✴️ Hướng dẫn thực hành theo ISUOG: Vai trò của siêu âm trong tầm soát và theo dõi tiền sản giật (Phần 2)

CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT KẾT HỢP

Khuyến cáo

Sự kết hợp giữa các yếu tố từ mẹ, huyết áp động mạch mẹ, Doppler động mạch tử cung và lượng PIGF lúc 11 – 13 tuần là mô hình tầm soát có hiệu quả nhất nhằm xác định những phụ nữ có nguy cơ TSG (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Vì tầm soát kết hợp có tính ưu việt vượt trội nên nếu có thể thực hiện kết hợp được thì tránh sử dụng giá trị cut-offs của các trị số Doppler như là phương thức tầm soát độc lập (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Siêu âm qua ngã bụng được ưa chuộng để đánh giá yếu tố nguy cơ cùa bệnh nhân trong tam cá nguyệt 1, như hầu hết các thuật toán tầm soát khác cũng sử dụng ngã siêu âm này (GOOD PRACTICE POINT).

Các yếu tố nguy cơ của mẹ (tiền sử bệnh lý, nhân khẩu học, vấn đề tim mạch - chuyển hóa) và các chỉ dấu từ bánh nhau (trở kháng động mạch tử cung và dấu ấn sinh học) đối với sự tiến triển TSG cần phải được xác định. Khuynh hướng hiện tại trong tầm soát là kết hợp sự hiện diện hoặc không của nhiều yếu tố nguy cơ để từ đó tính toán ra mức nguy cơ của từng cá nhân riêng biệt, sau đó điều chỉnh việc quản lý cho thích hợp, cũng tương tự như trong tầm soát bất thường nhiễm sắc thể¹¹. Mục đích của tầm soát kết hợp trong một cỡ mẫu nhất định là nhằm cải thiện độ nhạy của từng chỉ dấu đơn, đồng thời giảm tỉ lệ dương tính giả.

Tầm soát kết hợp là chủ đề của gần 400 bài báo đăng trên PubMed tính đến tháng tư năm 2018. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng những phụ nữ tiếp tục tiến triển khởi phát TSG so với những phụ nữ không bị thì có huyết áp động mạch cao hơn⁶⁸, nồng độ sFlt-1 cao hơn^69,70 (một loại protein kháng tạo mạch máu hòa tan trong huyết thanh mẹ), nồng độ AFP cao hơn⁷¹, nồng độ PAPP-A⁷² và PIGF^70,73 thấp hơn, cùng với trở kháng động mạch tử cung tăng lên⁷⁴. Hiệu suất dự đoán của tất cả những yếu tố này đối với TSG khởi phát sớm tốt hơn so với TSG khởi phát muộn^9,70, và tốt hơn khi được đánh giá ở thời điểm 11 – 13 tuần^68-71,73-75.

Các dữ liệu thu thập được từ việc theo dõi gần 36000 phụ nữ mang đơn thai đã cho thấy rằng, ở tỉ lệ dương giả 10%, chỉ riêng các yếu tố từ mẹ (bao gồm tuổi, cân nặng, chủng tộc, tiên căn sản khoa nội khoa và thuốc lá) có thể tiên đoán 49% trường hợp TSG < 37 tuần. Khi cộng thêm nồng độ PlGF sẽ làm tăng tỉ lệ này lên 60%, và khi tầm soát kết hợp các đặc tính của mẹ, chỉ số PI động mạch tử cung, huyết áp động mạch trung bình và PlGF ở 11 – 13 tuần thì tiên đoán được 75% trường hợp TSG < 37 tuần và 47% số ca TSG ≥ 37 tuần⁹. Qui trình thực hiện tương tự được tiến hành trong thử nghiệm ASPRE^21,76; trong thử nghiệm này, tầm soát kết hợp rồi theo dõi sau khi cho các đối tượng nguy cơ cao dùng ngẫu nhiên aspirin hoặc giả dược. Việc phối hợp các yếu tố của mẹ, huyết áp động mạch trung bình, trị số trung bình của PI động mạch tử cung và PlGF đạt tỉ lệ phát hiện TSG < 32 tuần là 100%, 75% đối với TSG < 37 tuần và 43% đối với TSG ≥ 37 tuần, với 10% dương giả. Mảnh vụn DNA của thai trong tuần hoàn máu mẹ cũng có liên quan đáng kể với các yếu tố nguy cơ mẹ và thai trong TSG, và nồng độ thấp các mảnh vụn này có mối quan hệ có ý nghĩa với tăng nguy cơ mắc TSG⁷⁷; tuy nhiên, tác động của chúng trong tầm soát tam cá nguyệt một thì chưa được đánh giá trong các nghiên cứu tiền cứu.

Tương tự như ở tam cá nguyệt một, tam cá nguyệt hai sử dụng mô hình phối hợp PI động mạch tử cung, các yếu tố từ mẹ (gồm BMI, chủng tộc, tiền sử sản khoa, hút thuốc lá, phương pháp ngừa thai, tiền sử nội khoa) và huyết áp động mạch trung bình có thể phát hiện gần như 100% những thai phụ sẽ khởi phát TSG sớm với tỉ lệ dương giả là 10%; độ nhạy đối với TSG muộn và tăng huyết áp thai kì tương ứng là 56,4% và 54,1%⁷⁸.

