✴️ Siêu âm can thiệp quản lý đau: khớp vai (Phần 1)

CÁC TỪ VIẾT TẮT

GIỚI THIỆU

Với tỷ lệ 70%, đau vai là một phàn nàn gặp hầu hết mọi nơi. Tuy nhiên, đau vai thường được cải thiện bằng các chiến lược điều trị bảo tồn, gồm thay đổi vận động, liệu pháp sinh lý và các thuốc. Khi cần, tiêm khớp cũng có thể hữu ích.

Có nhiều yếu tố tiềm tàng gây đau vai (Bảng 5.1).

Giải phẫu vùng vai liên quan và các yếu tố gây đau tương ứng sẽ được trình bày ngắn trong chương này.

Khớp ổ chảo cánh tay (GH) là một khớp hoạt dịch hình cầu gồm chõm xương cánh tay và ổ chảo. Sụn viền ổ chảo sụn xơ và các cấu trúc dây chằng xung quanh là công cụ để ổn định khớp này (Hình. 5.1). Đau mạn tính có nguồn gốc từ khớp thường liên quan đến bệnh lý thoái hóa sụn viền và/hoặc tiêu sụn (thoái hóa khớ GH).

Bảng 5.1 Các yếu tố gây đau vai thường gặp

Hình. 5.1 Bao khớp ổ chảo cánh tay và các dây chằng xung quanh. Chú ý, dây chằng quạ - cánh tay (CHL) là một dải sợi dày có nguyên tủy từ mõm quạ và bám vào mấu động lớn và bé của xương cánh tay. CHL giúp tăng cường sự vững chắc khớp ổ chảo cánh tay và ổ định đầu dài gân cơ nhị đầu. Trên hình, phần được tô màu xanh, các sợi nằm trên của dây chằng ổ chảo cánh tay được gọi là dây chằng ổ chảo cánh tay trên (SGHL). Dây chằng quạ cánh tay (CHL) và dây chằng ổ chảo cánh tay trên (SGHL) là các cấu trúc quan trọng trong khoang xoay, được thảo luận ở dưới. Khớp cùng đòn và các dây chằng giúp ổn định khớp liên quan cũng được mô tả ở trên hình. Hình dưới chỉ bề mặt sụn, ổ chảo và sụn viền của khớp. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Có 4 cơ chóp xoay, tạo nên một lớp dày các gân xung quanh khớp ổ chảo cánh tay, ngoài ra còn đóng vai trò quan trọng trong ổn định khớp này (Hình. 5.2).

Chóp xoay giúp giữ đầu xương cánh tay hướng về trung tâm ổ chảo khi nâng cánh tay. Túi hoạt dịch dưới mõm cùng - dưới cơ Delta (SASD) bị kẹp giữa các gân chóp xoay sâu, cơ Delta nông và quai quạ - mõm cùng đòn. Túi hoạt dịch SASD cho phép các gân chóp xoay trượt dễ dàng dưới cơ Delta và quai. Bắt chẹt dưới mõm cùng đòn, một dấu hiệu lâm sàng quan trọng, xảy ra khi mặt trên của đầu xương cánh tay và các gân chóp xoay chạm đến mặt dưới của quai quạ - mõm cùng đòn. Dấu hiệu bắt chẹn dưới mõm cùng đòn thường được thấy trong các chẩn đoán lâm sàng của bệnh lý chóp xoay và viêm túi hoạt dịch SASD.

Đầu dài gân cơ nhị đầu (LHB) có nguyên ủy ở mặt trên của ổ chảo và sụn viền. Phần gân dài trong khớp đi vượt qua mặt trước trên đầu xương cánh tay và sau đó chuyển hướng để trở thành ngoài khớp chạy trong rãnh nhị đầu cánh tay (Hình. 5.3a, b). Bệnh lý gân và/hoặc mất ổn định của đầu dài gân cơ nhị đầu là các nguyên nhân kết hợp với nhau gây đau vai. Bệnh lý gân đơn thuần của LHB là hiếm gặp. Bệnh lý gân nhị đầu thường liên quan đến bệnh lý vai khác, đặc biệt hay gặp là rách sụn viền trên và rách chóp xoay trước trên trong vùng của khoang xoay.

Khoang xoay là một khoang hình tam giác, nơi các sợi cơ trên gai trước và các sợi cơ dưới vai giới hạn nên phần trong khớp của gân cơ nhị đầu (Hình. 5.3a, b).

Hình. 5.2 Có 4 cơ chóp xoay: cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai và cơ tròn bé. Cơ trên gai đi từ dưới quai mõm quạ- mõm cùng vai (phần màu vàng trên hình), là phần chứa các dây chằng quạ -  mõm cùng vai bắc cầu mõm quạ và mõm cùng vai. Túi hoạt dịch SASD là một khoang họạt dịch ảo dạng đường ở vị trí dưới mõm cùng vài và cơ delta và trên gân cơ trên gai và dưới gai. Dấu hiệu lâm sàng bắt chẹt dưới mõm cùng đòn thường liên quan đến cơ sinh học khớp vai kém, rách/bệnh lý gân chóp xoay, viêm túi hoạt dịch SASD, và/hoặc bất thường giải phẫu quai quạ - mõm cùng đòn. (a) Mặt trước của các cơ chóp xoay với cơ Delta trước đã được phẫu tích. (b) Mặt sau của các cơ chóp xoay với cơ Delta sau đã bị cắt một phần. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 5.3 Bao khớp kéo dài từ khoang ổ chảo trong và nền của mõm quạ đến cổ giải phẫu của xương cánh. Màng hoạt dịch vạch ra một đường từ mặt sâu của bao khớp và mặt ngoài của gân nhị đầu. Là một trong 3 ngách hoạt dịch chính, các bao gân nhị đầu mở rộng dọc theo phần ngoài khớp của đầu dài gân cơ nhị đầu. Khoang xoay là một khoang hình tam giác (được mô tả hình màu vàng ở trên) ở vị trí phần trước trên của khớp ổ chảo cánh tay (GH) với các liên quan giải phẫu phức tạp. Giới hạn trên của khoang xoay là gân trên gai, dưới là gân dưới vai và trong là tại nền của mõm quạ. Khoang xoay chứa các gân CHL, SGHL, LHB, và bao khớp khoang xoay. (a) Mô tả 3 ngách màng hoạt dịch chính. (b) Mô tả khoang xoay. Các vị trị siêu âm ở mặt cắt x và y được áp dụng để tạo ra hình. 5.6a và 5.6b. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Vai đông cứng, một nguyên nhân thường gặp khác của đau và cứng khớp vai, được cho là liên quan đến viêm và dày các cấu trúc trong khoang xoay.

Khớp cùng đòn (AC), ở vị trí mặt trên của phức hợp vai, là một khớp hoạt dịch nhỏ nằm giữa mặt ngoài của xương đòn và mõm cùng đòn của xương bả vai (Hình. 5.4). Nó có ngưỡng vận động hạn chế. Một cấu trúc đĩa sụn sợi hình chêm phân chia rõ các mặt khớp. Có một vài dây chằng xung quanh giúp làm vững bao khớp AC. Đau khớp AC mạn thường liên quan đến các thay đổi thoái hóa với biểu hiện là tiêu sụn và gai xương.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Một trong những thách thức lớn của tiêm khớp vai dưới hướng dẫn siêu âm là lựa chọn bệnh nhân và đích đến giải phẫu phù hợp. Tiền sử lâm sàng là một phần quan trọng khi khám về khớp vai và nó tạo ra các bằng chứng về nguyên nhân gây đau vai chính. Liên quan đến mỗi nguyên nhân gây đau vai, có một có triệu chứng chính thường được khai thác  (Bảng 5.2). Đau vai khi ngủ, đặc biệt tăng lên khi nằm nghiêng về vai đau, thường bị người bệnh phàn nàn và là một triệu chứng không đặc hiệu.

Hình. 5.4  Khớp cùng vai – đòn là một khớp hoạt dịch với các bề mặt khớp được phân chia bởi một cấu trúc đĩa sụn sợi hình chêm (hoa thị). Mặt dưới của khớp này liên hệ trực tiếp với túi hoạt dịch dưới mõm cùng vai và cơ trên gai và có thể đóng vai trò gây nên hội chứng bắt chẹt (impingement syndrome). (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Bảng 5.2 Các bằng chứng khi khai thác tiền sử

Bảng 5.3 Các test chuyên khoa khi khám vai

Khám thực thể vai cũng là một thách thức lớn. Hầu hết các test đều không nhạy và đặc hiệu. Một sơ đồ đã được tạo ra để giúp các bác sỹ giải thích đúng về các dấu hiệu khi khám (Hình. 5.5). Giải thích đơn giản các test được chỉ ra ở Bảng 5.3. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân gây đau chính vẫn không rõ ràng mặc dù đã hỏi và khám thực thể kỹ càng. Trong những tình huống như vậy, tiêm dưới siêu âm ở hầu hết các đích giải phẫu bằng thuốc tê tại chỗ có thể giúp làm rõ chẩn đoán.   

Hình. 5.5 Sơ đồ đơn giản giúp người đọc khám thực thể khớp vai. Thao tác sờ không được áp dụng vì cảm giác đau của một số cấu trúc, đặc biệt gân LHB, thường là chung chung và không đặc hiệu. Khi ấn vào vùng khớp AC gây đau điển hình ở mặt tác động cho bệnh nhân sẽ hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý khớp AC. Nếu cứng khớp nhiều và đau rõ ràng khi ngưỡng vận động ở bệnh nhân trung tuổi, thì chẩn đoán đông cứng vai là nhiều khả năng. Trong trường hợp này, các thao tác khám còn có thể rút gọn, bởi vì hầu hết các nghiệm pháp kích thích sẽ gây đau và không đặc hiệu. Phim Xquang bình thường để loại trừ thoái hóa khớp hoặc bệnh lý xương là cần thiết để xác định chẩn đoán vai đông cứng. ROM, range of motion; RTC, rotator cuff; ER, external rotation; IR, internal rotation; OA, osteoarthritis. (Reproduced with per- mission from Dr. Jennifer McDonald)

Khi nghi ngờ, hoặc nếu tiêm không tạo ra được lợi tích như mong muốn, thì hãy tìm đến hoặc phẫu thuật viên vai hoặc chuyên gia cơ xương khớp để làm rõ chẩn đoán. Ngoài ra, khi có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý đến chấn thương cấp, yếu rõ, không ổn định hoặc các triệu chứng cơ học có ý nghĩa (i.e., khóa khớp) nên cần làm rõ chẩn đoán và loại trừ sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật.

Xem tiếp phần 2

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp