ĐẠI CƯƠNG
Mở thông dạ dày là chỉ định rất thường gặp trong thực tiễn lâm sàng, được áp dụng cho các người bệnh có khả năng hấp thu bình thường qua đường tiêu hóa nhưng lại không thể ăn uống qua đường miệng – thực quản do nhiều nguyên nhân khác nhau. Mở thông dạ dày qua da dưới hướng dẫn nội soi ống mềm được giới thiệu từ những năm 1980, và được ứng dụng khá rộng rãi.
Tuy nhiên, mở thông dạ dày qua nội soi vẫn còn là một kỹ thuật có tính xâm nhập cao, đặc biệt trong bệnh cảnh người bệnh thường suy kiệt hoặc không thể hợp tác, hoặc phải gây mê toàn thân khi nội soi. Một số tác giả cũng đã báo cáo về hiện tượng di căn của các khối ung thư vùng hầu họng và thực quản đến vị trí mở thông dạ dày qua nội soi.
Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều trung tâm ứng dụng kỹ thuật mở thông dạ dày bằng điện quang can thiệp, có nhiều báo cáo với số lượng lớn, khẳng định đây là một kỹ thuật mở thông dạ dày xâm nhập tối thiểu, an toàn, hiệu quả, không phải gây mê toàn thân.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Rối loạn nuốt do bệnh lý thần kinh: bao gồm tai biến mạch não, thoái hóa não (sa sút trí tuệ Alzeimer), nhiễm độc thần kinh.
Có khối u lớn vùng m t và cổ, thực quản, trung thất gây cản trở đường nuốt
Người bệnh suy kiệt: não úng thủy, chết não, bệnh tim bẩm sinh, mắc phải giai đoạn muộn.
Rối loạn hấp thu thứ phát: viêm ruột mạn tính, viêm ruột non sau chiếu xạ.
Rối loạn tâm thần (không thể tự ăn uống).
Chống chỉ định
Biến thể giải phẫu đại tràng ngang n m giữa dạ dày và thành bụng trước.
Tiền sử phẫu thuật dạ dày: cắt dạ dày bán phần, nối dạ dày kiểu Bilroth II….
Dịch tự do ổ bụng mức độ nhiều
Viêm, nhiễm trùng phần mềm thành bụng trước vùng mở thông (thượng vị)
Giãn tĩnh mạch dạ dày (gastric varices), tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Thẩm phân phúc mạc (lọc máu nhân tạo qua phúc mac).
Rối loạn đông máu nặng (INR < 1.5, số lượng tiểu cầu < 8 G/l).
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp
Bác sỹ phụ trợ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy X quang tăng sáng truyền hình
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 5; 10ml và bơm tiêm cho ăn 50ml
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Bộ kim chọc xuyên thành 18G
Kim cố định thành dạ dày vào thành bụng trước (T-fasteners)
Dây dẫn cứng 0.035-inch
Các ống nong (dilator): 10F-20F.
Ống mở thông dạ dày (gastrostomy catheter)
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Làm giãn căng dạ dày
Lắp đặt hệ thống monitoring theo dõi các thông số cơ bản như điện tâm đồ, huyết áp, độ bão hòa oxy SpO2, nhịp thở.
Sát trùng da thành bụng bằng dung dịch povidone – iodine sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Làm căng dạ dày : dùng bơm tiêm 50ml bơm hơi liên tục qua ống thông mũi-dạ dày.
Làm giảm nhu động dạ dày bằng glucagon hoặc Buscopan.
Treo dạ dày vào thành bụng trước
Gây tê tại chỗ theo lớp bằng 5-10ml Lidocaine với diện tích khoảng 2cm2 ở quanh vị trí mở thông dạ dày.
Sử dụng kim 18G chọc xuyên thành bụng vào dạ dày. Khi đã xác định được đầu kim n m trong lòng dạ dày, đưa nòng có chứa T-fastener (Boston Scientific) vào trong kim 18G, đẩy T-fastener vào trong dạ dày b ng bơm tiêm chứa nước muối sinh lý.
Tiếp tục thực hiện treo dạ dày bằng các T-fastener tiếp theo. Thường khâu treo 3 vị trí hình tam giác.
Mở thông dạ dày
Dùng dao rạch da ở vị trí trung tâm của các T-fastener đã treo dạ dày.
Chọc xuyên qua vị trí đã rạch da vào lòng dạ dày bằng kim 18G.
Luồn dây dẫn cứng 0.035 vào lòng dạ dày qua kim 18G.
Rút kim 18G, rồi lần lượt đưa các ống nong qua dây dẫn cứng.
Đặt ống thông dạ dày
Luồn ống thông vào trong lòng dạ dày qua dây dẫn.
Cố định đầu ống thông trong lòng dạ dày bằng bơm căng bóng ở đầu ống thông.
Rút dây dẫn và cố định ống thông ở bề mặt da thành bụng trước bằng khóa và các sợi chỉ của T-fastener.
Kiểm tra vị trí và tính chất lưu thông của ống thông bằng thuốc đối quang
Kết thúc thủ thuật.
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
Đầu trong của ống thông nằm trong lòng dạ dày, được cố định trong bằng
bóng (balloon). Đầu ngoài của ống thông được cố định vào da thành bụng.
Bơm thuốc vào lòng dạ dày qua ống thông thấy lưu thông bình thường.
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Viêm nhiễm tại vị trí mở thông: cần thường xuyên rửa bằng dung dịch trung hòa acid. Sát khuẩn và điều trị kháng sinh tại chỗ nếu có biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ quanh chân ống thông.
Tuột ống thông: cần phải mở thông lại
Chảy máu dạ dày: hội chẩn chuyên khoa đánh giá tình trạng và mức độ chảy máu. Có thể chụp và nút mạch cầm máu hoặc phẫu thuật cầm máu.
Nhiễm khuẩn huyết: hội chẩn chuyên khoa
Thủng ruột, viêm phúc mạc: hội chẩn ngoại khoa
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