Trong tam cá nguyệt ba, sự kết hợp các yếu tố từ mẹ và nồng độ sFlt-1 có thể dự đoán 83% và 38% TSG trước và sau 37 tuần, với tỉ lệ dương giả 5%; các con số tương ứng với tỉ lệ dương giả 10% là 94% và 51%⁷⁹. Việc tầm soát trước ở tam cá nguyệt một và/hoặc tam cá nguyệt hai không làm cải thiện hơn nữa độ chính xác trong dự đoán so với việc thực hiện tầm soát đơn độc ở tam cá nguyệt ba⁷⁹. Nguồn gốc chủng tộc có ảnh hưởng đến độ nhạy và tỉ lệ dương giả của việc dự đoán ở tam cá nguyệt ba, hai con số này đều cao hơn ở những phụ nữ gốc Phi sống tại vùng Caribbean⁸⁰. Yếu tố từ mẹ và các dấu ấn sinh học trở nên quan trọng hơn trong dự đoán TSG muộn. Như vậy, trong số vài yếu tố tiềm năng thì huyết áp động mạch trung bình, PlGF và sFlt-1 là có liên quan với việc dự đoán TSG ở tuổi thai 30 – 34 tuần⁸¹ và 35 – 37 tuần⁸². Ngược lại, việc đánh giá thêm PI động mạch tử cung và các thông số về tim mạch của mẹ cũng không cải thiện được khả năng dự đoán TSG sau 35 – 36 tuần tuổi thai⁸³. Tỉ số sFlt-1/PlGF được xem là một dấu ấn sinh học độc lập có thể tiên đoán hơn 75% số ca sẽ khởi phát TSG trong vòng 4 tuần tới, độ nhạy của tỉ số này thì cao hơn đáng kể ở tuổi thai 31 – 34 tuần so với 35 – 37 tuần (tỉ lệ dương giả 1,7% so với 9,6%)⁸⁴.

Hiệu suất của mô hình tầm soát kết hợp được sử dụng trong thử nghiệm ASPRE (yếu tố của mẹ, huyết áp động mạch trung bình, trị số trung bình của PI động mạch tử cung, PlGF) thực chất cũng giống như khi áp dụng cho tập dữ liệu dùng cho thử nghiệm lâm sàng hiện thời^9,76. Trên thực tế, mô hình tầm soát này được chứng minh là tiên đoán TSG sớm có hiệu quả hơn so với các phương thức tầm soát cũ trong quá khứ được đề xuất bởi Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ và Viện chăm sóc sức khỏe vương quốc Anh^22,86.

 

ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG CỦA THAI PHỤ

Khuyến cáo

Mặc dù việc đánh giá huyết động của mẹ có thể có giá trị trong tiên đoán TSG, nhưng vẫn còn quá ít dữ liệu ủng hộ cho việc thực hiện thường quy trong thực hành lâm sàng như một xét nghiệm độc lập (GOOD PRACTICE POINT).

Sự đáp ứng của hệ thống tim mạch đóng một vai trò hết sức quan trọng khi có thay đổi huyết động ở những thai kì bình thường. Khi đáp ứng này thất bại, dù chỉ là những rối loạn chức năng tim mạch dưới lâm sàng không đủ biểu hiện thành triệu chứng, thì cũng có liên quan với nguy cơ tiến triển thành TSG^87-89. Những phụ nữ bị TSG có các yếu tố nguy cơ về tim mạch trong thai kì, chứng tỏ độ cứng thành động mạch tăng lên và chức năng tim bị suy yếu tại thời điểm chẩn đoán, cũng như vài tuần trước khi xuất hiện triệu chứng bệnh lý trên lâm sàng và vài tháng sau khi có dấu hiệu có thai^90-101. Những hệ lụy liên quan vấn đề tim mạch trong TSG xuất hiện và còn tiếp diễn trong một thời gian dài, biểu hiện bởi tình trạng suy yếu kéo dài chức năng tâm thu hai thất và chức năng nội mạc mạch máu, và bởi sự tăng nguy cơ mắc bệnh về tim mạch trong đời sống sau này^104-106. Ở những phụ nữ mắc TSG/sản giật nặng thì tỉ lệ mắc các bệnh lý tim mạch nguy hiểm về sau cao hơn 5,4 lần¹⁰⁵. Hơn thế nữa, khi so sánh với các phụ nữ không có bệnh tái phát, thì những phụ nữ khởi phát TSG ở lần mang thai kế tiếp có khuynh hướng thay đổi các thông số tim mạch giữa các thai kì, điều này có thể cản trở sự thích ứng bình thường của họ ở thai kì tiếp theo¹⁰⁷.

Thông số huyết động đơn giản nhất được thiết lập trong mô hình tầm soát kết hợp chính là huyết áp động mạch trung bình^9,76,78,108. Ngoài ra, độ cứng thành động mạch có thể được ước tính bằng siêu âm và thông số này có sự khác biệt có ý nghĩa giữa những thai phụ mắc TSG và những thai phụ bình thường. Trong tổng quan hệ thống y văn của 23 nghiên cứu đánh giá độ cứng thành mạch liên quan với bệnh lý tăng huyết áp thai kì⁹⁰, cho thấy rằng, thai phụ mắc TSG có tăng độ cứng thành mạch cả trong và sau thời kì mang thai, và với mức độ cao hơn so với những người chỉ bị tăng huyết áp thai kì. TSG càng trầm trọng thì sự liên quan với độ cứng thành mạch càng lớn⁹⁰. Phân tích vận tốc sóng mạch (ghi chú của người dịch: pulse-wave velocity, là vận tốc lan truyền của sóng áp lực dọc theo thành động mạch chủ và các động mạch lớn trong suốt chu chuyển tim, là tiêu chuẩn vàng đánh giá độ cứng thành mạch) thấy rằng chỉ số này cũng được ghi nhận thấy cao hơn trong giai đoạn dưới lâm sàng (sớm nhất là 11 tuần) ở những phụ nữ sẽ tiến triển đến TSG về sau^91,92. Các nghiên cứu cắt ngang và dọc đã chứng minh rằng các chỉ số độ cứng thành mạch có thể được sử dụng như một test tầm soát sớm ngay từ tuổi thai 11 tuần, để dự đoán sự tiến triển tiếp theo của TSG khởi phát sớm hay muộn, đặc biệt là khi kết hợp với các yếu tố khác từ mẹ, chẳng hạn như áp suất tâm thu động mạch trung tâm^91,92.

Cung lượng tim cao hơn một cách đáng kể tại thời điểm 11 – 13 tuần ở những phụ nữ có tăng huyết áp thai kì hoặc khởi phát TSG sau đó, so với những phụ nữ không có biến chứng nào trong thai kì⁹⁴. Khi phối hợp với các yếu tố khác của mẹ, với tỉ lệ dương giả 10%, thì tỉ lệ phát hiện là 43,4% đối với tất cả các dạng TSG, 52% đối với TSG không kèm thai nhỏ và 23,3% đối với tăng huyết áp thai kì⁹⁴. Ở những phụ nữ có biểu hiện TSG sau đó thì có bằng chứng cho thấy có hiện tượng tái cấu trúc trung tâm thất trái xảy ra vào giữa thai kì⁹⁷.

Mặc dù thực tế là các yếu tố về huyết động của mẹ là những chỉ dấu tầm soát đầy hứa hẹn đối với TSG, nhưng một phương thức tiếp cận kết hợp có tính đến đặc điểm của mẹ và các dấu ấn sinh học thì rất cần thiết để đạt được một mô hình tiên đoán hữu ích cho lâm sàng. Trong lúc này, việc đánh giá huyết động của mẹ được thực hiện ngày càng nhiều trong các nghiên cứu về TSG, điều bắt buộc là các thiết bị và kĩ thuật liên quan cần được sử dụng thích hợp trong dân số các thai phụ¹¹¹.

 

QUẢN LÝ THAI KÌ SAU KHI TẦM SOÁT 

Khuyến cáo 

Có bằng chứng thuyết phục rằng việc sử dụng aspirin liều thấp có thể làm giảm một cách đáng kể nguy cơ khởi phát TSG sớm, việc chỉ định dùng thuốc nên bắt đầu sau khi tầm soát ở tam cá nguyệt một (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).

Tam cá nguyệt một

Hiện nay, Hội sản phụ khoa Hoa Kì (ACOG)¹¹², Viện chăm sóc sức khỏe quốc gia Vương quốc Anh (NICE)¹¹³ và Hiệp hội sản phụ khoa Canada (SOGC)¹¹⁴, khuyến cáo chỉ định aspirin liều thấp bắt đầu trước tuần 16 đối với những thai phụ có nguy cơ suy giảm chức năng bánh nhau.

Các khuyến cáo hiện tại trong hầu hết các nghiên cứu đã phân loại các thai phụ là nguy cơ cao dựa theo tiền sử hoặc yếu tố y khoa khác, hơn là sử dụng các phương pháp tầm soát (chẳng hạn các yếu tố của mẹ, Doppler và chỉ số hóa sinh). Trong thử nghiệm ASPRE, 1776 thai phụ có nguy cơ cao TSG dựa trên tầm soát ở tam cá nguyệt một sẽ được chỉ định ngẫu nhiên aspirin (150mg mỗi ngày trước khi đi ngủ) hoặc giả dược, từ tuổi thai 11 – 14 tuần đến 36 tuần¹⁰. Liều dùng 150mg được chọn lựa với bằng chứng rằng một tỉ lệ đáng kể (10 – 30%) các bệnh nhân có đề kháng với những liều thấp ¹¹⁵, và dữ liệu in-vitro cho thấy rằng liều thuốc tối ưu để cải thiện chức năng nguyên bào nuôi là tương đương 150mg in vivo¹¹⁶. Dựa trên dữ liệu về tác dụng đáp ứng suốt một ngày của aspirin, thời điểm được chỉ định dùng thuốc để đạt hiệu quả tối ưu là khoảng thời gian buổi tối trước giờ đi ngủ¹¹⁷. Thử nghiệm ASPRE nhận thấy rằng aspirin làm giảm nguy cơ TSG trước 37 tuần đến 62% (từ 4,3% xuống 1,6%). Aspirin cũng làm giảm nguy cơ TSG trước 34 tuần đến 82%, nhưng tác dụng này chưa đạt mức ý nghĩa thống kê bởi tỉ lệ tuyệt đối thấp (0,4% so với 1,8%)¹⁰. Hiệu quả của aspirin còn phụ thuộc vào độ tuân thủ của người dùng, với mức giảm nguy cơ lớn nhất được quan sát thấy ở những phụ nữ tuân thủ dùng thuốc ≥ 90%¹¹⁸. 

Tầm soát ở tam cá nguyệt một và can thiệp bằng aspirin dường như có hiệu quả về mặt kinh tế, kết hợp với phòng ngừa một tỉ lệ đáng kể các trường hợp khởi phát sớm sẽ tiết kiệm được chi phí cho hệ thống y tế¹¹⁹.

Tam cá nguyệt hai

Việc tiên đoán TSG ở tam cá nguyệt hai ít ra cũng có độ nhạy gần như ở tam cá nguyệt một^70,78, nhưng giá trị thì bị hạn chế do không có sự can thiệp hiệu quả ở tuổi thai này. Trong khi aspirin bắt đầu dùng ở tam cá nguyệt một có vẻ giảm được sự hình thành TSG^120,121, thì sự can thiệp tương tự dường như không hề có hiệu quả khi bắt đầu sau 20 tuần¹²⁰. Mặc dù đã quá trễ để ngăn ngừa TSG sau khi dự đoán ở tam cá nguyệt hai, nhưng điều đó vẫn hữu ích cho việc theo dõi và quản lý các thai kì có nguy cơ^122,123. Tuy vậy, việc tăng cường theo dõi trên lâm sàng vẫn chưa được cải thiện. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng tại Tây Ban Nha chia 11667 thai phụ có siêu âm định kì ở tam cá nguyệt hai thành hai nhóm có hoặc không thực hiện Doppler. Người ta nhận thấy rằng thực hiện Doppler giúp xác định 60% các thai phụ sẽ khởi phát TSG, thế nhưng, việc tăng cường chăm sóc họ không dẫn đến kết quả tốt hơn cho mẹ và cho kết cục chu sinh khi so sánh với những thai phụ không được tiến hành Doppler ở tam cá nguyệt hai¹²⁴.

Tam cá nguyệt ba

Đánh giá ở tam cá nguyệt ba có thể xác định phần lớn các thai phụ sẽ khởi phát TSG trong vài tuần kế tiếp^80,125. Nó được mô tả như một phần của kế hoạch đánh giá nguy cơ tập trung chủ yếu vào việc phát hiện sớm, bao gồm việc tầm soát chi tiết ở tam cá nguyệt một để phân tầng các biến chứng sản khoa lớn, rồi sau đó tầm soát lại dựa trên việc tái đánh giá nguy cơ ở mỗi lần thăm khám^125,126. Chiến lược này là chủ đề của nghiên cứu đang được tiến hành.

 

ĐA THAI

Khuyến cáo 

Do tình trạng khối lượng bánh nhau tăng lên trong song thai, dẫn đến kết quả trở kháng trung bình của động mạch tử cung thấp hơn, nên khi thực hiện Doppler thì nên sử dụng bảng tham chiếu chuyên biệt cho thai đôi nếu có thể (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Chiến lược tầm soát kết hợp (các yếu tố của mẹ, PI động mạch tử cung, huyết áp động mạch trung bình, PlGF) cho đơn thai cũng có thể sử dụng trong song thai và việc làm này có thể xác định hơn 95% thai phụ có nguy cơ khởi phát TSG. Tuy nhiên, người thực hiện tầm soát cần lưu ý rằng để đạt được điều này thì phải có tỉ lệ tầm soát dương (screen – positive rate) là 75% (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Song thai là một yếu tố nguy cơ cho các biến chứng sản khoa, trong đó có TSG¹²⁷. Khối lượng bánh nhau tăng lên trong song thai đưa đến kết quả trở kháng trung bình động mạch tử cung thấp hơn so với trong đơn thai ở cùng tuổi thai^128-131, điều này đã có thể quan sát được ngay từ tam cá nguyệt một^128,132. Do đó, việc sử dụng bảng tham chiếu cho đơn thai, có giá trị cao hơn trong song thai, có thể làm giảm độ nhạy của Doppler. Một nghiên cứu đã tiến hành so sánh và đưa ra báo cáo rằng khi dùng bảng tham chiếu đôi cho trường hợp song thai thì kết quả độ nhạy là 36,4% với tỉ lệ dương giả 12%; còn nếu sử dụng trị số cut-offs tiêu chuẩn đơn thai thì độ nhạy sẽ là 18% với tỉ lệ dương giả 1,7%¹³⁰.

Ngoại trừ những trường hợp có biến chứng truyền máu song thai, PI trung bình của động mạch tử cung trong tam cá nguyệt một cao hơn ở 46% song thai có TSG khởi phát sớm và 22% khởi phát muộn, khi so với những thai kì song thai không biến chứng¹²⁸.

Trong một nghiên cứu các song thai hai bánh nhau từ 17 đến 38 tuần, bách phân vị thứ 95 của PI động mạch tử cung đo qua siêu âm ngã bụng là 1,21 ở 21 tuần, 1,16 ở 22 tuần, 1,13 ở 23 tuần và 1,09 ở 24 tuần¹³³. Khi siêu âm qua ngã âm đạo, giá trị cut-offs của PI động mạch tử cung là 1,5 ở 22 – 24 tuần có độ nhạy phát hiện TSG là 33,3% với 3,3% dương tính giả (song thai một và hai bánh nhau)¹²⁹.

Về mặt lý thuyết, bánh nhau có tác động lên mức độ thích ứng của tình trạng huyết động ở tử cung, bởi vì song thai một nhau và hai nhau thì có khối lượng và cấu trúc bánh nhau rất khác biệt. Thật vậy, một mô hình phân tích về thời gian sống còn đã tính toán được rằng, trên một cỡ mẫu dân số tham chiếu đã chuẩn hóa về các đặc tính của thai phụ, thì nguy cơ TSG < 37 tuần là 8% đối với song thai hai bánh nhau và 14% đối với song thai một bánh nhau, khi so sánh với 0,6% ở người mang đơn thai¹²⁷. Một nghiên cứu tiến hành ở tam cá nguyệt một báo cáo trở kháng động mạch tử cung ở song thai một bánh nhau thì cao hơn ở song thai hai bánh nhau; trên thực tế thì song thai một bánh nhau có trở kháng tương tự như ở đơn thai¹³².

Cũng giống như ở đơn thai, việc thực hiện tầm soát kết hợp trong song thai sẽ tốt hơn là tiến hành riêng lẻ. Một nghiên cứu gần đây đánh giá việc tầm soát ở tam cá nguyệt một với các yếu tố từ mẹ, PI động mạch tử cung, huyết áp động mạch trung bình, PAPP-A và PlGF, nhận thấy rằng, khả năng phát hiện TSG trước 32 và 37 tuần lần lượt là 100% và 99% với ti lệ tầm soát dương là 75%. Việc sử dụng những bảng biểu riêng biệt cho song thai chỉ đem đến một sự gia tăng nhỏ trong hiệu suất của mô hình¹³¹.

 

SỬ DỤNG SIÊU ÂM Ở NHỮNG BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT  

Tình trạng suy thai là một trong những chỉ định chấm dứt thai kì trong TSG; do đó, theo dõi chặt chẽ sức khỏe thai là việc làm hết sức cần thiết cho đến khi sanh^134,135. Siêu âm là công cụ nền tảng cho việc đánh giá sức khỏe thai. Tuy nhiên, vì hiện vẫn chưa có bất kì một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng nào; do đó, chiến lược theo dõi tối ưu và những tác động của nó lên kết cục thai kì thì cần được xác định lại. Ba thành phần của chiến lược theo dõi đánh giá sức khỏe thai trong thực hành lâm sàng là: (1) siêu âm B-mode, (2) Doppler và (3) đặt máy theo dõi tim thai¹³⁶.

Khuyến cáo 

Suy thai là một chỉ định chấm dứt thai kì ở thai phụ có TSG, vì thế tình trạng thai cần được đánh giá thường xuyên ở những bệnh nhân này (GOOD PRACTICE POINT).

Siêu âm theo dõi ở những thai phụ có TSG bao gồm đánh giá sự tăng trưởng của thai, trắc đồ sinh vật lý (biophysical profile-BPP), và các thông số Doppler (GOOD PRACTICE POINT).

Vì chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, nên tần suất và tác động của việc theo dõi bằng siêu âm ở những thai kì bị TSG vẫn chưa được xác định (GOOD PRACTICE POINT).

Đánh giá sinh trắc học của thai, thể tích nước ối, động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não giữa và chỉ số não rốn (CPR), cũng như kiểm tra bánh nhau để loại trừ nhau bong non, nên được xem xét ở thai phụ có biểu hiện đau đầu, đau bụng, xuất huyết và/hoặc giảm cử động thai (GOOD PRACTICE POINT).

Những test tương tự cũng cần được tiến hành ở các thai phụ nhập viện với chẩn đoán TSG hoặc nghi ngờ TSG, cũng như các trường hợp TSG nặng hoặc hội chứng HELLP (GOOD PRACTICE POINT).

TSG thường đi kèm tình trạng thai chậm tăng trưởng trong tử cung, các trường hợp này có khuynh hướng được chấm dứt thai kì sớm hơn và suy thai nhanh hơn so với thai chậm tăng trưởng ở các bà mẹ có tổng trạng bình thường¹³⁷. Do đó, xác định và theo dõi thai chậm tăng trưởng là việc tối quan trọng để tối ưu hóa kết cục chu sinh trong TSG.

Siêu âm B-mode 

Sinh trắc học.

Sinh trắc học của thai có thể được đánh giá để xác định tình trạng thai nhỏ và để tiên đoán em bé sơ sinh nhỏ thật sự¹³⁸. 

Chỉ số ối.

Lượng nước ối có thể được đánh giá bởi chỉ số ối (AFI) hoặc bởi khoang ối lớn nhất (MVP): MVP < 2 cm và/hoặc AFI < 5 cm được xem như giá trị cut-off cho chẩn đoán giảm ối hay thiểu ối^139,140. Khi so sánh với AFI, việc đo đạc MVP có thể dẫn đến kết quả ít can thiệp hơn mà không làm tăng bất lợi cho kết cục chu sinh.

Cử động thai.

Là một phần của trắc đồ sinh vật lý (biophysical profile – BPP), cùng với cử động hô hấp của thai, cử động thân/tứ chi và trương lực cơ (ví dụ cử động co – duỗi của chi hoặc xòe – nắm của bàn tay) cần được quan sát¹⁴². Ba thành phần trên cùng với đánh giá thể tích nước ối và nhịp tim thai, cấu tạo thành trắc đồ sinh vật lý của thai. Mỗi yếu tố được tính giá trị là 2 điểm nếu có hiện diện, tổng điểm của BPP thay đổi từ 0 đến 10. BPP ≥ 8 điểm được xem là bình thường, thai có sức khỏe tốt. BPP = 6 điểm thì không kết luận được, và cần thực hiện lặp lại. BPP ≤ 4 là thai bất thường, chấm dứt thai kì nên được xem xét^143,144. Trắc đồ sinh vật lý được sử dụng chủ yếu ở Mỹ, trong khi việc quản lý lâm sàng ở Châu Âu thì chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler. Hiện chưa có dữ liệu nào so sánh hiệu quả kinh tế giữa hai phương pháp này.

Bánh nhau.

Quan sát kĩ bánh nhau trên siêu âm có thể giúp loại trừ những dấu hiệu gợi ý TSG nặng, chẳng hạn như bánh nhau dày với phản âm dày lan tỏa gợi ý nhiều nhất đến phù nhau, hoặc bánh nhau mỏng do giảm tưới máu^145,146, hoặc những vùng dạng khối nang gợi ý nhồi máu hoặc tụ máu^147,148. Những thai phụ bị TSG có nguy cơ nhau bong non một phần hay toàn bộ; do đó, việc đánh giá giao diện tử cung – nhau là rất quan trọng^149,150. Các dấu hiệu trên siêu âm liên quan tình trạng nhau bong non bao gồm khối máu tụ sau nhau (tăng phản âm, đồng âm hoặc giảm phản âm), khối máu tụ mặt trước bánh nhau, tăng độ dày và độ phản âm của bánh nhau, tụ máu dưới màng đệm và tụ máu rìa/mép bánh nhau. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán nhau bong non khá thấp, gần 50 – 75% các trường hợp có thể bị bỏ sót trên siêu âm^151,152. Nhau bong mạn tính có thể được quan sát thấy trên hình ảnh siêu âm là vùng phản âm trống ở mặt sau bánh nhau, và thiểu ối thường xuyên có thể biểu hiện ở các thai phụ TSG¹⁵³.

Siêu âm Doppler 

Bốn vị trí mạch máu của thai và mẹ thường được đánh giá trên siêu âm Doppler là: (1) động mạch rốn (UA), (2) động mạch não giữa (MCA), (3) ống tĩnh mạch và (4) động mạch tử cung của mẹ.

Mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn có liên quan chặt chẽ với bệnh suất và tử suất chu sinh^154,155. Giảm PI động mạch não giữa dưới bách phân vị thứ 10 là dấu hiệu của giãn mạch máu não và liên quan với việc mổ lấy thai khẩn cấp do tim thai suy vì thai chậm tăng trưởng^156-158. Chỉ số não rốn CPR < bách phân vị thứ 10 được xem như một dấu hiệu tái tưới máu, cũng có thể được quan sát thấy trước khi động mạch rốn bị ảnh hưởng và là một chỉ dấu cho việc theo dõi sát thai nhi^159-161. Đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch là một biểu hiện mạnh mẽ của suy tim thai, điều này có liên quan với nguy cơ cao tử vong chu sinh và bệnh lý sơ sinh trầm trọng^162,163. Kết quả của thử nghiệm TRUFFLE cung cấp cái nhìn sâu sắc toàn diện về việc theo dõi thai chậm tăng trưởng trong TSG, vì hầu hết các thai phụ trong thử nghiệm đều có tình trạng TSG khi đăng kí tham gia thử nghiệm hoặc mới xuất hiện trong suốt thời gian theo dõi. Người ta nhận thấy rằng, kết cục dài hạn tối ưu cho thai chậm tăng trưởng có dòng chảy động mạch rốn bất thường sẽ đạt được khi trì hoãn việc chấm dứt thai kì cho đến khi xuất hiện đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch, trừ khi có giảm dao động nội tại trên non-stress test thì phải lấy thai ra ngay lập tức^137,164,165. Tăng trở kháng động mạch tử cung biểu thị sự biến đổi khiếm khuyết các động mạch xoắn và thật sự không hữu ích cho chỉ định chấm dứt thai kì.

Nhiều hướng dẫn về đánh giá Doppler thai đã được công bố trước đây¹⁶; việc đánh giá Doppler chi tiết như thế nào thì nằm ngoài phạm vi của những hướng dẫn này.

Lời khuyên về kỹ thuật

Chỉ định thuốc hạ áp không liên quan với những thay đổi đáng kể ở mẹ và các chỉ số Doppler thai (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2+).

Sử dụng corticosteroids trước sinh có liên quan với sự giảm thoáng qua trở kháng động mạch rốn và ống tĩnh mạch (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2+).

Các dữ liệu liên quan đến hiệu quả tiềm năng của magnesium sulfate trên mẹ và chỉ số Doppler thai vẫn chưa kết luận được (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2-).

Việc sử dụng labetalol, nifedipine hoặc hydralazine chưa cho thấy có mối liên quan với sự thay đổi dạng sóng Doppler của động mạch tử cung hay động mạch rốn^166-169. Tuy nhiên, Grzesiak cùng cộng sự¹⁷⁰ và Lima cùng cộng sự¹⁷¹ báo cáo rằng có sự giảm nhẹ trở kháng động mạch não giữa sau khi dùng nifedipine mà không kèm thay đổi ở những mạch máu khác. Methyldopa cũng không có tác dụng lên trở kháng động mạch tử cung ở những bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp thai kì¹⁷².

Tác dụng của corticosteroids lên tuần hoàn thai đã được ghi nhận rộng rãi. Sự giảm thoáng qua trở kháng mạch máu cũng như PI động mạch rốn và PI ống tĩnh mạch cũng thường được quan sát thấy. Mất hoặc đảo ngược vận tốc cuối tâm trương thường cải thiện sau khi sử dụng corticosteroids; hiệu quả này nhìn chung kéo dài khoảng 48 – 72 giờ, nhưng cũng có thể lâu hơn ở một số thai nhi. Vài tác giả cũng đã báo cáo rằng có sự giảm nhẹ PI động mạch não giữa; tuy nhiên, steroids không có tác dụng thay đổi dạng sóng Doppler của động mạch tử cung^173-176.

Hiện chưa có sự đồng thuận về tác dụng của magnesium sulfate trên huyết động của thai. Một số nghiên cứu nhận thấy có tình trạng giảm PI hoặc RI của động mạch rốn, động mạch tử cung và động mạch não giữa sau khi dùng magnesium sulfate^177-179, nhưng một số khác lại cho rằng không có tác dụng nào cả¹⁸⁰.

 

NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI

Khuyến cáo 

Các nghiên cứu về Doppler cần phải đáp ứng các tiêu chí về chất lượng, bao gồm việc thu thập dữ liệu, xem xét cho phù hợp với mục đích nghiên cứu, lấy mẫu liên tiếp (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).

Siêu âm Doppler mạch máu mẹ và thai đã được sử dụng khoảng hai thập kỉ, với tác động tích cực lên sức khỏe của mẹ và thai một cách đáng kể. Tuy nhiên, cả những nghiên cứu về Doppler cũ hay mới đều có thể bị sai lệch thông tin vì nhiều lí do khác nhau. Các nghiên cứu cũ thì được thực hiện bởi máy siêu âm cũ với hình ảnh có độ phân giải thấp hơn so với những thế hệ máy mới hiện tại, và không chắc rằng liệu kết quả có tương tự không khi sử dụng công nghệ siêu âm mới tân tiến hơn. Các nghiên cứu mới hơn thì được tiến hành ở thời điểm mà giá trị của siêu âm Doppler đã được ghi nhận và điều này có thể đưa đến hai dạng sai lệch: thứ nhất là sai lệch cố ý điều trị, nghĩa là các dấu hiệu trên siêu âm Doppler có thể ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và quản lý điều trị; thứ hai là sai lệch giá trị kì vọng, tức là vì các thông số Doppler đã có sẵn các khoảng giá trị bình thường, nên trong tiềm thức người thực hiện sẽ có thể cố thao tác điều chỉnh các đo đạc của họ hướng về phạm vi giá trị bình thường kì vọng đó, những dữ liệu này sẽ làm sai lệch các nghiên cứu hồi cứu sử dụng chúng. Một tổng quan hệ thống y văn gần đây¹⁸¹ chỉ ra rằng phần lớn các nghiên cứu về Doppler bị hạn chế về mặt phương pháp luận, và đề xuất nên áp dụng một bộ tiêu chuẩn trong các nghiên cứu chất lượng cao ở tương lai. Những tiêu chí này liên quan đến việc thu thập dữ liệu, xem xét cho phù hợp với mục đích nghiên cứu, lấy mẫu liên tiếp¹⁸¹.

 

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 

Thông tin liên quan phải được cung cấp cho người tham gia tầm soát  

Nhân viên y tế tham gia tầm soát TSG cần phải cập nhật kiến thức mới về các yếu tố nguy cơ chính đối với TSG (GOOD PRACTICE POINT).

Sử dụng siêu âm trong tầm soát TSG 

Chỉ số Doppler nào được sử dụng 

Khi đo đạc trở kháng động mạch tử cung trong tầm soát TSG thì nên sử dụng chỉ số PI (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B)

Tam cá nguyệt một

Siêu âm Doppler động mạch tử cung ở thời điểm thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày có thể tiến hành qua ngã bụng hoặc âm đạo tùy thuộc vào cơ sở thực hành và công cụ sẵn có (GOOD PRACTICE POINT).

Chuẩn hóa phương pháp, như đã được mô tả trong hướng dẫn này, để đánh giá các chỉ số Doppler của động mạch tử cung (GOOD PRACTICE POINT).

PI trung bình động mạch tử cung nên được chọn lựa là chỉ số Doppler để tầm soát ở tam cá nguyệt một (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Các yếu tố từ mẹ được cho rằng có ảnh hưởng đến PI động mạch tử cung, do đó, bất cứ khi nào khả thi thì nên đưa chúng vào mô hình tầm soát kết hợp đa yếu tố, hơn là sử dụng chúng như một xét nghiệm độc lập với giá trị cut-off tuyệt đối (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Tam cá nguyệt hai

Siêu âm Doppler động mạch tử cung ở tam cá nguyệt hai có thể tiến hành qua ngã bụng hoặc âm đạo tùy thuộc vào cơ sở thực hành và công cụ sẵn có (GOOD PRACTICE POINT).

PI trung bình động mạch tử cung nên được sử dụng để tiên đoán TSG. Trong trường hợp bánh nhau nằm ở một bên, PI tăng một bên cũng không làm tăng nguy cơ TSG nếu PI trung bình nằm trong giới hạn bình thường (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Tam cá nguyệt ba

Hiện tại không có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng nào về tác động của việc tầm soát TSG ở tam cá nguyệt ba lên kết cục của mẹ, thai và sơ sinh; do đó, việc tầm soát ở giai đoạn này thì chưa được khuyến cáo đưa vào thực hành lâm sàng thường quy (GOOD PRACTICE POINT).

PI trung bình động mạch tử cung nên được sử dụng để tiên đoán TSG, nếu được đề nghị thực hiện ở tam cá nguyệt ba (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Sự thay đổi các chỉ số Doppler theo thời gian

Các chiến lược phòng ngừa (chẳng hạn như dùng aspirin liều thấp) để giảm thiểu nguy cơ TSG có hiệu quả nếu sử dụng ngay từ tam cá nguyệt một, và nên bắt đầu càng sớm càng tốt ở những phụ nữ đã được xác định là có nguy cơ cao, không cần phải chờ đợi việc đánh giá sự tiến triển của Doppler ở tam cá nguyệt hai (GOOD PRACTICE POINT).

Thể tích bánh nhau

Mặc dù thể tích bánh nhau và các chỉ số mạch máu đã được đánh giá là những yếu tố tiên đoán TSG, nhưng không khuyến cáo sử dụng chúng cho mục đích tầm soát vì độ tái lập bị hạn chế, đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt và khá tốn thời gian (GOOD PRACTICE POINT).

Chiến lược tầm soát kết hợp 

Sự kết hợp giữa các yếu tố từ mẹ, huyết áp động mạch mẹ, Doppler động mạch tử cung và lượng PIGF lúc 11 – 13 tuần là mô hình tầm soát có hiệu quả nhất nhằm xác định những phụ nữ có nguy cơ TSG (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Vì tầm soát kết hợp có tính ưu việt vượt trội nên nếu có thể thực hiện kết hợp được thì tránh sử dụng giá trị cut-offs của các trị số Doppler như là phương thức tầm soát độc lập (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Siêu âm qua ngã bụng được ưa chuộng để đánh giá yếu tố nguy cơ cùa bệnh nhân trong tam cá nguyệt 1, như hầu hết các thuật toán tầm soát khác cũng sử dụng ngã siêu âm này (GOOD PRACTICE POINT).

Đánh giá huyết động học của mẹ

Mặc dù việc đánh giá huyết động của mẹ có thể có giá trị trong tiên đoán TSG, nhưng vẫn còn quá ít dữ liệu ủng hộ cho việc thực hiện thường quy trong thực hành lâm sàng như một test độc lập (GOOD PRACTICE POINT).

Quản lý thai kì sau tầm soát

Có bằng chứng thuyết phục rằng việc sử dụng aspirin liều thấp có thể làm giảm một cách đáng kể nguy cơ khởi phát TSG sớm, việc chỉ định dùng thuốc nên bắt đầu sau khi tầm soát ở tam cá nguyệt một (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).

Đa thai

Do tình trạng khối lượng bánh nhau tăng lên trong song thai, dẫn đến kết quả trở kháng trung bình của động mạch tử cung thấp hơn, nên khi thực hiện Doppler thì nên sử dụng bảng tham chiếu chuyên biệt cho thai đôi nếu có thể (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Chiến lược tầm soát kết hợp (các yếu tố của mẹ, PI động mạch tử cung, huyết áp động mạch trung bình, PlGF) cho đơn thai cũng có thể sử dụng trong song thai và việc làm này có thể xác định hơn 95% thai phụ có nguy cơ khởi phát TSG. Tuy nhiên, người thực hiện tầm soát cần lưu ý rằng để đạt được điều này thì phải có tỉ lệ tầm soát dương (screen – positive rate) là 75% (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Sử dụng siêu âm ở bệnh nhân đã được xác định TSG 

Suy thai là một chỉ định chấm dứt thai kì ở thai phụ có TSG, vì thế tình trạng thai cần được đánh giá thường xuyên ở những bệnh nhân này (GOOD PRACTICE POINT).

Siêu âm theo dõi ở những thai phụ có TSG bao gồm đánh giá sự tăng trưởng của thai, trắc đồ sinh vật lý (biophysical profile-BPP), và các thông số Doppler (GOOD PRACTICE POINT).

Vì chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, nên tần suất và tác động của việc theo dõi bằng siêu âm ở những thai kì bị TSG vẫn chưa được xác định (GOOD PRACTICE POINT).

Đánh giá sinh trắc học của thai, thể tích nước ối, động mạch tử cung,động mạch rốn, động mạch não giữa và chỉ số não rốn (CPR), cũng như là kiểm tra bánh nhau để loại trừ nhau bong non, nên được xem xét ở thai phụ có biểu hiện đau đầu, đau bụng, xuất huyết và/hoặc giảm cử động thai (GOOD PRACTICE POINT).

Những test tương tự cũng cần được tiến hành ở các thai phụ nhập viện với chẩn đoán TSG hoặc nghi ngờ TSG, cũng như các trường hợp TSG nặng hoặc hội chứng HELLP (GOOD PRACTICE POINT).

Nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu về Doppler cần phải đáp ứng các tiêu chí về chất lượng, bao gồm việc thu thập dữ liệu, xem xét cho phù hợp với mục đích nghiên cứu, lấy mẫu liên tiếp (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).

 

TÁC GIẢ HƯỚNG DẪN

This guideline was produced by ISUOG CSC Preeclampsia Task Force.

A.Sotiriadis, Second Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

Hernandez-Andrade, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology,

Hutzel Women Hospital, Wayne State University, Detroit, MI, USA

da Silva Costa, Department of Gynecology and Obstetrics, Ribeir ˜ao Preto Medical School, University of S˜ao Paulo, Ribeir ˜ao Preto, S˜ao Paulo, Brazil; and Department of Obstetrics and Gynaecology, Monash University, Melbourne, Australia T. Ghi, Obstetrics and Gynecology Unit, University of Parma, Parma, Italy

P.Glanc, Department of Radiology, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

A.Khalil, Fetal Medicine Unit, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; and Vascular Biology Research Centre, Molecular and Clinical Sciences Research Institute, St George’s University of London, London, UK

W.P.Martins, SEMEAR Fertilidade, Reproductive Medicine and Ribeir ˜ao PretoMedical School, University of S˜ao Paulo, Ribeir ˜ao Preto, Brazil

A.O.Odibo, Department of Obstetrics and Gynecology, Morsani College of Medicine, University of South Florida, Tampa, FL, USA

A.T.Papageorghiou, Fetal Medicine Unit, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; and Nuffield Department of Obstetrics and Gynecology,

University of Oxford, Women’s Center, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK

L.J.Salomon, Department of Obstetrics and Fetal Medicine, Hopital Necker-Enfants Malades, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Paris Descartes University,

Paris, France 

B.Thilaganathan, Fetal Medicine Unit, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; and Vascular Biology Research Centre, Molecular and Clinical Sciences Research Institute, St George’s University of London, London, UK

 

TRÍCH DẪN

These Guidelines should be cited as: ‘Sotiriadis A, Hernandez-Andrade E, da Silva Costa F, Ghi T, Glanc P, Khalil A, Martins WP, Odibo AO, Papageorghiou AT, Salomon LJ, Thilaganathan B. ISUOG Practice

Guidelines: role of ultrasound in screening for and follow-up of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp