Chẩn đoán X quang U phổi (P1 )

ĐẠI CƯƠNG.

U ở phổi bao gồm u lành và ác. U lành hiếm gặp, u ác rất hay gặp. U ác gồm carcinoma phế quản, carcinoma tế bào phế nang và các dạng khác của sarcoma. Carcinoma của phổi có tỷ lệ nam/nữ là 6/1.

Giải phẫu bệnh:

Về đại thể, liên quan đến chẩn đoán X quang, người ta thấy có hai loại là carcinoma phế quản thể trung tâm và carcinoma phế quản thể ngoại vi.

Về vi thể, có 3 nhóm tế bào chính: nhóm tế bào không biệt hoá, tế bào sừng và adeno-carcinoma.

Các dạng tế bào trên đây có thể hỗn hợp trên cùng một u phổi. Ung thư loại tế bào vẩy và tế bào không biệt hoá hay gặp ở nam, ung thư tế bào tuyến hay gặp ở nữ. Loại tế bào không biệt hoá ác tính mạnh nhất, loại tế bào sừng ít ác tính hơn, loại tế bào tuyến nằm giữa hai loại trên.

Hình ảnh X quang không có khả năng phân biệt các loại u trên. Đôi khi một carcinoma có thể bị bỏ qua trên hình ảnh X quang và sau đó một vài năm mới phát hiện được và cho thấy là ác tính. Người ta có thể đoán được đó là ung thư tế bào sừng vì có thời gian phát triển dài, dù cho kết quả chẩn đoán cuối cùng là ung thư tế bào không biệt hoá. Sự chuyển đổi từ dạng u ác tính thấp đến dạng u ác tính cao rất hay gặp trong ung thư phổi.

Nguồn gốc:

carcinoma có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào trên cây phế quản, không có vị trí hay gặp ở bên phổi nào hoặc thuỳ và phân thuỳ nào. Không giống như lao, nó không thể xác định nguồn gốc bằng một vị trí đặc biệt. Walter và Pryce thống kê thấy 47,1% ở trung tâm; 49,6% ở ngoại vi; 3,3% ở vùng trung gian.

Hình thức lan tràn:

có thể lan tràn theo đường bạch mạch, đường phế quản hoặc đường máu.

Về liên quan đến chẩn đoán X quang, ung thư phế quản có hai loại:

Ung thư phế quản thể trung tâm (hay ung thư rốn phổi).

Ung thư phế quản thể ngoại vi.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA UNG THƯ PHẾ QUẢN.

Ung thư phế quản thể trung tâm:

Ung thư phế quản thể trung tâm chiếm khoảng 60% ung thư phổi được phát hiện đầu tiên ở rốn phổi, có hai kiểu phát triển là:

Loại phát triển từ trong thành phế quản phát triển dọc theo thành phế quản vào hạch phế quản gây đậm và rộng rốn phổi.

Loại phát triển trong lòng phế quản kèm theo phì đại hạch bên cạnh gây xẹp phổi. Sự thay đổi từ loại tổn thương không gây tắc phế quản đến tổn thương có gây tắc phế quản là rất hay gặp.

Phì đại rốn phổi:

Phì đại rốn phổi thường là dấu hiệu đầu tiên của X quang trong ung thư phế quản thể trung tâm và cũng là dấu hiệu dễ bỏ qua nhất.

Từ năm 1923, Assmann và gần đây nhất là Riger đã cố gắng xác định mức độ chiều rộng trung bình của rốn phổi. Song điều này không được sử dụng rộng rãi vì nhiều lý do làm thay đổi kích thước rốn phổi như thay đổi do yếu tố kỹ thuật, tuổi tác. Để tránh bỏ dấu hiệu chẩn đoán sớm này, cần luôn luôn quan sát kỹ rốn phổi và nhớ rằng rốn phổi trái rộng và cao hơn bên phải một ít. Cần chú ý sự tăng lên theo chiều rộng của rốn phổi cũng như tăng độ cản quang của rốn phổi. Dấu hiệu trên dễ nhận biết ở bên phải nhưng khó xác định ở bên trái khi bóng mờ của rốn phổi bị ngành xuống quai động mạch chủ trải rộng che lấp. Chụp cắt lớp vi tính dễ dàng giải quyết vấn đề này. Tất cả những trường hợp nghi ngờ ung thư phế quản thì tư thế chụp nghiêng là rất quan trọng, nó có thể giúp bộc lộ các u ở trước và sau rốn phổi hoặc chồng lên rốn phổi. Đôi khi u nằm sát cột sống sau tim hoặc sau quai động mạch chủ. Mặc dù đa số các carcinoma ở rốn phổi là loại ung thư tế bào sừng phát triển chậm làm rốn phổi cũng to ra chậm và cho một hình u giới hạn rõ, tròn hoặc bầu dục. Hình u này có thể to bằng quả cam, trước khi triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu chèn ép xuất hiện.

Khối u khổng lồ ở các hạch trung thất ít gặp mặc dù thực tế các hạch ở trung thất cũng bị xâm nhập.

Loại ung thư tế bào không biệt hoá hay gặp nhất, làm phì đại và tăng đậm rốn phổi, phát triển nhanh và gây xu hướng xẹp phổi, xâm nhập hạch trung thất trong thời gian tương đối ngắn. Ung thư tế bào không biệt hoá hiếm khi tạo nên một hình mờ lớn có giới hạn rõ.

Ung thư rốn phổi gây xẹp phổi:

Xẹp một thuỳ hoặc phân thuỳ là dấu hiệu thường gặp trong ung thư rốn phổi. Xẹp phổi có thể do u từ trong phế quản, hay gặp hơn là do chèn ép từ ngoài phế quản phối hợp với trong phế quản. Xẹp phổi có thể gây hình ảnh mờ thuần nhất dạng tam giác có lõm cạnh điển hình, có khi là hình xẹp phổi không hoàn toàn.

Hình ảnh ung thư rốn phổi thường phối hợp với các dấu hiệu X quang khác như nhão cơ hoành. Hình mờ ở rốn phổi do xẹp phổi thường phối hợp với hình ảnh X quang của sự lan tràn của u vào quanh phế quản và quanh các mạch máu. Dấu hiệu “tia sáng” của u có thể không nhìn thấy được do có xẹp phổi phối hợp.

Ung thư rốn phổi gây khí phế thũng tắc nghẽn: dấu hiệu này dễ bỏ qua trên phim chụp, thường thấy rõ ở thì thở vào sâu. Vì vậy, nếu có nghi ngờ cần chụp ở thì thở ra.

Ung thư phế quản thể trung tâm là thể ung thư hay gặp của ung thư phổi. Nó xuất hiện ở các phế quản gần rốn phổi. Vì vậy, cần thiết phải chỉ định nội soi phế quản để xác định nếu trên X quang nghi ngờ.

Các biến chứng khác của ung thư phổi trung tâm:

Nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính.

Giãn phế quản.

áp xe hoá: hay gặp và thường là loại không thối. áp xe có thể tạo nên khối mờ hoặc hình sáng dạng vòng nhẫn, có thành dày. Chụp cắt lớp vi tính làm rõ hơn ổ áp xe. áp xe trong ung thư thường ở nền phía trước không giống áp xe phổi thông thường.Về mặt lâm sàng, áp xe phổi do ung thư cũng có thể có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn giống áp xe phổi thông thường.

Tràn dịch phế mạc: sự liên quan của u với phế mạc thường xảy ra muộn, dịch phế mạc thường có máu.

Sự xâm nhập trực tiếp của ung thư phổi vào xương lồng ngực: hiếm gặp, trừ trường hợp u Pancoast-Tobias, thường gây tiêu xương sườn 1 và xương sườn 2. Trong trường hợp này, u phổi mặc dù đã vượt qua phế mạc dẫn đến tiêu xương sườn nhưng vẫn không gây tràn dịch phế mạc. Tiêu xương sườn có thể do sự di căn của ung thư phổi nhưng có khi là ngược lại. Tuy nhiên, không phải tất cả những trường hợp tiêu xương sườn trên một hình mờ đông đặc của phổi đều là ác tính.

Ung thư phế quản ngoại vi:

Ung thư phế quản ngoại vi thường biểu hiện một hình mờ cản quang tròn hoặc bầu dục. Trong những trường hợp ngoại lệ có thể thấy hình ảnh đầu tiên là một đám phế viêm, không có hình ảnh của xẹp phổi như trong ung thư phế quản trung tâm.

Triệu chứng lâm sàng:

Xuất hiện muộn trong những trường hợp ung thư phổi ngoại vi dạng hình tròn. Đa số các trường hợp ung thư phế quản ngoại vi thường được phát hiện khi khám X quang hàng loạt hoặc tình cờ khi chiếu dạ dày, chụp huỳnh quang phổi. Đa số là loại ung thư tế bào sừng hoặc tế bào trụ thường phát triển chậm trên một vài năm.

Hình ảnh X quang quy ước:

Hay gặp nhất là mờ tròn trên 2cm đường kính, có cản quang thuần nhất, giới hạn rõ, một số trường hợp dễ nhầm với núm vú hoặc một nốt di căn ung thư .

Dạng hình mờ kiểu đồng xu này có thể gặp trong nhiều trường hợp. ở Anh, người ta thống kê thấy 50% là do carcinoma, 30% là u lao, số còn lại là u sụn phế quản (hamartoma). Hiếm hơn là u hạt do nấm, hạt thấp hoặc nốt bụi phổi hoặc kén phổi. Ngay cả ung thư phế nang lúc đầu cũng có thể xuất hiện dạng mờ hình đồng xu. Vôi hoá trong đám mờ hình đồng xu này có thể thấy được bằng chụp cắt lớp vi tính và thường là biểu hiện của u lao, u sụn phế quản, rất hiếm thấy trong carcinoma.

Khi u xâm nhập theo đường máu sẽ có hình ảnh “tia nắng mặt trời”. Hình dải mờ này không nên lẫn lộn với hình dày dính phế mạc gặp trong u lao ở ngoại vi. Trong đa số các trường hợp, soi phế quản thường cho kết quả âm tính. Để xác định bản chất ổ tổn thương, tốt nhất là chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.

Theo Kerley, hình mờ tương đối tròn được giải thích là được hình thành trên một động mạch phế quản. Ung thư phổi ngoại vi không được kiểm soát điều trị, nó sẽ to ra chậm chạp hàng năm, từ nốt mờ 1cm có thể lên tới 6 đến 8cm đường kính sau một thời kỳ phát triển kéo dài hàng năm. Nếu trường hợp u tăng gấp đôi nhanh chóng (trong hàng tuần, hàng tháng), người ta không nghĩ đến ung thư phổi mà hay gặp là u lao ở trẻ em và người trưởng thành hoặc có thể là kén phổi bội nhiễm. Tuy nhiên, ung thư phổi phát triển nhanh thường kèm theo sự thay đổi hình thể từ nốt tròn có thể thành bầu dục, mờ dạng thuỳ phổi do xẹp thuỳ hoặc phân thuỳ.

Hoại tử do thiếu mạch nuôi dưỡng xuất hiện và làm cho nốt mờ hình đồng xu trở nên một hình hang có thành dày với bờ nham nhở. Hiếm khi có mức khí trước trừ khi bị bội nhiễm. ổ áp xe mãn tính thành dày có thể có phế viêm xung quanh thường rất đáng nghi ngờ.

Đôi khi ung thư phế quản ngoại vi xuất hiện gần phế mạc, nó có thể vượt qua phế mạc để vào xương sườn bên cạnh mà không kích thích gây nên tràn dịch phế mạc (hay gặp trong u Pancoast).

Sự chèn tắc không hoàn toàn u có thể gây phế viêm, kèm theo áp xe hoá, khó phân biệt với áp xe do căn nguyên phế quản lành tính. Tuy nhiên, những biến chứng này của ung thư phế quản ngoại vi ít gặp hơn so với ung thư phế quản thể trung tâm. Do ung thư phế quản thể ngoại vi không thể chẩn đoán được bằng nội soi phế quản nên phải sử dụng phương pháp chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Đây là thủ thuật cho kết quả chẩn đoán xác định với độ tin cậy cao. Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt trước hết nên dựa vào tuổi, giới, hội chứng lâm sàng; chụp phế quản cản quang ngày nay ít được sử dụng. Nếu cần thiết phải tiến hành thì phải cân nhắc nếu thể tạng cho phép. Chụp phế quản cản quang tốt nhất là đưa catheter vào sâu tới vùng nghi ngờ mới có thể cho thấy vùng méo mó hoặc cắt cụt của phế quản, ngay cả những trường hợp u mới phát triển gây lồi vào trong lòng phế quản.

Chẩn đoán phân biệt tính chất lành tính hay ác tính của các hình mờ ở phổi bằng chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Có thể nói, hình ảnh chụp CLVT trước hết là cho thấy rõ hơn vị trí, giới hạn và nhất là đường bờ của u. Các nốt mờ do ung thư phổi thường có giới hạn không đều, bờ có hình ảnh tia nắng mặt trời. CLVT cũng cho thấy rõ hơn hình ảnh của xẹp phổi. Đặc biệt, chụp CLVT cho biết rõ sự thay đổi tỷ trọng của một ổ tổn thương tạo hình mờ trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Nếu một khối mờ ở phổi có sự thay đổi tỷ trọng sau tiêm cản quang (tối thiếu là trên 20 đơn vị Hounsfield) thì chứng tỏ nó được một hệ thống mạch máu nuôi dưỡng và thường là dấu hiệu của một khối u ác tính. Và ngược lại, nếu tỷ trọng của vùng mờ không thay đổi đáng kể (không ngấm thuốc cản quang) thì chứng tỏ nó không có mạch máu nuôi dưỡng (thông thường đó là những ổ mủ, ổ bã đậu, đám vôi hoá hoặc xơ sẹo do lao...). Ngoài ra, CLVT còn bộc lộ rõ hơn đường bờ của hang trong trường hợp do ung thư phổi gây hoại tử.

Xem tiếp: Chẩn đoán X quang U phổi (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP