ĐẠI CƯƠNG
Cầu nối tự thân AVF (arteriovenous fistula) cũng như cầu nối nhân tạo AVG (arteriovenous graft) là một trong những vấn đề sống còn đối với người bệnh có bệnh thận giai đoạn cuối, phải lọc máu chu kì . Bản thân các cầu nối này là một dạng tuần hoàn không bình thường, cướp máu của vùng ngọn chi, gây xơ hóa thành mạch, huyết khối lòng mạch, tăng tiền gánh cho tim...
Việc tạo ra càng nhiều cầu nối, tức tạo ra nhiều vòng tuần hoàn bệnh lý thì cơ thể người bệnh càng dễ bị tổn thương, càng phát sinh nhiều biến chứng, đặc biệt là đối với mô mềm. Do vậy, áp dụng các biện pháp có thể để kéo dài tuổi thọ của cầu nối là một trong những quan điểm được chấp nhận rộng rãi hiện nay trên phạm vi toàn cầu. Một trong những phương pháp điều trị tái thông cầu nối AVF/AVG là nong tạo hình lòng mạch bằng bong và/hoặc giá đỡ lòng mạch.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Hẹp tắc cầu nối > 50% đường kính lòng mạch
Lưu lượng qua cầu nối giảm < 300ml/phút
Chống chỉ định
Nhiễm trùng da vùng mở đường vào lòng mạch
Dị ứng thuốc đối quang I-ốt
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).
Phụ nữ có thai.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ trợ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy X quang tăng sáng truyền hình
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch.
Bộ vào lòng mạch 5-6F.
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035 inch.
Ống thông chụp mạch 4-5F.
Vi ống thông 2-3F.
Vi dây dẫn 0.014-0.018 inch.
Bóng nong (balloon catheter) và bơm áp lực (inflator).
Giá đỡ lòng mạch (stent): kích thước phù hợp với đường kính lòng mạch và chiều dài tổn thương.
Bộ dây nối chữ Y.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 4-6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Mở đường vào lòng mạch
Tùy theo vi trí và mục đích can thiệp mà có thể mở đường vào lòng mạch theo vị trí hay chiều dòng chảy (xuôi dòng, ngược dòng).
Gây tê tại chỗ, rạch da
Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G (micropuncture) chọc vào lòng mạch có thể dùng hướng dẫn của siêu âm.
Đ t ống mở đường vào lòng mạch thường quy (sheath)
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Tiến hành chụp hệ thống cầu nối và mạch chi qua ống thông.
Đánh giá toàn bộ hệ thống mạch chi dưới.
Tiếp cận tổn thương
Dùng ống thông, dân dẫn và vi ống thông, vi dây dẫn để đi qua vị trí hẹp – tắc lòng mạch.
Áp dụng các kỹ thuật khác nhau, bao gồm trong lòng mạch, dưới nội mạc.
Can thiệp điều trị
Đưa bong nong vào vị trí hẹp tắc qua dây dẫn.
Dùng bơm áp lực để bơm bóng, mở rộng lòng mạch
Sau khi rút bóng, đưa giá đỡ lòng mạch (stent) vào vị trí hẹp – tắc đã được can thiệp.
Nong tạo hình lòng mạch trong giá đỡ (stent) bằng bong
Đánh giá sau can thiệp
Chụp mạch đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.
Rút ống vào lòng mạch và đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
Tổn thương hẹp tắc được tái thông thành công khi mức độ hẹp tắc còn lại không quá 30%.
Tái lập lưu thông phía trước, trong và sau vị trí tổn thương.
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: là biến chứng thường gặp nhất, do cầu nối sau khi được tái thông sẽ dẫn đến tình trạng áp lực máu trong lòng tĩnh mạch tăng. XỬ TRÍ bằng băng ép, hoặc khâu da – tổ chức dưới da hoặc phục hồi thành mạch.
Tắc mạch: có thể tắc mạch phía hạ lưu hoặc mạch lân cận. Do nguyên nhân tắc mạch thường do huyết khối hoặc mảng xơ vữa di chuyển nên có thể áp dụng phương pháp hút huyết khối ngay trong khi can thiệp, đồng hợp sử dụng thuốc chống đông sau can thiệp.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
