Siêu âm can thiệp quản lý đau: khớp vai (Phần 2)

MẶT CẮT SIÊU ÂM

Đầu dài gân nhị đầu và khoang xoay

Tư thế: Cánh – cẳng tay ngữa

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Đầu dài gân nhị đầu ngoài khớp, mặt cắt ngang (Hình. 5.6a). Vị trí đầu dò tương ứng với mặt cắt “x” ở Hình. 5.3. Chú ý mấu động lớn và bé (tương ứng viết tắt, GL và TL) của xương cánh tay và đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu. Vòng màu tím là bao gân nhị đầu giới hạn nên ngách hoạt dịch vòng xung quanh gân và là đích (đánh dấu bằng ngôi sao) để tiêm vào. Một nhánh lên của động mạch mũ trước đi kèm gân cũng ở vị trí này. Dây chằng cánh tay ngang (THL), một phần kéo dài của gân dưới vai, là trần của rãnh nhị đầu.

Mặt cắt 2: Quan sát đầu dài gân nhị đầu trong khoang xoay (Hình. 5.6b). Từ mặt cắt 1, xoay nhẹ đầu dò theo chiều kim đồng hồ để mặt cắt vẫn vuông góc với đầu dài gân nhị đầu. Vị trí đầu dò tương ứng với mặt cắt “y” ở Hình . 5.3 . Lúc này chú ý đến hình cong lồi của đầu xương cánh tay. Bao khớp với vết dịch khớp GH (giảm âm trên siêu âm, đánh dấu bằng màu tím trên hình) vòng xunh quanh đầu dài gân nhị đầu tăng âm hình oval.

Hình. 5.6a Mặt cắt trục ngắn đầu dài gân nhị đầu (LHB). (Figure reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Hình. 5.6b Khoang chóp xoay. (Figure reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Hình. 5.6c Mõm quạ và trục dài dây chằng CHL. (Reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Dây chằng quạ - cánh tay (CHL) nằm trên gân LHB. Ngôi sao đánh dấu chính là vị trí đích đến để tiêm nội khớp GH qua khoang xoay. Gân cơ dưới vai biểu hiện giảm âm trên siêu âm do không cùng hướng (anisotropy).

Mặt cắt 3: Mõm quạ và mặt cắt trục dài dây chằng CHL (Hình. 5.6c). Từ mặt cắt 2, chuyển vào trong và xoay đầu dò, lúc này dây chằng CHL có thể thấy được nguyên ủy của nó tại mõm quạ xương bả vai. Nằm dưới CHL là gân LHB và cơ dưới vai. Xoay ngoài vai sẽ đưa nhiều phần cơ dưới vai vào mặt cắt và làm căng dây chằng CHL.

Mặt sau khớp ổ chảo cánh tay (GH)

Tư thế: Nằm nghiêng, vai cùng bên bộc lộ, cánh tay chạm vào vai bên đối diện,

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Curvilinear (2–6 MHz) được sử dụng để quét khi bệnh nhân có khối cơ lớn và đôi khi được ưu tiên dùng để tiêm do đường đi kim bị dốc đứng

Hình. 5.7 Mặt sau khớp ổ chảo cánh tay. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Mặt cắt 1: Mặt cắt dưới gai (Hình. 5.7). Gai vai có thể sờ thấy theo hướng ra ngoài đến mõm cùng đòn. Đầu dò được đặt song song và hướng đuôi đến gai vai. Dưới cơ Delta, các sợi cơ dưới gai có thể thấy nằm trên đầu xương cánh tay và ổ chảo. Chú ý sụn hyalin giảm âm dọc theo bề mặt của đầu xương cánh tay và sụn viền hình tam giác tăng âm. Những cấu trúc này nên tránh trong khi tiêm. Ngay trong ổ chảo, là khuyết vai (Spinoglenoid notch) chứa dây thần kinh và động mạch trên vai. Hình sao đánh dấu đích đến để tiêm nội khớp GH ở mặt sau.

Gân trên gai và túi hoạt dịch SASD

Tư thế: Ngồi, tư thế Crass sữa đổi (cánh tay ngữa và duỗi miễn là bàn tay đặt vào túi quần sau)

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Gân LHB, mặt cắt trục dài (Hình. 5.8, Hình ở trên). Bắt đầu bằng mặt cắt khoang xoay (Hình. 5.6b), đầu dò được đặt trung tâm trên đầu dài gân nhị đầu, sau đó xoay cận thận để gân nhị đầu biểu hiện dài nhất có thể. Đầu dài gân nhị đầu sẽ có dạng thớ sợi điển hình khi được cắt ở trục dọc.

Hình 5.8 Hình trên. Mặt cắt trục dài gân cơ nhị đầu. Hình dưới. Mặt cắt trục dài gân cơ trên gai. (Figure reproduced with permission of Jennifer McDonald)

Mặt cắt 2: Gân cơ trên gai, trục dài (Hình. 5.8, hình dưới). Từ mặt cắt 1, dịch chuyển nhẹ đầu dò ra ngoài để đưa gân cơ trên gai vào mặt cắt. Gân trên gai bám vào mấu động lớn (GT) hình mỏ chim. Chú ý sụn hyalin giảm âm dọc theo đầu xương cánh tay. Túi hoạt dịch SASD có thể được xác định là một đường mỏng giảm âm mỏng ở giữa gân cơ trên gai và lớp mỡ dưới cơ Delta tăng âm. Khi có viêm túi hoạt dịch, thì túi này sẽ chứa đầy dịch kèm theo dày lớp mỡ quanh túi. Hình ngôi sao đánh dấu đích tiêm túi hoạt dịch SASD.

Khớp AC

Tư thế: Ngồi, cánh tay sát thân người

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Khớp AC, mặt cắt coronal (Hình. 5.9a). Khớp AC được xác định bằng cách sờ dọc 1/3 ngoài của xương đòn đến bờ ngoài của nó, tại đây nó kết hợp với mõm cùng vai để tạo thành khớp AC. Đặt bao khớp trên và đĩa sụn sợi hình chêm trong khớp. Túi hoạt dịch SASD và gân trên gai nằm ngay dưới khớp này. Hình ngôi sao đánh dấu vị trí đích để tiêm vào khớp AC khi sử dụng cách tiếp cận ngoài mặt phẳng này.

Mặt cắt 2: Mõm cùng vai, mặt phẳng sagittal (Hình. 5.9b). Từ mặt cắt 1, xoay đầu dò 90 độ và di chuyển ra ngoài trên mõm cùng vai. Bề mặt xương mõm cùng vai được quan sát thấy trong mặt phẳng sagittal. Đây là điểm bắt đầu để xác định vị trí của khớp AC trong mặt cắt trục ngắn (Hình. 5.9d).

Mặt cắt 3: xương đòn, mặt phẳng sagittal (Hình. 5.9c). Từ mặt cắt 2, dịch chuyển đầu dò vào trong vượt qua khe khớp AC (Hình. 5.9d) to the superficial bony clavicle in short axis. McDonald.

Mặt cắt 4: Khớp AC, mặt cắt trục ngắn (Hình. 5.9d). Để tìm khớp AC, di chuyển đầu dò giữa mặt cắt 2 và 3. Thấy khớp AC khi các bóng lưng của xương đòn và mõm cùng đòn không quan sát thất trong mặt cắt và bao khớp trên của khớp AC, túi hoạt dịch nằm dưới và gân trên gai đi vào mặt cắt này. Hình sao đánh dấu vị trí đích để tiêm vào khớp AC khi sử dụng mặt cắt này.

Hình. 5.9a Khớp AC ở mặt phẳng coronal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Hình. 5.9b Mõm cùng vai, mặt phẳng sagittal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Hình. 5.9c Xương đòn, mặt phẳng sagittal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Hình. 5.9d Khớp AC, mặt cắt trục ngắn. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

THỦ THUẬT DƯỚI SIÊU ÂM

Đầu dài gân nhị đầu

Kim: 25G 1.5-inch needle

Thuốc: 2–4 mL local anesthetic with steroid (0.25% bupivacaine and 20–40 mg Depo-Medrol)

Tiếp cận: Ngoài hoặc trong mặt phẳng

Đích đến là bao gân cơ nhị đầu (Hình. 5.10). Đầu kim hướng vào trong đến gân cơ nhị đầu tăng âm nằm dưới dây chằng ngang cánh tay. Động mạch mũ trước nằm ở phía ngoài nên tránh. (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim đối với kỹ thuật ngoài mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm sau tiêm tương ứng. Mũi tên đen chỉ động mạch mũ trước. Đầu mũi tên trắng chỉ thuốc gây tê tại chỗ trong bao gân nhị đầu.

Clinical Pearls

Bệnh lý gân LHB hiếm khi xảy ra đơn thuần, và ở vị trí mà cảm giác đau khi khám là một dấu hiệu không đặc hiệu. Trước khi hướng đến gân nhị đầu, hãy xem xét đến bệnh lý chóp xoay hoặc bệnh lý khớp GH có tràn dịch đến bao gân nhị đầu.

Sử dụng Doppler để xác định vị trí của động mạch mũ trước và để đánh giá tăng sinh mạch, là biểu hiện của viêm.

Nên tránh tiêm vào trong gân. Nếu thấy gân sưng lên, hãy dừng tiêm và di chuyển hướng đầu kim vào bao gân.

Hình. 5.10 Hướng đi kim vào đầu dài gân cơ nhị đầu. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Literature Review

Vị trí đích đối với bệnh lý gân nhị đầu là bao gân và tránh tiêm vào trong gân. Điều này khó mà thực hiện được với kỹ thuật tiêm mù. Một nghiên cứu so sánh tiêm mù với kỹ thuật tiêm dưới siêu âm, sử dụng CT là công cụ để đánh giá, phát hiện rằng tiêm đúng trong tất cả các lần tiêm dưới siêu âm nhưng chỉ có 2/3 đúng đối với tiêm mù. Kỹ thuật tiêm dưới siêu âm cũng mang đến kết cũng tốt hơn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu cho thấy cải thiện thang điểm đau và chức năng trong nhóm tiêm dưới siêu âm so với nhóm tiêm mù.

Tiếp cận tiêm khớp GH ở phía trước qua khoang xoay

Kim: Dùng kim 22G 2-inch hoặc kim chọc ống sống 22 G 3.5-inch

Thuốc: 10 mL thuốc gây tê tại chỗ pha với steroid (1% lidocaine 40–80 mg Depo-Medrol)

Tiếp cận: Trong mặt phẳng từ mặt trong của đầu dò

Đầu kim đặt ở vị trí cạnh phần trong khớp của đầu dài gân cơn nhị đầu (LHB), dưới dây chằng quạ - cánh tay (CHL) (Hình. 5.11). Thuốc sẽ được đưa vào ngách hoạt dịch, là nơi thông với khớp GH, và đẩy bao khoang xoay. (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim đối với kỹ thuật trong mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm tương ứng sau tiêm. Đường màu trắng chỉ hướng đi của kim, và các đầu mũi tên trắng chỉ thuốc gây tê tại chỗ trong ngách hoạt dịch. Một lượng dịch thuốc tiêm vào thường chảy ngược trở lại vào túi hoạt dịch dưới cơ Delta (dấu hoa thị) do áp lực cao.

Hình. 5.11 Tiếp cận phía trước tiêm khớp GH. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Clinical Pearls

Trở kháng cao sẽ gặp phải khi tiêm trong trường hợp vai đông cứng do dày các dây chằng CHL và SGHL. Do đó, xác định đúng vị trí đầu kim là quan trọng để tránh tiêm vào trong gân, cũng là nguyên nhân gây áp lực cao.

Nếu giảm trở kháng đột ngột thì hãy kiểm tra đầu kim có vào túi hoạt dịch dưới cơ delta không ?. Nếu điều này xảy ra, thì ngừng tiêm, và điều chỉnh lại đầu kim hướng vào vị trí đích.

Khi theo dõi tại nhà, tập trung vào ngưỡng vận động thụ động của khớp GH được khuyến cáo khi hết đau, khoảng 1 tuần sau tiêm.

Literature Review

Vai đông cứng và viêm co rút khớp vai là bệnh lý khớp vai gây đau thường gặp nhất tác động đến người trưởng thành trên 50 tuổi. Với sự hiện diện của viêm và dày các thành phần trong vùng khoang xoay ở những bệnh nhân có vai đông cứng, nhiều thuyết cho rằng tiêm steroid vào đích bao khoang xoay sẽ có nhiều hiệu quả hơn các kỹ thuật tiêm khác. Do đó, tiêm vào khớp GH được thực hiện thông qua ngách hoạt dịch và làm đầy bao khoang xoay bằng 10 mL thuốc. Trong khi hiện nay không có RCTs nào công bố nghiên cứu cách tiếp cận này, thì nhiều tác giả đã đề cập đến kết cục có lợi trong thực hành lâm sàng.

Một phân tích hệ thống gần đây kết luận rằng tiêm corticosteroid tạo ra hiệu quả ngắn trong vai đông cứng. Hiện nay không có bằng chứng ủng hộ một tiệp cận cụ thể nào (tiêm túi hoạt dịch SASD, tiếp cận khớp GH phía sau, hoặc qua khoang xoay) hoặc kỹ thuật dưới siêu âm hơn kỹ thuật tiêm mù.

Hình. 5.12 Tiếp cận khớp GH phía sau. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Một phân gộp của 11 RCTs đã không chỉ ra sự vượt trội của đầy bao khớp (thông qua tiêm khớp GH ở phía sau) hơn tiêm steroid trong khớp đơn thuần trong cải thiện chức năng khớp vai lâu dài.

Tiêm khớp GH tiếp cận từ phía sau

Kim:	Dùng kim 22G 2-inch hoặc kim chọc ống sống 22 G 3.5-inch
Thuốc:	4 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (1–2% lidocaine và 40 mg Depo-Medrol)
Tiếp cận:	Hướng trong mặt phẳng từ mặt ngoài của đầu dò

Đầu kim ở vị trí cạnh sụn viền hình tam giác, ngay dưới bao khớp (Hình. 5.12). Sụn khớp và sụn viền nên tránh đụng vào. Với vị trí đầu kim đúng, thì bao khớp sau sẽ đầy khi tiêm. (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim đối với kỹ thuật trong mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm tương ứng. Đường màu trắng chỉ hướng đi kim. Tiêm thành công sẽ làm đầy bao khớp thoáng qua và đẩy thuốc vào trong khớp.

Clinical Pearls

Để tránh chõm xương cánh tay và đi vào vị trí đích hẹp, thì hướng đi kim có thể phải dốc đứng hơn. Để cải thiện quan sát kim, thì đầu dò curvilin- có thể được sử dụng để thấy rõ kim hơn. Có thể sử dụng ít Gel dưới đầu dò để cải thiện tiếp xúc với da.

Nếu gặp phải trở kháng trong khi tiêm, thì xoay kim nghiêng 90 độ hoặc rút nhẹ kim.

Sụn hyaline giảm âm dọc bề mặt chõm xương cánh tay không nên bị nhầm là dịch trong khe khớp và nên tránh trong khi tiêm.

Literature Review

Tính đúng đắn của tiêm mù khớp GH nằm trong ngưỡng 27% đến 100% theo y văn. Trong khi đó tỷ lệ đúng là 87%–100% của tiêm dưới siêu âm. Các nghiên cứu so sanh tiêm khớp GH dưới siêu âm với dưới fluoroscopy bởi các nhà chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm thấy tỷ lệ đúng 100% ở cả hai nhóm, nhưng thời gian và than phiền của bệnh nhân ít hơn ở nhóm dưới siêu âm. Không có bằng chứng ủng hộ hoặc bác bỏ sử dụng tiêm steroid khớp GH trong điều trị thoái hóa khớp GH. Guideline của American Academy of Orthopedic Surgeons 2011 về điều trị thoái hóa khớp GH không đưa ra khuyến cáo cũng như chống lại tiêm steroid và khuyến cáo sử dụng tiêm hyaluronic acid (HA) là một lựa chọn, với mức bằng chứng yếu. Một RCT không mù 2017 so sánh tiêm HA và liệu pháp sinh lý với liệu pháp sinh lý đơn thuần trên những bệnh nhân có thoái hóa khớp GH thấy rằng giảm đau đáng kể có ý nghĩa thống kê trong 6 tháng ở nhóm tiêm HA.

Nhiều phẫu thuật viên sẽ đợi 6–12 tháng giữa tiêm steroid nội khớp và thay khớp vai trong điều trị thoái hóa khớp tiến triển bởi vì nguy cơ nhiễm khuẩn. Một nghiên cứu tiến cứu 2015 đã chỉ ra không có mối liên quan đáng kể có ý nghĩa thống kê giữa tiêm steroid trước phẫu thuật và nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn – dưới cơ delta (SASD)

Kim:	Dùng kim 25G 1.5-inch hoặc 22G 2-inch
Thuốc:	4 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (0.25% bupivacaine và 40 mg Depo-Medrol)
Tiếp cận:	Trong mặt phẳng từ mặt xa của đầu dò

Đích đến là phần dưới cơ Delta của túi hoạt dịch SASD bursa, nằm ngay dưới lớp mỡ dưới cơ delta và thông với túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn (Hình. 5.13). (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim trong kỹ thuật trong mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm tương ứng sau tiêm. Đường màu trắng chỉ hướng đi kim. Các đầu mũi tên trắng chỉ thuôc gây tê tại chỗ trong túi hoạt SASD.

Hình. 5.13 Tiêm túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn. (Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series)

Clinical Pearls

Correct needle location within the bursal space is confirmed by rapid expansion of the bursa with small volume (0.5 mL) hydrodissection.

Partial rotator cuff tears are common incidental findings on shoulder US and MRI in healthy adults. Thus, imaging findings alone should not be used to determine the pain generator.

Literature Review

Tỷ lệ thành công của tiêm túi hoạt dịch SASD dựa vào mốc giải phẫu ở ngưỡng 29–100% trong các nghiên cứu lâm sàng. Tỷ lệ thành công là tương tự bất kể cách tiếp cận, kinh nghiệm và/hoặc mức độ tự tin. Một nghiên cứu về tiêm dưới siêu âm có MRI kiểm chứng, thấy rằng tỷ lệ đúng đạt 100%. Một phân tích hệ thống của 9 RCTs nghiên cứu về tiêm steroid túi hoạt dịch SASD để điều trị bệnh lý chóp xoay kết luận rằng không có lợi ích. Không có một nghiên cứu nào về kỹ thuật dưới siêu âm. Một RCT gần đây chỉ ra cải thiện đau và chức năng trong thời gian ngắn sau tiêm steroid túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn, nhưng không có sự khác biệt khi so sánh tập luyện đơn thuần tại 3 và 6 tháng sau tiêm.

Khớp cùng đòn (AC)

Kim:	Dùng kim 25G 1.5-inch
Thuốc:	1.5–2 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (2% lidocaine và 10–20 mg Depo-Medrol)
Tiếp cận:	Trong mặt phẳng hoặc ngoài mặt phẳng

Đích đến là nằm ngay dưới bao khớp AC (Hình. 5.14). Kỹ thuật ngoài mặt phẳng thường được sử dụng đối với các cấu trúc ở nông. (a) Vị trí đúng của đầu dò và kim đối với kỹ thuật ngoài mặt phẳng. (b) Hình ảnh siêu âm tương ứng với kim ngoài mặt phẳng (Mũi tên đặc) và bao khớp trên (các đầu mũi tên trắng) .

Hình. 5.14 Tiêm khớp AC. Reproduced with permission from Philip Peng Educational Series

Clinical Pearls

Khớp AC là một khớp rất nông. Đầu kim nên đặt sâu không quá 1 cm. Nếu kim đặt quá sâu, thuốc sẽ vào túi hoạt dịch dưới mõm cùng đòn ở dưới hoặc vào gân cơ trên gai.

Bệnh lý khớp AC thường tương tự các nguyên nhân gây đau vai khác. Nếu khớp AC nghi ngờ là nguyên nhân gây đau, thì thực hiện lại các nghiệm pháp kích thích sau tiêm bằng gây tê tại chỗ có thể rất hữu ích.

Literature Review

Tỷ lệ đúng của tiêm khớp AC dưới siêu âm lớn hơn đáng kể so với tiêm mù (95– 100% so với 39–50%). Vai trò điều trị của tiêm khớp AC là không rõ ràng bởi vi thiếu các RCTs.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP