chuyển hóa của máu (Bảng 2.7).

Chẩn đoán hình ảnh xuất huyết não không do chấn thương nhằm phát hiện ra các nguyên nhân do mạch có thể điều trị. Nguyên nhân phổ biến nhất là phình mạch và dị dạng động tĩnh mạch màng cứng hoặc màng mềm (AVMs). Vị trí xuất huyết (ngoài hoặc trong nhu mô não) cung cấp những gợi ý về nguyên nhân có thể và ảnh hưởng đến các xét nghiệm hình ảnh tiếp theo.

Xuất huyết dưới nhện (SAH): xuất huyết dưới nhện cấp tính được phát hiện dễ nhất trên phim CT không cản quang (NCCT) với dấu hiệu giảm tỉ trọng trong các khoang dịch não tủy quanh não (Hình 2.8) và có thể quan sát thấy phân lớp trong não thất khi có giãn não thất. Trên MRI, xuất huyết dưới nhện có thể phát hiện khi chụp trên xung FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) bằng hình ảnh tăng tín hiệu trong các khoang dịch não tủy (bình thường các khoang này tối). Nguyên nhân nguyên phát của xuất huyết dưới nhện không do chấn thương hoặc tự phát là do vỡ phình mạch não. Các nguyên nhân về mạch khác bao gồm lóc mạch não, viêm mạch, phình mạch hình nấm (mycotic aneurysm), dị dạng thông động tĩnh mạch màng cứng và lỗ rò vùng cổ (cervical fistulas). Nhắm mục đích chẩn đoán, xuất huyết dưới nhện nguyên phát có thể chia thành kiểu quanh cuống (perimesencephalic) hoặc kiểu lan tỏa (diffuse). Sự phân chia này có liên quan mật thiết đến một số xét nghiệm chẩn đoán phình mạch cũng như tình trạng lâm sàng. Xuất huyết kiểu quanh cuống (perimensencephalic pattern) chiếm khoảng 10% các trường hợp xuất huyết dưới nhện, nằm giữa trước thân não, có thể lan rộng ra các bể xung quanh và trên hố yên (ambient and suprasellar cisterns). Khu vực đó có thể liên quan đến các bể gian não trước đoạn gần (proximal anterior interhemispheric) và bể sylvian đoạn gần nhưng phần còn lại của những bể não thất này không có máu tràn vào nên không có giãn trong não thất. Bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện kiểu này ít có khả năng có phình mạch não (khoảng 5%) và phần lớn các trường hợp có tình trạng lâm sàng tốt.

Chụp mạch không xâm nhập trở thành xét nghiệm hàng đầu trong phát hiện phình mạch và lên kế hoạch điều trị. Với độ phân giải cao theo không gian (high spatial resolution), chụp CT mạch có thể phát hiện phình mạch một cách chính xác.

Hình 2.7 Thứ tự chẩn đoán hình ảnh mạch não trong đột quỵ cấp tính do thiếu máu ở Bệnh viên đa khoa Massachusetts

Bảng 2.7 Các giai đoạn xuất huyết theo trình tự xuất hiện trên MRI

Hình 2.8: Xuất huyết dưới nhện lan toả. Một lát cắt ngang trên phim CT sọ không cản quang cho thấy hình ảnh tăng tỉ trọng, phù hợp với xuất huyết dưới nhện lan tỏa ở các rãnh và bể nền, là nơi chỉ chứa dịch não tủy giảm tỉ trọng. Vị trí phân bố của xuất huyết gợi ý đến nguyên nhân có khả năng là phình động mạch não giữa trái.

Một nghiên cứu lớn so sánh chụp CT mạch 64 dãy với chụp mạch số xóa nền (DSA) tiêu chuẩn vàng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong việc phát hiện các phình mạch kích thước từ 3mm trở lên. Tuy nhiên, độ nhạy đối với các phình mạch nhỏ (<3mm) thấp hơn so với các tỉ lệ báo cáo trong y văn (70-95%). Một số tác giả đã khuyến cáo rằng hình ảnh trên phim CT mạch máu âm tính trong trường hợp xuất huyết dưới nhện quanh trung não là đủ và không cần đến DSA. Ngược lại thì ở những bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết dưới nhện lan tỏa, DSA được cho phép kể cả khi phim CT mạch máu ban đầu là âm tính và làm DSA lần 2 sau 5-7 ngày nên được cân nhắc một cách mạnh mẽ nếu phim DSA đầu tinee là âm tính vì tỉ lệ phát hiện ra phình mạch là khoảng 15% trong trường hợp này. Cuối cùng, nếu xuất huyết dưới nhện phân bố ở các rãnh ngoại vi, cần nghi ngờ nhiều trên lâm sàng bệnh lý viêm mạch hoặc phình mạch hình nấm (mycotic aneurysm).

Đối với các phình mạch đoạn gần bắt nguồn hoặc nằm gần đa giác Willis, chụp CT mạch cung cấp các thông tin về giải phẫu thích hợp cho việc lên kế hoạch điều trị ở đa số các trường hợp. Thông tin quan trọng giúp quyết định lựa chọn phương thức kẹp cổ túi phình (clipping) hay thả cuộn nội mạch (endovascular coiling) bao gồm kích thước và vị trí túi phình, tỉ lệ thân-cổ (dome-to-neck ratio), vị trí các nhánh bên và sự có mặt của huyết khối trong túi phình. Các kĩ thuật hậu xử lý ảnh bao gồm tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reformats) và xử lý theo thể tích (volume rendered images) thường hữu ích trong việc cung cấp thông tin về đặc điểm khối phình. Phân tích hình ảnh và chú ý các dấu hiệu đối với các bác sĩ mạch-thần kinh (neurovascular team) nên được tiến hành nhanh chóng vì việc đóng khối phình sớm (trong vòng 24 giờ) có liên quan đến kết quả điều trị tốt hơn.

Xuất huyết trong nhu mô não (IPH): khoảng 85% các trường hợp xuất huyết trong não là nguyên phát (không có nguyên nhân tổn thương về giải phãu) và hầu hết là liên quan đến tăng huyết áp. Xuất huyết do tăng huyết áp thường ảnh hưởng tới hạch nền, cầu não và nhân tiểu não sâu (deep cerebellar nuclei). Xét nghiệm hình ảnh rất quan trọng để phát hiện ra các nguyên nhân tiềm tàng của xuất huyết trong não thứ phát bao gồm dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM), phình mạch, huyết khối xoang tĩnh mạch, khối u, viêm mạch. Các tổn thương mạch có nguy cơ cao xuất huyết tái phát và nên được điều trị khi phát hiện ra. Người trẻ không tăng huyết áp (<45 tuổi) bị xuất huyết trong não thường có một lỉ lệ tương đối cao (50-65%) là do bất thường về mạch máu, phần lớn trong số đó là dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM) và phình mạch.

Trên phim chụp CT mạch, một số dấu hiệu gợi ý về giải phẫu để chẩn đoán AVM là có nhiều mạch máu bị giãn từ các động mạch nuôi dưỡng (feeding arteries), các ổ mạch hoặc tĩnh mạch dẫn lưu có tình trạng vôi hóa (hình 2.9a). Các dấu hiệu tương tự có thể quan sát trên MRI với các mạch máu bất thường xuất hiện dưới dạng ổ khuyết dòng chảy (flow voids) trên xung T2. Tuy nhiên các AVM nhỏ có thể dễ bị bỏ qua trên phìm chụp giải phẫu. Khác với chụp CT mạch là phương pháp tĩnh, kĩ thuật chụp MRI mạch cung cấp một công cụ không xâm nhập chụp hình thông động tĩnh mạch nên đây là một xét nghiệm chẩn đoán bổ xung trong đánh giá dị dạng thông động tĩnh mạch não và rò màng cứng. Đặc biệt là chụp MRI mạch xung TOF 3 chiều có thể làm nổi bật hình ảnh liên quan đến dòng chảy động mạch trong các cấu trúc tĩnh mạch ở các trường hợp tổn thương. Động học dòng chảy có thể được mô tả bằng kĩ thuật chụp MRI khôi phục thời gian (time-resolved MRI) hoặc CT mạch nhưng những kĩ thuật này thường tốn nhiều thời gian thao tác.

Huyết khối trong xoang màng cứng hoặc tĩnh mạch vỏ não là nguyên nhân ít gặp hơn gây ra xuất huyết trong não, nhưng nên luôn luôn cân nhắc đặc biệt ở những phụ nữ trẻ đến trung tuổi đang trong thời kì hậu sản (postpartum) hoặc sử dụng thuốc tránh thai đường uống. Các tĩnh mạch trong não thường mờ trên phim chụp CT mạch (CTA) và nên được đánh giá đối với các hình khuyết (filling defect) hoặc tắc mạch. Một số điểm tương tự quan trọng trong các xoang màng cứng bao gồm các hạt màng nhện (arachnoid granulations) quan sát thấy trên phim chụp CT mạch dưới dạng các hình khuyết dạng tiểu thùy trong các nhánh bên của xoang ngang cũng như hypoplasia của xoang ngang. Khi nghi ngờ huyết khối nên kiểm tra trên phìm CT không cản quang xem có khối tăng tỉ trọng trong tĩnh mạch hoặc xoang hay không. Chụp CT hoặc MR tĩnh mạch có thể được sử dụng. Chụp chuỗi xung Gradient echo thường có ích đối với trường hợp huyết khôi tĩnh mạch vỏ não biểu hiện bằng dấu hiệu một vùng ngoằn ngoèo mất tín hiệu (serpentine area of signal loss) (giả nở hoa – blooming artifact). Trên xung DWI có thể khuếch tán hạn chế (phù do độc tế bào), tăng khuếch tán (phù mạch do tắc tĩnh mạch) hoặc cả hai.

Bệnh lý mạch hoặc phình mạch hình nấm là nguyên nhân ít phổ biến khác của xuất huyết trong não. Các dạng này thường liên quan tới các mạch máu vừa và nhỏ và nên nghĩ tới khi có xuất huyết trong não kết hợp với xuất huyết dưới nhện ngoại vi và nhồi máu dạng ổ rải rác. Các thay đổi về mạch bao gồm sự mất trật tự hình chuỗi hạt (beaded irregularity) và hẹp có thể khó phát hiện ở các mạch máu nhỏ trên phim chụp CT mạch. Chụp tái tạo tương phản tối đa (collapsed MIP images) sẽ giúp ích để đánh giá những mạch như thế này và có thể giúp phát hiện distal saccular outpouchings xuất hiện cùng với phình mạch hình nấm, thường thấy trên các nhánh xa của động mạch não giữa có dòng chảy nhanh hơn (distal MCA branches given their higher flow). Chụp MRI cũng có thể gợi ý chẩn đoán bằng các dấu hiệu liên quan tới các ổ nhồi máu trên xung DWI. Hơn thế nữa, ảnh trên xung Gradient echo có thể giúp phát hiện phình mạch hình nấm, thường thấy dưới dạng các vùng mất tín hiệu dạng ổ.

Hình 2.9 (a) Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch trên phim CT mạch. Có nhiều mạch maí cản quang ở thùy trán phải tương ứng với dị dạng động tĩnh mạch não (mũi tên). Chú ý tới ổ AVM chứa các mạch máu nhỏ bên trong và tĩnh mạch dẫn lưu giãn rộng bên ngoài. ( b) Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch trên phim MRI. Lát cắt ngang trên phim xung T2 cho thấy dị dạng động tĩnh mạch tiểu não dưới bên phải (ổ khuyết dòng chảy, mũi tên) với tụ máu trong tiểu não phải (sọc chữ V; xem bảng 2.7 chi tiết về nhưng thay đổi cường độ tín hiệu theo thời gian sau xuất huyết não).

Cùng với chụp MRI mạch xung TOF 3 chiều (three-dimensional TOF MRA), chụp MRI thông thường cũng khá quan trọng để phát hiện các nguyên nhân khác của xuất huyết trong não để tránh việc phải dùng đến các kĩ thuật chụp mạch về sau. Trên xung DWI có thể thấy khuếch tán hạn chế để gợi ý đến sự chuyển dạng sang xuất huyết từ đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Các khối u chảy máu như các trường hợp di căn có thể hiện rõ trên ảnh chụp sau tiêm gadolinium dưới dạng nhiều tổn thương tiến triển bất thường (multiple abnormally enhancing lesions). Dị dạng dạng hang (cavernous malformations) có hình ảnh điển hình trên xung T2 là các vùng dạng ổ có vùng trung tâm sáng dạng tín hiệu T2 bao quanh bởi vòng đậm của hemosiderin. (Hình 2.10). Bệnh lý mạch dạng bột (amyloid angiopathy) tạo ra nhiều ổ nhỏ có tín hiệu tối (vi xuất huyết) phân bố toàn bộ nhu mô não khi chụp bằng xung Gradient echo hoặc xung nhạy (susceptibility-weighted imaging).

Độ chính xác của chụp CT mạch (CTA) trong phát hiện nguyên nhân do mạch máu của xuất huyết trong não khá cao với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%. Tuy nhiên, các tổn thương nhỏ như AVM có thể bị bỏ sót do hiệu ứng khối từ khối máu tụ kèm theo vì thế chụp mạch số xóa nền (DSA) nên được cân nhắc nghiêm túc khi CTA âm tính (và MRI âm tính nếu có). Quyết định xem bệnh nhân nào nên chụp DSA sau khi CTA âm tính vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi. Ở những bệnh nhân lớn tuổi (>45 tuổi) có tiền sử tăng huyết áp bị xuất huyết não vùng hạch nên hoặc đồi thị, tỉ lệ chụp DSA nhằm phát hiện các bất thường về mạch tiềm ẩn được báo cáo là cực kì thấp. Trong khi hố sọ sau là một vị trí khá thường gặp khác trong xuất huyết não do tăng huyết áp, một nghiên cứu chỉ ra rằng không thể phát hiện các tổn thương mạch tiểm ẩn bằng một công cụ chẩn đoán độc lâp ở 68 bệnh nhân có xuất huyết trong não vùng hố sọ sau, gợi ý đến việc sử dụng DSA khi mà CTA âm tính. Ở tất cả những bệnh nhân khác, DSA là bước thích hợp tiếp theo để đánh giá. Nếu DSA âm tính, nên cân nhắc chụp mạch lại sau khi giải quyết khối máu tụ và hiệu ứng khối kèm theo (sau 2-4 tuần).

Hình 2.10: Hình ảnh điển hình xuất huyết do dị dạng dạng hang (cavernous malformation). (a) dị dạng dạng hang trung não bên phải (cũng gọi là cavernoma), thường không biểu hiện triệu chứng lúc đầu, quan sát thấy là một tổn thương tăng tín hiệu trên T2 có vong xung quanh giảm tín hiệu (cũng có thể gọi là dạng “bỏng ngô” (popcorn”)). ( b) Một vài tháng sau lần chụp đầu tiên, bệnh nhân có biểu hiện yếu nửa người trái và thất điều; trên phim xung T2 cho hình ảnh tương tự nhưng tổn thương lớn hơn, gợi ý đến đợt xuất huyết mới trong ổ. (c) lát cắt ngang trên xung gradient-echo cho hình ảnh trống tín hiệu “giả nở hoa”, điển hình của deoxyhemoglobin và sản phẩm giáng hóa hemosiderin máu (xem hình 2.8)

Trong các trường hợp xuất huyết trong não (không tìm thấy nguyên nhân), các xét nghiệm hình ảnh có thể giúp tiên lượng và phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ cao lan rộng khối máu tụ. Bên cạnh các triệu chứng xấu khi khám lâm sàng (như điểm Glassgow <9), các triệu chứng hình ảnh gợi ý nhiều đế khả năng tử vong và kết quả điều trị không tốt như thể tích khối máu tụ lớn (>60 mL) và có xuất huyết trong não. Khoảng 1/3 số bệnh nhân có xuất huyết trong não trong vòng từ 3-6h từ lúc biểu hiện tiến triển khối máu tụ rõ rệt (>33% hoặc 6 mL), là một yếu tố tiên lượng độc lập khác về kết quả điều trị kém. Trong khi điều trị để ngăn sự tiến triển của khối máu tụ cần được chấp nhận về mặt lâm sàng nhiều hơn, việc phát hiện nhóm bệnh nhận nguy cơ cao có tiến triển khối máu tụ có thể cung cấp thông tin quan trọng cho việc tiên lượng, các hướng dẫn xử trí liên quan đến phẫu thuật sớm, và cho phép lựa chọn nhiều bệnh nhân phù hợp hơn trong các thử nghiệm liệu pháp huyết động trong tương lai. Những nghiên cứu gần dây ủng hộ khả năng sử dụng chụp CT mạch để tiên lượng sự tiến triển khối máu tụ bằng việc phát hiện sự thoát thuốc cản quang trong vùng xuất huyết (dấu hiệu dạng chấm (the spot sign), hình 2.11). Có nhiều định nghĩa trong thực hành về dấu hiệu dạng chấm. Nói chung, một chấm nhỏ phải nằm trong khối máu tụ, có tỉ trọng cao hơn vùng xung quanh (ví dụ: ≥120 HU), không liên tục với mạch máu. Nó có thể ở bất kì hình thái nào và trong khối máu tụ có thể có nhiều hơn một chấm. Chế độ quan sát được khuyến cáo là độ rộng cửa sổ 200 HU và mức 110 HU. Các hình ảnh giống dấu hiệu dạng chấm bao gồm vùng có vôi hóa dạng ổ (có thể nhận biết trên phim CT không cản quang) và sự tăng sáng của đám rối mạch mạc có chảy máu cạnh các não thất hoặc liên quan tới máu trong não thất. Bên cạnh đó, các đặc điểm của dấu hiệu dạng chấm giúp phân tầng nguy cơ chảy máu tái phát như có nhiều hơn 3 chấm, đường kính lớn nhất của chấm lớn nhất là ≥5 mm, và tỉ trọng lớn nhấn của chấm lớn nhất ≥180 HU. Nhưng dấu hiệu này được tập hợp lại thành một thang điểm (Bảng 2.8) giúp tiên lượng một cách độc lập tiến triển đáng kể của khối máu tụ, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn và kết quả điều trị tồi ở những người sống sót.

Hình 2.11 Chụp CT mạch (CTA) “dấu hiệu dạng chấm”. (a) Phim CT sọ không cản quang lúc mới nhập viện cho thấy khối máu tụ tăng tỉ trọng lớn vùng trán bên trái (mũi tên). ( b) Các phim sau 2-3 giờ, khối máu tụ lớn dần (mũi tên). (c) Phim chụp CT mạch lúc mới vào viện có hình ảnh ổ thoát thuốc cản quang nhỏ, “dấu hiệu dạng chấm” (mũi tên). (d) Lát cắt ngang trên phim chụp CT mạch tái tạo tương phản tối đa (MIP) ở ngang mức vùng đa giác Willis có “dấu hiệu dạng chấm” tăng tỉ trọng (mũi tên).

Bảng 2.8 Thang điểm “dấu hiệu dạng chấm” trên phim CT mạch để tiên lượng nguy cơ tiến triển của khối máu tụ

Điểm “dấu hiệu dạng chấm” là tổng của các thành phần nêu ở trên; khi cùng có nhiều chấm, các chỉ số lớn nhất được tính từ chấm có kích thước lớn nhất. Cũng chú ý rằng giá trị cut-off HU được khuyến cáo cho tỉ trọng dựa trên quỵ trình chụp CT mạch cụ thể sử dụng trong tài liệu của Delgado Almandoz và cộng sự, và có thể không tổng quát cho các quy trình chụp CT mạch khác sử dụng thuốc cản quang, tốc độ tiêm và thời gian chụp khác nhau.

KẾT LUẬN

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh cực kì quan trọng đối với kiểm soát hợp lý bệnh nhân đột quỵ cấp tính. Câu hỏi quan trọng nhất là đột quỵ do thiếu máu hay do xuất huyết tự nhiên vì nó sẽ ảnh hưởng đến chẩn đoán và cách điều trị. Trong đột quỵ do thiếu máu não, tPA đường tĩnh mạch nên được chỉ định càng sớm càng tốt cho bệnh nhân phù hợp không có bằng chứng của xuất huyết trong não. Thông tin cần đánh giá sâu hơn liên quan đến tình trạng mạch máu và mức độ tổn thương não không phục hồi để quyết định có nên chỉ định liệu pháp can thiệp nội mạch hay không. Trong đột quỵ do xuất huyết não, vị trí của vùng chảy máu xác định có phải nguyên nhân do mạch không và là dạng tổn thương mạch nào. Chụp mạch không xâm nhập khá chính xác trong chẩn đoán phình mạch và dị dạng thông động tĩnh mạch từ đó tiếp cận theo hướng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. Hơn nữa, ở trường hợp xuất huyết trong não nguyên phát, chẩn đoán hình ảnh có thể tiên lượng nguy cơ tiến triển khối máu tụ sớm và cung cấp đối tượng cho các liệu pháp huyết động trong tương lai. Các nghiên cứu hiện nay nên mang lại nhiều cái nhìn mới và quan trọng trong tương lai gần.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP