Một số quan niệm về thoát vị đĩa đệm

Quan niệm về thoát vị đĩa đệm còn khác nhau giữa các tài liệu và giữa các tổ chức

Theo định nghĩa của Hội cột sống Bắc Mỹ thì thoát vị được định nghĩa là sự di chuyển khu trú chất đĩa đệm ra khỏi giới hạn của ngoại vi đĩa đệm. Một số hiệu chỉnh đã được mô tả để chuẩn hóa thêm danh pháp. Thoát vị là “khu trú” nếu khối thoát vị chèn ép vào ống sống nhỏ hơn 25% đường kính ống sống. Thoát vị đáy rộng khi chèn ép vào ống sống từ 25% đến 50% đường kính và hơn 50% đường kính ống sống được định nghĩa là thoát vị đĩa đệm nặng. Các nhà lâm sàng thì quan niệm rằng lồi đĩa đệm là thoát vị đĩa đệm độ 1. Khối thoát vị chèn ép <25% đường kính ống sống là thoát vị độ 2. Khối thoát vị chèn ép 25 - 50% đường kính ống sống là thoát vị độ 3 (nặng). Khối thoát vị chèn ép >50% đường kính ống sống là thoát vị độ 4 (rất nặng).

90% thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là thoát vị ra sau trung tâm và cạnh trung tâm, 5% trong lỗ ghép và 5% ngoài lỗ ghép. Khi đọc phim cần phải mô tả chèn ép cấu trúc về vị trí và độ nặng. MRI là phương pháp rất tốt để xác định đặc điểm thoát vị đĩa đệm, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Độ tương phản mô mềm cao của MRI cho phép mô tả các rễ thần kinh và tủy sống trong bao màng cứng. Dễ nhận thấy sự xâm lấn vào các cấu trúc này từ mô mềm và xương.

Khối thoát vị đĩa đệm nối liên tục với đĩa đệm và thường có tín hiệu tương tự đĩa đệm trên tất cả các chuỗi xung. Khi đĩa đệm có tín hiệu rất thấp trên T2W, MRI có thể không phân biệt được các thành phần xương và mô mềm khi đánh giá mức độ hẹp ống sống. Tình huống này thường gặp ở cột sống cổ, ở đó việc phân biệt hẹp ống sống do xương và hẹp ống sống do mô mềm đĩa đệm có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị. CTscan có thể bổ sung trong trường hợp này vì dễ thấy thành phần gai xương phía sau của phức hợp gai xương/đĩa đệm gây hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ ghép.

Hình ảnh chụp MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Ảnh T2W cắt ngang đĩa đệm bình thường và quy ước phân vùng chu vi đĩa đệm. Chu vi đĩa đệm được chia ra: vùng sau trung tâm, vùng sau cận trung tâm, vùng sau bên, vùng bên, vùng trước. Hình giữa (A): Hình T2W FS cắt ngang thấy khối thoát vị trung tâm lệch phải ở vùng cận trung tâm bên phải (thoát vị đáy rộng) (Mũi tên trắng). Hình phải (B): Hình cắt dọc T2W FS thấy khối thoát vị trung tâm lớn (mũi tên đỏ) nối kết hẹp với đĩa đệm gốc (mũi tên trắng cong).

Hình ảnh mảnh thoát vị rời trên phim chụp MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Ảnh cắt dọc T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, thấy bắt thuốc của viền mảnh rời (đầu mũi tên) ở khoang ngoài màng cứng phía trước giữa thân đốt sống L5 và dây chằng dọc sau. Hình giữa (A): Chụp CTscan có bơm thuốc cản quang đĩa đệm. Hình cắt ngang đĩa đệm L4 - L5, thấy rách vòng xơ trung tâm (mũi tên trắng) với thuốc cản quang lan vào chỗ lồi ra của nhân nhầy ở trung tâm (đầu mũi tên trắng). Hình phải (B) Hình CTscan chụp cản quang đĩa đệm tái tạo theo chiều dọc thấy rách vòng xơ hoàn toàn kiểu tỏa vòng phía sau trung tâm của đĩa đệm L4 - L5 (mũi tên trắng). Đĩa đệm L3 - L4 và L5 - S1 bình thường, thuốc nằm trong nhân nhầy, không thấy lan ra ngoại vi.

CTscan có ích trong trường hợp MRI và lâm sàng không phù hợp. MRI có thể gặp khó khăn trong việc nhận ra mảnh thoát vị rời. Chúng có tín hiệu thay đổi trên T1W và T2W, nhưng tiêm thuốc đối quang từ có thể giúp nhận ra và xác định đặc điểm. Các mảnh thoát vị này thường bắt thuốc viền. Mảnh thoát vị đĩa đệm rời thường thấy nhiều nhất ở ngay phía trước dây chằng dọc sau và khoang ngoài màng cứng phía trước. Hình ảnh đẩy lệch dây chằng dọc sau ra sau có thể là manh mối để định vị. 

- Thoát vị Schmorl: Thoát vị Schmorl là thoát vị nhân nhầy đĩa đệm vào xương dưới sụn qua bề mặt thân đốt sống liên quan. Thoát vị Schmorl là thoát vị thường gặp ở bệnh nhân với tần suất khảo sát trên MRI từ 9 - 38%. Hầu hết các thoát vị này gặp ở 1/3 giữa và 1/3 sau của bề mặt thân đốt sống và thường gặp ở giữa mức đốt sống T7 đến L2. Trong hầu hết các trường hợp, chúng xảy ra từ lâu, không có triệu chứng lâm sàng và luôn tồn tại trên hình ảnh X-quang. Vì vậy, với một bệnh nhân đau thắt lưng, chụp MRI phát hiện thoát vị Schmorl thì không nhất thiết tổn thương này là nguyên nhân gây ra đau thắt lưng.

Hình ảnh thoát vị Schmorl trên phim X-quang thường quy và trên MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Phim X-quang thường quy tư thế chếch trước ¾ trái cột sống lưng - thắt lưng của một bệnh nhân cho thấy thoát vị Schmorl của đĩa đệm T11 - T12 vào thân đốt T11 (mũi tên), đĩa đệm T12 – L1 vào thân đốt T12  (mũi tên), đĩa đệm L1 – L2 vào thân đốt L1 (mũi tên). Hình giữa (A) và hình phải (B): MRI cột sống thắt lưng cắt dọc theo mặt phẳng trước sau của cùng một bệnh nhân: (A) ảnh T2W và (B) ảnh T1W cho thấy thoát vị Schmorl của đĩa đệm L3 - L4 vào thân đốt sống L3 (đầu mũi tên trên), đĩa đệm L4 - L5 vào thân đốt sống L4 (đầu mũi tên dưới).