✴️ Chẩn đoán X quang U xương (Phần 2)

CÁC U TRUNG TÍNH

Các u này được gọi là trung tính vì thông thường nó ở trạng thái lành tính, một số trường hợp trong số đó có thể tiến triển ác tính hoá.

U huỷ cốt bào (osteoclastoma) - Còn gọi là u tế bào khổng lồ:

Giải phẫu bệnh lý:

Cấu tạo từ tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ. Jaffé và Lichtenstein chia ra:

Loại điển hình lành tính: có nhiều tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ.

Loại bán ác tính: có thêm tế bào bầu dục, mức độ phân chia trung bình.

Loại ác tính: nhiều loại tế bào phân chia nhanh.

Lâm sàng:

U ở một xương và khu trú ở một chỗ, thường gặp ở người từ 20 - 30 tuổi, hay gặp ở đầu các xương dài, ít thấy ở xương ngắn và xương dẹt. ở xương dài hay gặp ở đầu trên xương đùi, đầu dưới xương chày, đầu dưới xương quay. ở xương dẹt có thể gặp ở xương hàm dưới. Một số trường hợp gặp ở xương gót.

Nếu ở cột sống, u thường gặp ở đoạn thắt lưng, đôi khi gây gù do gãy cột sống và chèn vào tuỷ. U không ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, tại chỗ có thể sưng to và đau. Trong 1/3 số trường hợp có thể gãy xương bệnh lý.

Hình ảnh X quang:

Nhìn chung là hình tiêu huỷ xương và phình to xương ở xương dài: u làm phình to đầu xương thành hình cầu lệch hẳn sang một bên. Trong u, tổ chức xương xốp được thay thế bởi hình mờ cản quang phần mềm. Vỏ xương trở nên rất mỏng bị đẩy ra ngoài và bọc quanh u như một cái vỏ mỏng. Hình tiêu xương có thể lan tới sụn tiếp. Giữa khối u có những thớ xương phân mảnh như sợi chỉ, phân chia u thành những vách ngăn hình tròn nên thường có hình ảnh giống như hình bọt xà phòng. U có giới hạn rõ, bờ hơi gợn sóng, không có phản ứng cốt mạc.

Ở giai đoạn thoái hoá ác tính của u hình ảnh X quang có thể thấy vỏ xương vùng u bị phá huỷ gây đứt đoạn. U có biểu hiện xâm lấn ra phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, những u tuỷ cốt bào ở ngoại biên cũng có thể gây khuyết xương dưới cốt mạc và vùng giáp đầu xương. Vì thế vỏ xương có thể bị gián đoạn một đoạn, những trường hợp này dễ nhầm với với một sarcoma xương thể tiêu xương.

Ở xương ngắn: đốt ngón tay, bàn tay, bàn chân gây sưng các phần mềm và làm tiêu hoàn toàn xương trong một thời gian ngắn, da có thể bị loét.

Ở xương dẹt: u làm to khối lượng xương có thể gấp 2 lần so với bình thường. U có vỏ mỏng và có nhiều vách ngăn, ngăn thành nhiều ô không đồng đều.

Ở xương hàm dưới: u thể hiện một vùng sáng dạng hang làm phình to xương hàm dưới vùng cằm. Dễ nhầm với u men răng (adamatinome).

Chẩn đoán phân biệt:

Kén chân răng (radiculodental kyste): kén này bao giờ cũng liên quan đến một răng sâu hoặc một chân răng còn sót lại.

Kén mầm răng (folliculle kyste): kén này thường ở cổ răng. Bên trong kén có một răng ngầm nằm ở bên trong. Vùng lân cận kén thiếu một răng.

U men răng (adamantinome): u thường ở vùng răng khôn, có một hình nang kén to.

Một u huỷ cốt bào chuyển thể ác tính có thể cho hình ảnh X quang tương tự như loại u xương ác tính nhưng cần lưu ý những dấu hiệu như: thay đổi đột ngột hình ảnh X quang, có thể tiêu xương bất thần với hình vỡ vỏ xương, tiêu xương lốm đốm ở tổ chức xương xốp. Nhìn chung cũng cần lưu ý đối với u huỷ cốt bào nếu có bất thường về vị trí, tuổi bệnh nhân đối với những u ở đầu xương cánh tay. Những u huỷ cốt bào ở các xương dẹt, xương nhỏ bao giờ cũng lành tính.

Chẩn đoán phân biệt u huỷ cốt bào và kén xương

U sụn:

Xuất phát từ sụn hyalin, là loại u sụn hay gặp ở xương. Nó có thể phát triển lớn, khu trú thường ở các xương ngắn ở chân tay, nhất là ở người trẻ, ở xương chân, hành xương của đầu trên xương đùi và xương cánh tay (ở người trưởng thành). U thường phát triển thành từng đợt, mỗi đợt phát triển càng làm cho khả năng thoái hoá ác tính tăng lên.

Hình ảnh X quang cho thấy khối phát triển ở đầu xương cản quang dạng phần mềm, có những dải mờ chia cắt khối mờ thành nhiều ngăn. Tất cả các dạng của u sụn đều cho một giới hạn rõ, không có phản ứng xương và cốt mạc. Giai đoạn muộn có thể có một số nốt vôi hóa. Thoái hoá ác tính biểu hiện tái phát nhanh sau mổ cắt bỏ, hình ảnh tiêu huỷ xương nhanh chóng ở bờ u vùng vỏ xương tương ứng và giảm chất vôi ở sụn. Gián đoạn vỏ xương không phải là dấu hiệu tuyệt đối cho phép kết luận là u ác tính.

U sụn trung tâm (enchondroma) cho hình ảnh xương phì đại cân đối, vỏ xương mỏng. ở xương ngắn, u khu trú ở 1/3 dưới làm phình xương giống hình thoi chỉ, bờ đều đặn trông như một kén xương.

Ở hành xương của xương dài người ta lưu ý một u sụn trung tâm nhỏ giống một chùm nho có nhiều nốt vôi hóa. U sụn trung tâm lớn ở đầu xương dài thường cho thấy u phì đại dạng hình bóng có nhiều ngăn. Khi có một sự phát triển mạnh sẽ gây tiêu xương nhanh, cho ấn tượng về sự xuất hiện của một quá trình thoái hoá ác tính.

SARCOMA XƯƠNG

Hình ảnh X quang:

Loại tiêu xương ở ngoại biên:

Hình khuyết xương có độ đậm ngang phần mềm. Xương ít bị biến dạng. Có phá huỷ xương là chính, phản ứng dày xương vào hàng phụ.

Loại tiêu xương trung tâm:

U nằm ở giữa thân xương. Bờ ngoài xương vẫn toàn vẹn.

Loại tạo sinh xương:

Có sự tạo ra xương mới. Thân xương rất đặc, làm che lấp phần xương xốp và ống tuỷ. Trong u và quanh u có xương tân tạo đậm và thuần nhất, hợp thành từng lớp, cốt mạc có phản ứng tạo nên những giải mờ vuông góc với thân xương trông như hình lông thú. Đôi khi có thể thấy phản ứng cốt mạc hình mờ nhạt kiểu mây khói rải rác xung quanh bờ xương.

Loại tạo thành những gai đi toả ra tứ phía:

Trên phim, xương có những hình gai từ cốt mạc. Những gai này chạy thẳng góc với trục dọc xương.

Loại u thân xương:

Trong thời gian đầu xương hơi phình, ở ngoài vỏ có thể thấy hình phản ứng cốt mạc thành hình vỏ củ hành tây. Trường hợp này dễ nhầm hình ảnh trên với các Ewing sarcoma, sarcoma mạng lưới và cốt tuỷ viên mãn tính.

Loại hỗn hợp:

Tiêu xương phối hợp với tạo xương.

Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt giữa cốt tuỷ viêm và sarcoma xương

Tất cả những u xương xuất hiện giữa tuổi 10 và 25, có những hình phá huỷ hoặc dày xương bất thường, tiến triển nhanh chóng đều phải khả nghi là ác tính. Hình ảnh X quang của sarcoma xương rất đa dạng. Có những u mà các thương tổn về mặt X quang rất ít. Cho nên cần phải liên hệ với lâm sàng và theo dõi sự biến chuyển. Có những u rõ ngay trên phim từ thời kỳ đầu, đặc biệt u thuộc loại đặc xương và u có những gai đi toả ra các phía.

Phân biệt sarcoma xương ở vùng thân xương với  Ewing sarcoma rất khó trên phim, có khi phải sinh thiết.

Khác với cốt tuỷ viêm, trong sarcoma xương không có hình xương hoại tử, không có hình kết hợp song song giữa hiện tượng phá huỷ và bồi đắp xương xung quanh ổ tiêu xương.

Trong cốt tuỷ viêm, ổ bệnh lý thường khởi đầu ở hành xương và nhanh chóng lan ra toàn bộ thân xương. Còn trong ung thư tổ chức liên kết của xương, ổ tổn thương thường khu trú ở thân xương.

EWING SARCOMA

Giải phẫu bệnh lý:

Ewing sarcome được mô tả lần đầu tiên bởi Ewing năm 1921. Đó là một loại u cấu tạo bởi những tế bào tròn, rất cảm thụ đối với tia X. Trong 90% các trường hợp, bệnh nhân là những người trẻ dưới 25 tuổi. U khu trú ở thân các xương dài, ở xương chậu. Di bào sớm ở xương và muộn ở phổi. Về mặt tế bào học, những tế bào tròn không biệt hoá cấu tạo nên u có những nhân tròn bắt chất nhuộm rất kém. U phát triển đồng thời cả trong ống tuỷ, vỏ xương, tổ chức đặc và dưới cốt mạc. Trong những ca muộn, có hình phản ứng cốt mạc thành từng lớp như vỏ củ hành tây. Vỏ xương đẩy ra do có những lớp xương tân tạo từ cốt mạc hình thành trên một khoảng dài tới 1/3 hoặc hơn chiều dài của thân xương và có hình rộng các ống Havers. Di bào qua máu vào cột sống, xương chậu, hộp sọ, sau mới vào phổi và phế mạc.

Lâm sàng:

Đầu tiên, bệnh nhân có sốt và đau trong xương, làm dễ nhầm với cốt tuỷ viêm. Nhiệt độ thường ít khi quá 38⁰C. Tốc độ máu lắng cao, bạch cầu tăng. Dần dần đau xương trở nên liên tục… Tại chỗ, phần mềm bị phù nề, ấn sâu gây đau, thường hay thấy u phát triển ở vùng thân và giáp đầu xương đùi, xương chày, xương cánh tay, cột sống và xương chậu. Đầu xương và khớp thường không bị xâm phạm.

Hình ảnh X quang:

Hình ảnh X quang khác nhau tuỳ theo bệnh mới bắt đầu hay đã diễn biến vài tuần sau khi triệu chứng đau xuất hiện. Những biến đổi trong cấu trúc các xương dài thường không rõ rệt, chỉ nhận định được khá rõ khi chẩn đoán đã làm xong và đối chiếu kết quả với các phim cũ. Trong phần giữa của tổ chức xương xốp, xuất hiện những hình sáng dưới dạng những vệt nhỏ không đều, to nhất cũng không vượt quá kích thước của một hạt đậu. Dần dần, những hình sáng to ra, rõ lên, trông rõ là những hình khuyết trong xương. Phản ứng cốt mạc có hình dạng thành lớp như vỏ củ hành tây. Thân xương hình thoi. Muốn có hình ảnh như trên, thời gian trung bình diễn biến phải mất từ 1-2 tháng.

ở xương chậu, u gây tiêu huỷ xương lớn. ở cột sống, u gây đau, đầu tiên thành từng cơn, sau liên tục và dữ dội. Đau có thể xiên về phía thành bụng, vùng thắt lưng-cùng, các chi dưới. Sau đó xuất hiện một hội chứng chèn tuỷ. Cần phân biệt chẩn đoán với lao cột sống. Ewing sarcoma xâm nhiễm nhanh chóng toàn bộ đốt sống và gây phá huỷ một cách lan toả. Hình sập thân đốt không cân đối. Thường không có phản ứng cốt mạc. Trong một thời gian dài, khó thấy có một thương tổn ở đĩa đệm. Bóng u lồi ra phần mềm tạo nên một hình mờ giống như một áp xe trong lao cột sống. ở sọ, u gây những hình khuyết xương tròn, bờ rõ rệt giống như trong bệnh đa u tuỷ hoặc bệnh Hand-Schuller-Christian.

Chẩn đoán phân biệt:

Phân biệt chuẩn đoán giữa cốt tuỷ viêm và  Ewing sarcoma

Với cốt tuỷ viêm:

Vị trí của cốt tuỷ viêm ở vùng giáp đầu xương. Trong cốt tuỷ viêm thường có xương hoại tử và có sự kết hợp giữa hiện tượng bồi dày xương và tiêu huỷ xương,  Ewing sarcoma phát triển ở vùng thân xương gây tiêu xương là chính, không có xương chết.

Với sarcoma sinh xương:

Chỉ phân biệt được nhờ sinh thiết.

Với lao xương:

Lao xương thường khởi đầu ở hành xương và tiến triển vào khớp, diễn biến không nhanh bằng Ewing sarcoma. Ngoài ra, phản ứng Mantoux trong lao xương dương tính.

Tiên lượng:

Là loại ung thư xương có tiên lượng xấu, diễn biến nhanh hơn sarcoma mạng lưới. Di bào sớm ở phổi và xương, bệnh nhân tử vong từ 1 năm tới 18 tháng sau khi bệnh lan tràn. X tuyến trị liệu là phương pháp điều trị tương đối khá nhất vì  Ewing sarcoma rất cảm thụ với tia X.

Xem tiếp: Chẩn đoán X quang U xương (Phần 3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp