✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Các bất thường của bánh nhau (P2)

MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO

Mạch máu tiền đạo được định nghĩa là khi có sự hiện diện của những mạch máu nuôi thai (mạch máu xuất phát từ dây rốn) nằm giữa phần ngôi thai và vùng cổ tử cung. Các mạch máu nuôi thai có thể đi trong phần màng ối ngoài bánh nhau hoặc có thể do dây rốn cắm vào vùng màng ối ở ngay mức lỗ trong cổ tử cung.

Tần suất của mạch máu tiền đạo vào khoảng 1 trên 2500 trẻ sinh ra (8).  Vấn đề xảy ra khi có các mạch này nằm ngay phía trước của ngôi thai sẽ cực kỳ nghiêm trọng  một khi màng ối vỡ, lúc đó các mạch máu nuôi thai sẽ đứng trước nguy cơ bị đứt vỡ dẫn đến mất kiệt hết máu của thai nhi. Nếu bỏ sót không chẩn đoán trước  mạch máu tiền đạo thì tỉ lệ chết chu sinh sẽ khoảng 60%, trái lại 97% thai nhi sẽ sống sót nếu chẩn đoán đã được thiết lập trước sinh (9).

Việc chẩn đoán vấn đề này trước sinh nằm dưới sự kiểm soát của siêu âm đầu dò âm đạo. Mạch máu tiền đạo được chẩn đoán qua siêu âm khi các dấu hiệu trên Doppler màu cho thấy có sự hiện diện của mạch máu nuôi thai nằm tại vùng cổ tử cung  (Hình 8.10 A và B). Một điều rất quan trọng  là  chúng ta cần xác định lại bằng Doppler xung để chắc chắn rằng dòng chảy của mạch máu đó có nguồn gốc là dòng chảy của mạch máu rốn (Hình 8.10 B). Trên siêu âm trắng đen ngả âm đạo khi khảo sát vùng cổ tử cung, những đường phản âm kém dọc theo màng ối và nằm áp lên lỗ trong cổ tử cung, gợi ý cho người thực hiện siêu âm sự hiện diện của mạch máu tiền đạo (Hình 8.11 A). Khi thấy những đường phản âm kém này, cần dùng thêm Doppler màu để xác định đó chính là những mạch máu chạy trong màng ối của thai nhi (Hình 8.11 B). Nếu cuống rốn hoặc các mạch máu tản ra từ cuống rốn cắm vào vùng màng ối ở ngay mức lỗ trong cổ tử cung hoặc ở đoạn dưới tử cung dọc theo cổ tử cung (Hình 8.12 A và B), thì chẩn đoán mạch máu tiền đạo nên được đặt ra. Một thủ thuật quan trọng để loại trừ trường hợp ngôi dây rốn là yêu cầu bệnh nhân lăn qua và khảo sát xem lúc này dây rốn có dịch chuyển khỏi  vị trí đó hay không. Lặp lại khảo sát siêu âm ngả âm đạo vào một ngày khác sẽ giúp khẳng định chẩn đoán.

Hình 8.10 A và B: Siêu âm ngả âm đạo vào quý ba thai kỳ trên siêu âm Doppler màu (A) và trên Doppler xung (B) ở một thai nhi có mạch máu tiền đạo. Ghi nhận trên hình ảnh Doppler màu (A) cho thấy có một mạch máu vắt ngang qua phía trước cổ tử cung (được chú thích là mạch máu tiền đạo) và trên Doppler xung (B) có bằng chứng là mạch máu thể hiện nhịp tim thai. Vùng cổ tử cung được chú thích trên hình  A.

Hình 8.11 A và B: Siêu âm ngả âm đạo ở quý hai thai kỳ trên siêu âm đen trắng (A) cho thấy một  đường phản âm kém (các mũi tên) ngay phía trước cổ tử cung (như chú thích). Hình Doppler màu (B) khẳng định sự hiện diện của mạch máu tiền đạo. Sự xuất hiện của một đường phản âm kém ngay phía  trước cổ tử cung  có thể chỉ là một mạch máu của thành tử cung nhưng phải  luôn luôn nên cảnh giác có thể là mạch máu tiền đạo.

 Hình 8.12 A và B: Siêu âm ngả âm đạo vào cuối quý hai thai kỳ trên siêu âm đen trắng (A) và trên Doppler màu (B) cho thấy một mạch máu tiền đạo với cuống rốn  (mũi tên) cắm vào vùng cổ tử cung  (như chú thích). B =Bàng quang.

Các nguy cơ của nhau tiền đạo được liệt kê ở Bảng 8.3. Theo danh sách đã liệt kê dưới đây, sự hiện diện của nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo ở quý hai thai kỳ là một yếu tố nguy cơ đặc biệt có ý nghĩa của mạch máu tiền đạo (9), và vì vậy một khảo sát theo dõi bằng siêu âm Doppler màu ngả âm đạo vào lúc thai 32 tuần được khuyến cáo thực hiện để tầm soát phát hiện mạch máu tiền đạo (6).

Việc quản lý các trường hợp có mạch máu tiền đạo sẽ dựa trên công tác chẩn đoán trước sinh và có kế hoạch mổ lấy thai trước khi bắt đầu có chuyển dạ. Việc mổ lấy thai được áp dụng thông thường khoảng 36-38 tuần. Sự cân nhắc giữa khả năng sống sót trong giai đoạn chu sinh với nguy cơ tai biến xảy ra nếu sinh thường có vỡ màng ối cần đặt ra cho bệnh nhân với chẩn đoán mạch máu tiền đạo ở những bệnh viện không đủ điều kiện cơ sở vật chất, tài chính. Việc đánh giá tình trạng cổ tử cung và tiền căn sản khoa trước đó có thể sẽ giúp đưa ra quyết định thích hợp.

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

Thuật ngữ nhau cài răng lược sử dụng trong trường hợp bánh nhau bám vùi vào thành tử cung và cũng được dùng để bao hàm các loại như: nhau đính vào cơ tử cung (placenta accreta), nhau cài vào cơ tử cung (increta) và nhau cài xuyên cơ tử cung (percreta). Nhau đính vào cơ tử cung (placenta accreta) là khi bánh nhau có các gai nhau tiếp xúc trực tiếp với lớp cơ tử cung, nhau cài vào cơ tử cung (increta) là khi gai nhau xâm lấn vào lớp cơ tử cung và nhau cài xuyên cơ tử cung (percreta) là khi gai nhau xâm lấn xuyên qua cơ tử cung ra đến tận lớp thanh mạc tử cung. Có khoảng 75% nhau cài răng lược là nhau đính vào cơ tử cung, 18% là nhau cài vào cơ tử cung 7% nhau cài xuyên cơ tử cung(10).  Nhau cài răng lược có thể phân loại thành nhau cài răng lược toàn bộ, một phần hay chỉ có một phần nhỏ dựa trên số mô nhau bám dính vào cơ tử cung. Đến nay, sinh bệnh học của nhau cài răng lược vẫn chưa được biết rõ. Có thuyết cho rằng đó là hệ quả của sự tăng sinh mạch máu bất thường trong quá trình lành sẹo sau phẫu thuật do sự thiếu máu cục bộ thứ phát, dẫn đến  tiến trình màng rụng hóa bị khiếm khuyết đồng thời với sự xâm lấn quá mức của các nguyên bào nuôi (11, 12, 13). Sự xuất hiện của bất kỳ loại nào cũng có thể trở thành thảm họa cho bệnh nhân đặc biệt nhất là trong điều kiện thiếu thốn trang thiết bị, vật chất và tài chính bởi vì bệnh nhân sẽ có nhu cầu cấp thiết như truyền máu khối lượng lớn thậm chí có thể phải phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu. Vì thế, việc có được chẩn đoán trước sinh và có kế họach chuẩn bị cho cuộc sinh là vấn đề then chốt đối với việc tối ưu hóa  kết cục cho mẹ và cho con trong giai đoạn chu sinh.

Tần suất chung của nhau cài răng lược dao động khoảng 3 trong 1000 cuộc sinh và có sự gia tăng đáng kể trong tỉ suất mới mắc của tình trạng này trong vài thập niên qua (14, 15).  Nguyên nhân chính cho sự gia tăng này là tỉ lệ mổ lấy thai đã tăng rõ rệt, do bởi phẫu thuật mổ lấy thai và nhau tiền đạo đều được biết là những yếu tố nguy cơ đối với nhau cài răng lược (16) (Graph 8.1).

Cụ thể, một bệnh nhân có tiền căn mổ lấy thai trước đó 3 lần, lần này có nhau tiền đạo thì nguy cơ nhau cài răng lược là 40% (16) (Biểu đồ 8.1). Lưu ý là điều này có liên quan trực tiếp với nhau tiền đạo.Trên cùng bệnh nhân này, nguy cơ xuất hiện nhau cài răng lược sẽ giảm xuống dưới 1% nếu không có nhau tiền đạo (16) (Biểu đồ 8.1). Vì thế việc đánh giá có hay không có nhau tiền đạo là hết sức cần thiết ở những thai phụ có mổ lấy thai trước đó. Khi số lần mổ lấy thai trước đó càng nhiều và thai kỳ này có nhau tiền đạo thì nguy cơ nhau cài răng lược càng  tăng. Những yếu tố nguy cơ khác của nhau cài răng lược được liệt kê trong Bảng 8.4.

Biểu đồ 8.1: Nguy cơ nhau cài răng lược trong thai kỳ khi có hoặc không có nhau tiền đạo và số lần sinh mổ trước đó. Lưu ý rằng nguy cơ nhau cài răng lược sẽ gia tăng rõ rệt khi số lần sinh mổ trước đó càng nhiều và thai kỳ lần này phát hiện có nhau tiền đạo trên siêu âm. Khi nhau tiền đạo không được ghi nhận trên siêu âm thì nguy cơ nhau cài răng lược sẽ còn rất ít, bất kể số lần sinh mổ trước đó.

CÁC DẤU HIỆU CỦA NHAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN SIÊU ÂM

Quý Một Thai Kỳ

Một túi thai bám vào đoạn dưới tử cung sẽ làm tăng nguy cơ của nhau cài răng lược trong thai kỳ (Hình 8.13) (17). Những dấu hiệu khác của nhau cài răng lược gặp trong siêu âm quý một là nhiều xoang mạch máu không đều trong mô nhau (18) (Hình 8.14). Một túi thai đóng thấp thì khác với túi thai bám vào sẹo mổ cũ - thường được mô tả là túi thai cắm vào bên trong sẹo mổ lấy thai. Các dấu hiệu trên siêu âm bao gồm hình ảnh một túi thai bám vào sẹo mổ lấy thai ở ngang mức lỗ trong cổ tử cung, sát thành sau của bàng quang. (Hình 8.15). Nếu không được điều trị, điều này có thể dẫn đến những bất thường bánh nhau nghiêm trọng như nhau đính vào cơ tử cung (placenta accreta), nhau xuyên qua cơ tử cung (percreta) và nhau cài vào cơ tử cung (increta).  Một giải pháp điều trị thường được chọn lựa là là tiêm methotrexate vào túi thai dưới hướng dẫn trực tiếp của siêu âm (Hình 8.16).

Hình 8.13: Siêu âm ngả âm đạo ở quý một thai kỳ cho thấy hình ảnh một túi thai đóng ở đoạn dưới tử cung. Thai kỳ này đã tiến triển thành nhau cài xuyên cơ tử cung (placenta percreta).

Modified with permission from the American Institute of Ultrasound in Medicine (18).

Hình 8.14: Siêu âm ngả âm đạo ở quý một cũng ở cùng một thai kỳ trên hình 8.13. Hãy chú ý sự hiện diện của các xoang mạch máu không đều ở xung quanh của bánh nhau (những vòng tròn màu trắng). Thai kỳ này đã tiến triển thành nhau cài xuyên cơ tử cung (placenta percreta).. Modified with permission from the American Institute of Ultrasound in Medicine (18).

Hình 8.15: Một túi thai bám vết mổ lấy thai cũ trên siêu âm ngả âm đạo. Hãy chú ý: túi thai cắm vào vết mổ cũ ở ngang mức lỗ trong cổ tử cung. Túi noãn hoàng được chú thích như trong hình.

Hình 8.16: Một túi thai bám vết mổ lấy thai cũ trên siêu âm ngả âm đạo, 2 tuần sau khi điều trị bằng cách tiêm trực tiếp methotrexate dưới hướng dẫn siêu âm (cùng một thai kỳ ở hình  8.15). Hãy chú ý rằng túi thai  (GS) đã xẹp đi và có một khối máu đông nhỏ (như chú thích) được ghi nhận ở vùng kênh cổ tử cung.

Quý Hai Thai Kỳ

Có nhiều xoang mạch máu đa hình dạng trong bánh nhau là một dấu hiệu chẩn đoán nhau cài răng lược ở quý hai thai kỳ với độ nhạy cao (80-90%) và tỉ lệ dương tính giả thấp (19) (Hình 8.17). Xoang mạch máu đa hình dạng ( lacunae) là dấu hiệu chỉ điểm để chẩn đoán nhau cài răng lược có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao nhất (19). Có nhiều dấu chỉ điểm chẩn đoán nhau cài răng lược trên siêu âm được mô tả ở cuối quý hai và quý ba thai kỳ. Một trong những dấu hiệu này là mất đường ranh giới bình thường có phản âm kém phía sau bánh nhau và đó là do đã mất đi phần vật chất nằm giữa bánh nhau và tử cung (20, 21) (Hình 8.18 A và B). Dấu hiệu siêu âm này  có khuynh hướng dương tính giả cao và do đó không nên sử dụng riêng rẽ vì đường ranh giới có phản âm kém  này sẽ phụ thuộc vào góc quét và có thể mất đi trong một số trường hợp nhau bám mặt trước bình thường (20 - 23).

Hình 8.17: Siêu âm ngả bụng ở thai 18 tuần với Doppler màu cho thấy một tình trạng nhau cài răng lược. Hãy chú ý vào sự hiện diện của các xoang mạch máu đa hình dạng bên trong bánh nhau (mũi tên trắng). Doppler màu thể hiện dòng chảy bên trong xoang mạch máu

Hình 8.18 A và B: Siêu âm ngả bụng cho thấy một bánh nhau bình thường với đường ranh giới có phản âm kém bên dưới bánh nhau  ở hình A (mũi tên). Hãy chú ý sự hiện diện của nhau cài răng lược ở hình B: mất đường ranh giới bình thường có phản âm kém bên dưới bánh nhau (mũi tên). Bánh nhau ở hình B có rất nhiều xoang mạch máu đa hình dạng (đầu mũi tên nhỏ).  

Sự hiện diện của các xoang mạch máu đa hình dạng (lacunae) trong bánh nhau, hay “ hình ảnh phô mai Thụy Sĩ”  trong bánh nhau là một trong những dấu hiệu siêu âm chẩn đoán nhau cài răng lược quan trọng nhất ở quý ba thai kỳ  (Hình 8.19 và  8.20 A and B). Sinh bệnh học của dấu hiệu này có lẽ liên quan đến sự biến đổi nhu mô nhau từ hệ quả của sự tiếp xúc liên tục với mạch nẩy của dòng máu trong thời gian dài (24, 25). Sự xuất hiện của nhiều xoang mạch máu đa hình dạng, đặc biệt khi có lớn hơn hoặc bằng 4 xoang  thì sẽ có giá trị tiên đoán dương là 100% nhau cài răng lược. Dấu hiệu chỉ điểm này cũng có tỉ lệ dương tính giả thấp nhưng cần chú ý rằng đã có trường hợp nhau cài răng lược được báo cáo mà không có dấu hiệu nhiều xoang mạch máu đa hình dạng.

Figure 8.19: Siêu âm ngả bụng ở quý ba thai kỳ cho thấy một tình trạng nhau cài răng lược  .

Hãy chú ý sự hiện diện của rất nhiều xoang mạch máu đa hình dạng (mũi tên).

Hình 8.20 A và B: Siêu âm đen trắng ngả âm đạo (A) và Doppler màu (B) trên một bệnh nhân có nhau cài răng lược. Hãy chú ý  sự hiện diện của xoang mạch máu lacunae (đầu mũi tên ở hình A) và trên Doppler màu cho thấy sự tăng sinh mạch máu rất mạnh mẽ ở hình  B. Cổ tử cung và bánh nhau được chú thích như trên hình

Hình 8.21 A và B: Siêu âm đen trắng ngả âm đạo (A) và Doppler màu (B) trên một thai kỳ có nhau cài răng lược ở mặt trước với những bất thường của đường ranh giới tiếp giáp giữa thanh mạc tử cung và bàng quang. Hãy chú ý sự hiện diện của sự tăng sinh mạch máu bất thường ở thành sau bàng quang (mũi tên ở hình A và B). Bánh nhau và bàng quang được chú thích như hình.

Một dấu hiệu chỉ điểm quan trọng khác ở quý 3 thai kỳ là xuất hiện các bất thường ở đường giữa thanh mạc tử cung – bàng quang. Dấu hiệu này là khi đường tiếp giáp bị mất liên tục, hoặc dày lên hoặc không đều đặn hoặc tăng sinh mạch máu nhiều trên Doppler màu (26, 27) (Hình 8.21 A và B). Đường tiếp giáp bình thường giữa thanh mạc tử cung- bàng quang  là một đường mỏng, trơn láng và không có các dấu hiệu không đều đặn hay tăng sinh mạch máu. Các dấu hiệu khác trên siêu âm bao gồm sự đâm xuyên của các gai nhau vào lớp cơ tử cung, lớp thanh mạc hoặc bàng quang, bề dày của lớp cơ tử cung phía sau bánh nhau nhỏ hơn 1 mm và có dòng chảy xoáy bên trong các xoang mạch máu đa hình dạng trên siêu âm Doppler màu. 

Nói chung, siêu âm trắng đen là một công cụ tốt để chẩn đoán nhau cài răng lược trước sinh ở những phụ nữ  nguy cơ cao có tình trạng bất thường này. Độ nhạy của phương tiện này đã được báo cáo trong  khoảng 77-87% , độ đặc hiệu khoảng  96-98%, giá trị tiên đoán dương khoảng 6593% giá trị tiên đoán âm khoảng 98%. Đây nên là phương tiện đầu tay để chẩn đoán nhau cài răng lược và cũng nên là phương tiện dùng để loại trừ trong phần lớn các trường hợp. Bảng 8.5 liệt kê các dấu hiệu chẩn đoán nhau cài răng lược trên siêu âm.

Xem thêm: Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Các bất thường của bánh nhau (P3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp