✴️ Chẩn đoán X quang U phổi (P2)
SỰ TẠO HANG TRONG UNG THƯ PHỔI.
Đặc điểm chung:
Sự tạo hang trong ung thư phổi có thể do hoại tử hoặc nhiễm khuẩn. Sự tạo hang do nhiễm khuẩn thường xuất hiện ở phần cuối của phế quản phân thuỳ hoặc thuỳ. Hang trong thuỳ phổi xẹp có thể không nhìn thấy hoặc chỉ thấy một vùng tăng sáng nhẹ, bờ không rõ trên phim X quang quy ước. Chụp CLVT có thể thấy một hình hang tròn rộng đơn độc nhưng phần lớn là thấy một hệ thống hang có vách ngăn, thành hang thường dày (trên 5mm). Phim chụp X quang tia cứng ở tư thế đứng có lọc có thể thấy một hoặc nhiều mức khí, mức nước. Trên phim chụp CLVT cho thấy rõ hang có tỷ trọng dịch mủ. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn dạng này, lâm sàng thường rất nặng nề, đôi khi dễ nhầm với áp xe phổi.
Hình ảnh X quang và phân biệt chẩn đoán:
Các hang trong ung thư phổi có thành dày, bờ không đều, có hình mờ lồi ở bờ hang. Khác với u nấm, bờ hang trong u nấm nhẵn đều và có hình liềm hơi, trong khi bờ hang trong ung thư phổi nham nhở. Mức khí-nước trong hang ung thư rất giống trong áp xe phổi lành tính. Xung quanh ổ áp xe lành tính thường có phù nề, còn quanh ổ áp xe ung thư thường rõ. Sự chẩn đoán phân biệt khó khăn và không cần thiết vì cả hai đều chịu sự ảnh hưởng của kháng sinh điều trị. Tạo hang trong u lao lớn hiếm gặp nhưng gây nên hình ảnh như trong ung thư ngay cả khi có thành dày và trơn. Đôi khi hình ảnh nhồi máu phổi tròn, rộng trong bệnh viêm nhiều động mạch (bệnh Wegener) khó phân biệt với hang ung thư. Còn nhồi máu phổi trong ung thư phổi thường ở giai đoạn cuối cùng của bệnh, do phá huỷ tổ chức hoặc do xâm nhập trực tiếp của u vào mạch máu.
Một vài bệnh nấm có hang thành dày nhưng vẫn là biểu hiện lành tính. Bờ hang của nấm thường trơn tru, khác với bờ hang trong ung thư là không đều. Vấn đề khó khăn nhất cho chẩn đoán phân biệt là khi ổ áp xe xảy ra ở phần tận cùng của các phế quản ngoại vi. Những trường hợp này hang thường có kích thước từ 6 đến 8cm đường kính, thành hang mỏng… Không có phương pháp X quang để xác định loại hang này là ác tính hay lành tính. Hang trong trường hợp mảnh phổi biệt lập (sequestration) thường có thành dày, nó có thể trở thành nơi xuất hiện của ung thư. Thành hang có thể được viền bởi tổ chức ung thư. Ung thư xảy ra trên một hang lao rất hiếm.
U PANCOAST (UNG THƯ ĐỈNH PHỔI).
Là một dạng bất thường của ung thư phổi, nó phát triển ở vùng đỉnh phổi, có thể bên phải hoặc bên trái, lan ra ngoài vào xương sườn và phần mềm, hiếm khi lan xuống rốn phổi. Về giải phẫu bệnh, u này thuộc loại ung thư phế quản thể ngoại vi.
Ricandini báo cáo lần đầu tiên (1918), sau đó Pancoast (1924-1932) mô tả và đến nay u mang tên ông ta.
Lâm sàng của u Pancoast biểu hiện đau vùng vai, thường được chẩn đoán là đau rễ thần kinh do lồi đĩa đệm hoặc hội chứng bỏng buốt Codman. Đau có thể do u xâm nhập vào xương sườn hoặc phế mạc. ở giai đoạn sớm hình ảnh X quang không có dấu hiệu xung quanh hoặc cho thấy một hình lồi ít ỏi giống hình mờ của động mạch dưới đòn tạo nên. Khi quá trình ung thư tiến triển xâm nhập vào đám rối thần kinh cánh tay, đau sẽ tăng lên lan nhanh xuống tay và gây ra liệt hoặc teo cơ ở bàn tay. Khi chuỗi hạch thần kinh giao cảm cổ bị xâm nhập sẽ gây hội chứng Claude-Berna-Horner: sụp mí mắt, hẹp đồng tử, không còn khả năng bài tiết mồ hôi bên phía cơ thể bị bệnh. Hội chứng về phổi như ho, khái máu, khó thở rất rõ. Ngay cả giai đoạn muộn, hình u trên X quang có thể không thấy hoặc xuất hiện chỉ là một hình mờ giới hạn rõ, kích thước không to lắm, bờ trên có thể lồi hoặc lõm. Vùng mờ hiếm khi vượt xuống đầu cuối cung trước xương sườn 2.
Trên 70% trường hợp u gây ăn mòn xương sườn 2. ở giai đoạn này, chẩn đoán lâm sàng và X quang đã rõ. Tiên lượng về lâm sàng không hy vọng, hầu hết các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật. Một số trường hợp được cải thiện bằng điều trị quang tuyến.
Về chẩn đoán phân biệt, như đã nói ở trên, có một số trường hợp tiêu xương sườn ngay cạnh vùng mờ ở phổi, có thể tạo nên do viêm phổi tụ cầu hoặc lao mãn tính.
UNG THƯ TIỂU PHẾ QUẢN (UNG THƯ TẾ BÀO PHẾ NANG, BỆNH TĂNG SINH TUYẾN PHỔI).
Ngày nay, người ta thống nhất quan điểm về vị trí ung thư xuất hiện ở tế bào căn bản của niêm mạc tiểu phế quản tận cùng mà không phải ở phế nang.
Phần lớn bệnh xuất hiện ở tuổi 30 đến 60.
Bệnh bắt đầu ở ngoại vi. ở giai đoạn sớm, hình ảnh không đủ để hiện hình trên X quang. Những trường hợp phát triển chậm, lúc đầu có thể xuất hiện là một hình mờ nhỏ, giới hạn không rõ với hình dạng không có gì đặc biệt. Thường được phát hiện tình cờ hoặc được xem như một vết sẹo hoặc bỏ qua. Trong những trường hợp khác thấy ở dạng hình mờ tròn, giới hạn không rõ, đơn độc, đường kính 2 đến 5cm. Đôi khi lại ở dạng mờ tròn kiểu đồng xu. Trong những trường hợp khác lại là hình xâm nhập một thuỳ phổi. Hình ảnh này có thể quan sát được ở ngay giai đoạn sớm. Phẫu thuật cắt bỏ thuỳ phổi ở giai đoạn này có thể có tác dụng nếu quá trình ác tính còn chậm, tình trạng chung của bệnh nhân còn tốt. Hình ảnh X quang cho thấy khi bệnh tiến triển có hình ảnh nhiều nốt mờ nhỏ đường kính từ 2 đến 3cm, ở 2 bên phổi giống bệnh thoái hoá hạt (sarcoidosis). Có khi lại là một nốt tròn 1 đến 2cm đường kính giống di bào ung thư, nhưng tất cả đều có bờ không đều. Biến chứng tạo hang và tràn dịch phế mạc ít gặp.
SARCOMA Ở PHỔI.
U nguồn gốc trung bì cực kỳ hiếm gặp ở phổi, không có lâm sàng và X quang điển hình, tổn thương gây nên một nốt mờ kiểu đồng xu, đám mờ rộng hoặc cả một bên phổi. Nó giống carcinoma cấp tính với tính chất lan tràn nhanh. Nhiều trường hợp sarcoma thớ trong lòng phế quản có nguồn gốc lành tính thuộc loại u tuyến.
U HẠCH BẠCH HUYẾT ÁC TÍNH TIÊN PHÁT Ở PHỔI.
Có thể gặp dưới dạng khác nhau của một u tiên phát ở phổi như nốt đồng xu, xẹp phổi, khí phế thũng tắc nghẽn, khối mờ lớn, tràn dịch màng phổi.
Sự tạo hang ở trung tâm khối mờ hay gặp hơn trong carcinoma.
U LÀNH Ở PHỔI.
U tuyến phế quản:
Tuổi hay gặp từ 20 đến 50, có thể gặp ở trẻ em. U thường ở phế quản cấp I, II, đôi khi có thể lan đến phế quản cấp IV.
Trong trường hợp ung thư hoá, u có thể tiến đến gần rốn phổi và phát triển vào trong lòng phế quản. Khi u phát triển sẽ gây tắc phế quản một phần, giai đoạn sau sẽ tắc hoàn toàn.
Các u tuyến ở phế quản lớn thường có xu thế phát triển ở trong lòng hơn là ngoài lòng phế quản. U nhỏ ít được phát hiện, trừ khi u làm rộng rốn phổi và tăng đậm rốn phổi. Nếu phần ở ngoài phế quản của u rộng hơn sẽ xuất hiện hình mờ hình bầu dục, thường là đám mờ cả một thuỳ gần rốn phổi trông rất giống một carcinoma. Chụp phế quản sẽ cho thấy hình ảnh u kiểu tảng băng làm chèn đẩy phế quản bên cạnh. Thành phế quản trơn tru và căng ra nhưng không bị xâm lấn. Hầu hết các u này có khái huyết và nhiễm khuẩn tái diễn. Soi và sinh thiết phế quản sẽ cho chẩn đoán xác định. Trong một số trường hợp tắc phế quản không hoàn toàn sẽ dẫn đến giãn phế quản vô khuẩn phía cuối của u. Phế quản sẽ chứa đầy dịch trở nên dày đậm và trông giống ngón tay chồng lên rốn phổi, giãn phế quản kiểu này rất giống giãn tĩnh mạch nhưng không đậm như thế.
U tuyến phế quản ở ngoại vi thì cực kỳ hiếm, khó phân biệt với carcinoma.
Các u lành khác ở phổi:
U xơ, u cơ trơn ở phổi, u sụn phế quản (hamartoma):
Các u này có thể xuất hiện sâu trong phổi. Không có hình ảnh X quang xác định trừ u sụn phế quản là có vôi hoá ở trung tâm với đường bờ tròn rõ.
U lao (tuberculoma):
Là loại u lành tính, hay gặp ở phổi, cần phân biệt với u ác tính ở phổi.
U lao thường nằm trên một phổi có thương tổn lao phổi cũ ở xung quanh như xơ hoá co kéo, vôi hoá hoặc lao xơ hang. Bản chất của u lao là khối bã đậu được tổ chức hoá thành vỏ bao bọc xung quanh.
Hình ảnh u lao thường tròn, bờ rõ nhưng không đều. Đậm độ cản quang của bờ u tăng, dạng vôi hoá, có thể có hình hang phá huỷ ở trong lòng u. Đặc biệt, theo dõi trong nhiều năm không thấy phát triển thêm.
Các khối mờ do tràn mủ, tràn dịch, viêm dày ở phế mạc:
Dấu hiệu Bernou trong các khối ở phế mạc có góc tù với thành ngực. Các khối ở phế mạc rãnh liên thuỳ thường có dạng bầu dục, hình thoi, hình khẩu trang hoặc hình mắc võng nằm ở vị trí rãnh liên thuỳ (nhất là phổi phải).
BỆNH ÁC TÍNH THỨ PHÁT Ở LỒNG NGỰC (METASTASIS).
Khái quát:
Một u hạch, u tuyến ức ác tính hoặc một u tế bào không biệt hoá có thể xuất hiện các hạch trong trung thất và có thể lan truyền trực tiếp vào phổi tạo nên những khối mờ giới hạn không rõ, bờ khối mờ có những dải mờ hình khía toả ra.
Loại lan tràn trực tiếp vào phế mạc thường rất hiếm. Người ta cho rằng phế mạc gần như là một vật ngăn cản tại chỗ rất chắc chắn, không cho tế bào ung thư lan tràn.
Các hình thức lan tràn:
Sự lan tràn theo đường bạch huyết:
Hình ảnh X quang lúc đầu có thể là dấu hiệu phì đại hạch. Dấu hiệu này thường không dễ phát hiện. Triệu chứng ở phổi lúc đầu là hình ảnh đường Kerley B ở ngoại vi một hoặc cả hai bên, thuỳ dưới phổi. Trong ung thư vú, đường Kerley B có thể xuất hiện trước tiên ở bên phổi đối diện. Các đường này dễ dàng bỏ qua nếu nó bị vú che lấp. Cần chụp có lọc, hơi chếch để bộc lộ các đường bạch mạch ở sâu (đường B) xuất hiện muộn hơn, ít khi một bên.
Chú ý, nhiều trường hợp lan tràn ung thư theo đường bạch mạch không thấy phì đại hạch trung thất, nhưng ở bình diện nghiêng có thể thấy hạch sau xương ức.
Di căn theo đường phế quản:
Xuất hiện trong ung thư tiểu phế quản và đôi khi cả ung thư phế quản, lao phổi. Căn nguyên của loại di căn theo đường phế quản thường là ung thư ở hầu họng hoặc thanh quản.
Di căn theo đường máu:
Có thể xuất hiện từ một số dạng thực sự của bệnh ác tính. Nhưng thường là từ cacrinoma ở vú, phổi, thận, tuyến thượng thận, tinh hoàn, tuyến giáp, bàng quang, tuyến tiền liệt, đại tràng phải (đại tràng trái hiếm hơn), ung thư rau, hiếm khi ung thư cổ hoặc thân tử cung. Các nốt lan tràn theo đường máu từ ung thư phế quản tiên phát thường xuất hiện cùng bên với ổ nguyên phát
ở bên phổi đối diện nếu có thì thường là một hoặc nhiều nốt mờ tròn giới hạn rất rõ. Các tế bào ung thư lan tràn vào phổi ở thời điểm khác nhau tạo nên hình ảnh các nốt mờ to, nhỏ khác nhau. ở giai đoạn sớm, đậm độ cản quang ít chưa thấy được trên phim. Khi phát triển lên cho thấy hình mờ tròn rõ. Di căn ung thư có dạng hình mờ không rõ giới hạn, thường xuất phát từ những vị trí bất thường như ung thư tử cung. Nếu các nốt di bào nhiều, bệnh nhân thường tử vong trước khi các nốt hợp lại thành nốt to. Nếu ít nốt thì các nốt có thể đạt tới kích thước lớn bằng quả bóng quần vợt. Các dạng u nguyên phát cũng ảnh hưởng tới kích thước di bào. Di bào ung thư rau có thể to bằng quả nho; di bào ung thư thận, thượng thận, tinh hoàn có thể to bằng quả cam. Vôi hoá nốt di bào gặp trong các trường hợp di bào ung thư xương. Đôi khi các nốt mờ to được phát hiện tình cờ hoặc phải đặt vần đề điều tra nguồn gốc ung thư trong khi bệnh nhân chưa có biểu hiện một căn bệnh ác tính.
Di bào ung thư thể kê:
Đôi khi phổi tràn ngập các tế bào ung thư cùng tuổi. Nó xuất hiện rất cấp tính. Thường do một dạng tế bào không biệt hoá xâm nhập vào thân hoặc các nhánh chính của động mạch phổi. Sự phát triển bệnh tâm phế mãn bán cấp tính làm cho bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Loại căn nguyên thứ hai của lan tràn thể kê là ung thư tuyến giáp và tuyến tiền liệt. Các nốt thường từ 2 đến 3mm đường kính, xu hướng to dần xuống dưới nền, có thể tới 0,5cm, cản quang đậm, giới hạn rõ và phát hiện chỉ là tình cờ. U tuyến giáp có thể sờ thấy hoặc có khi không. Di bào ung thư có thể tồn tại không thay đổi hoặc không gây triệu chứng trong hàng chục năm. Di bào thể kê của ung thư tuyến tiền liệt ít gặp hơn nhưng cũng giống tuyến giáp là có thể không có triệu chứng gì và phát hiện chỉ là tình cờ.
Di bào ung thư thể u cục đơn độc:
Loại di bào ung thư thể u cục đơn độc hay gặp là từ ung thư thận.
Di bào ung thư vào trung thất:
Di bào này không có liên quan đến phổi, thường gặp trong lao, sarcoma hắc tố, sarcoma hạch. Di bào làm hạch trung thất to ra, hiếm khi gây chèn ép, hiếm khi ung thư tế bào không biệt hoá xâm nhập được vào hạch trung thất.
TÓM TẮT NHỮNG ĐẶC ĐIỂM GÓP PHẦN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT U LÀNH VÀ U ÁC Ở PHỔI.
Kích thước: u ác tính thường có kích thước lớn hơn 2cm đường kính. Tuy nhiên u dưới 2cm đôi khi cũng ác tính.
Bờ u: u lành tính thường có bờ nhẵn rõ nét, trong khi u ác tính bờ u thường có hình tia (tia nắng mặt trời).
Giới hạn: u lành rõ, u ác kém rõ.
Hình thể: u lành thường có dạng hình tròn hoặc oval, trong khi u ác hình thể không rõ.
Thời gian u to gấp đôi: u lành thường dưới 1 tháng và trên 16 tháng; u ác trên 1 tháng và dưới 16 tháng.
Có thể thấy u vệ tinh trong u ác tính.
U lành tính không tạo hang (trừ u lao), u ác thường tạo hang, thành hang dày trên 15mm, bờ hang nham nhở do hoại tử tạo nên. Nếu thành hang dưới 5mm chiều dày, tỷ lệ lành tính tới 95%.
Dấu hiệu vôi hoá ở trung tâm u trên phim chụp X quang quy ước, cho phép nghĩ nhiều đến u lành tính. Trong một số trường hợp trên phim chụp X quang quy ước không có hình vôi hoá, nhưng khi chụp cắt lớp vi tính có hình vôi hoá thành chấm là dấu hiệu của u ác tính.
Phế quản hơi gặp trong 30% các u ác tính nhưng chỉ gặp trong 5% u lành tính.
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang tĩnh mạch cho thấy, nếu u ngấm thuốc cản quang mạnh (tăng trên 20 đơn vị Hounsfield-HU) thì tỉ lệ ác tính trên 98%.
Những dấu hiệu X quang trên đây tuy không đặc hiệu nhưng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt u lành hay u ác.
Ngày nay, nhờ có nội soi phế quản có thể giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt là nội soi có kết hợp sinh thiết. Tuy nhiên, nội soi chỉ thực hiện được đối với những u sát rốn phổi và phế quản lớn.
Những u nằm ở ngoại vi phổi, phương pháp chọc sinh thiết tế bào dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính là biện pháp hữu hiệu nhất, mang lại chẩn đoán xác định và độ tin cậy cao.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
