✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Các bất thường của bánh nhau (P3)

CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN NHAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN MRI

Mặc dù thông tin này đã được trình bày trong một quyển sách điện tử về siêu âm sản phụ khoa, chúng tôi cũng vẫn thêm vào chương này phần các dấu hiệu của nhau cài răng lược trên MRI để có cái nhìn toàn diện nhất và để làm đậm nét một điều: siêu âm chính là phương tiện đầu tay trong chẩn đoán nhau cài răng lược.  Các dấu hiệu  trên MRI gợi ý nhau cài răng lược bao gồm sự hiện diện phần nhau lồi vào cơ tử cung, đậm độ tín hiệu không đồng nhất, những “dãi băng tối” bên trong bánh nhau  trên những hình của chuỗi xung T2, sự tăng sinh mạch máu trong bánh nhau bất thường, những điểm mất liên tục trên thành tử cung , đỉnh nhọn của bàng quang và hình ảnh xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan lân cận (26, 28, 29). MRI nên dùng trong các trường hợp siêu âm không chẩn đoán được như bệnh nhân béo phì kèm với nhau bám ở mặt sau. Khi sử dụng cả siêu âm và MRI trên cùng nhóm bệnh nhân , các kết quả tìm được sẽ đưa ra chẩn đoán thuyết phục nhất và nên được dùng để định hướng việc quản lý những thai kỳ này(30). Các tác giả tin rằng siêu âm đầu dò âm đạo là phương tiện chẩn đoán hình ảnh phù hợp nhất trong việc đánh giá nhau cài răng lược  và chỉ cần sử dụng siêu âm trong phần lớn các trường hợp.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

Các biến chứng của nhau cài răng lược  rất nhiều , bao gồm tổn thương tại chỗ của các cơ quan, chảy máu sau phẫu thuật, thuyên tắc ối, đông máu nội mạch lan tỏa, các biến chứng liên quan đến truyền máu, hội chứng suy hô hấp cấp, thuyên tắc mạch sau phẫu thuật, các bệnh lý nhiễm trùng, suy đa cơ quan, và  tử vong mẹ (31). Các biến chứng liên quan với đường tiết niệu cũng thường xảy ra, thường nhất là mở bàng quang ra da chiếm khoảng 15% các trường hợp và tổn thương niệu quản gặp trong 2% trường hợp (16).

QUẢN LÝ NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

Việc quản lý nhau cài răng lược có thành công hay không đều phụ thuộc vào việc có chẩn đoán được trước sinh hay  không  để có kế hoạch sinh cho thai phụ với những nguồn lực tốt nhất có thể. Khi nguồn lực có giới hạn ví dụ như trong điều kiện cơ sở vật chất và tài chính yếu kém, các tác giả khuyến cáo nên quản lý theo dõi từng bước, cách này có thể giúp có được kết cục tốt đẹp cho cả mẹ và con: 

Trước hết phải  đảm bảo có sẵn máu cho việc mổ chương trình. Máu nên chuẩn bị sẵn có tức khắc cho việc truyền máu tại phòng mổ

Lên kế hoạch cho cuộc phẫu thuật cùng với một đội ngũ đa chức năng sẵn sàng, thậm chí trong điều kiện cơ sở vật chất tài chính không đầy đủ. Cần đảm bảo có một đội ngũ điều dưỡng, gây mê, phẫu thuật viên và cả đội chăm sóc sức khỏe liên viện tốt nhất luôn sẵn sàng chăm sóc cho bệnh nhân.

Được sự đồng ý cắt tử cung trong trường hợp cần thiết trước khi tiến hành phẫu thuật.

Có những nghiên cứu cho thấy rằng thời điểm tốt nhất cho kế họach mổ lấy thai đối với bệnh nhân có nhau cài răng lược là 34-35 tuần sau khi đã tiêm đủ một đợt corticosteroid giúp trưởng thành phổi (30). Điều này sẽ đưa đến kết cục tốt hơn cho người mẹ vì có đến 93% bệnh nhân có nhau cài răng lược được báo cáo là có xuất huyết khi thai trên 35 tuần. Việc mổ lấy thai chương trình như trên đã được chứng thực là có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, số lượng cần phải truyền máu ít hơn, số trường hợp cần phải chăm sóc ở đơn vị hồi sức tích cực cũng ít hơn (31, 32). Quyết định mổ lấy thai cần phải cân nhắc với khả năng chăm sóc nuôi dưỡng nhất là trong điều kiện trang thiết bị không đủ bởi vì khi phân tích cái lợi và cái hại  có thể làm thay đổi quyết định nếu xét đến kết cục của bé sau sinh.

Phần lớn các trường hợp đều chọn phương pháp gây mê toàn thân vì khi chọn phương pháp gây mê thì việc chuẩn bị đòi hỏi cần có kim truyền tĩnh mạch với nòng lớn đáp ứng được đường truyền tĩnh mạch trung tâm, vớ áp lực, gạc để nâng độn cấu trúc và chú ý tránh những vị trí có thể làm tổn thương thần kinh đồng thời tránh hạ thân nhiệt (33, 34).

Dùng siêu âm để định vị bánh nhau và để quyết định đường rạch vào tử cung, nếu có thể nên tránh đường vào xuyên qua bánh nhau. Có thể siêu âm trực tiếp trong khi tiến hành phẫu thuật nếu cần thiết. Các bạn có thể bọc đầu dò bụng bằng một chiếc găng vô trùng, sử dụng  gel vô trùng trực tiếp lên tử cung, (trong ổ bụng thì thường có dịch đủ để thao tác rồi ), và siêu âm tử cung trực tiếp để định vị mép dưới bánh nhau, từ đó quyết định rạch tử cung bằng đường rạch nào tránh đi xuyên qua bánh nhau. Điều này sẽ giảm thiểu chảy máu đến mức thấp nhất cùng lúc với việc lấy bé ra và áp dụng các bước tiếp theo.

Nếu quyết định cần phải cắt tử cung cần cân nhắc có nên cắt tử cung bán phần hay không. Kỹ thuật này có thời gian phẫu thuật ngắn hơn và do đó sẽ chảy máu ít. Phẫu thuật cắt tử cung trong lúc mổ lấy thai nghĩa là sẽ giữ bánh nhau vẫn nằm trong tử cung. Tuy nhiên trong một số trường hợp, cắt tử cung bán phần cũng vẫn không kiểm soát được tình trạng chảy máu và lúc đó đòi hỏi chúng ta phải cắt tử cung toàn phần.

Kỹ thuật để nguyên bánh nhau trong tử cung khi có nhau cài răng lược cũng đã được báo cáo. Trong một bài báo cáo loạt ca kỹ thuật này được thực hiện trên 167 thai kỳ có bánh nhau bám vào bên trái buồng tử cung được phát hiện sau khi sổ thai .Tỉ lệ thành công với kỹ thuật này đạt được 78% số trường hợp với tình trạng bánh nhau tự tiêu đi trong 75% các thai kỳ này(35). Tỉ lệ có biến chứng nặng cho mẹ chiếm khoảng 6 % các trường hợp (35). Phương pháp này nên được thực hiện với sự cẩn trọng và chọn lựa từng trường hợp kỹ càng bởi vì  bệnh nhân có bệnh lý nhau cài răng lược sẽ có nguy cơ cắt tử cung cao hơn những trường hợp có thể thành công với phương pháp bảo tồn này, đặc biệt ở những nơi có tài lực và nguồn lực thiếu thốn  ví như khi không có đủ nguồn máu hay các chuyên gia phẫu thuật vùng chậu. Phải chú ý luôn luôn sử dụng kháng sinh phổ rộng và theo dõi chặt chẽ nếu lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn bánh nhau trong tử cung.

Việc sử dụng cách dùng chỉ may ép, như là chỉ B-Lynch có thể giúp ích trong trường hợp dùng miếng bông để chẹn cầm máu  và được sử dụng trong trường hợp nhau cài răng lược (36). Các bác sĩ  đang săn sóc cho những thai kỳ có nhau cài răng lược nên thông báo cho thân nhân người bệnh về các loại chỉ may ép này trước khi tiến hành mổ lấy thai.

Nếu nguồn máu có sẵn và khi bệnh nhân có nhau cài răng lược cần truyền máu khối lượng lớn trong trường hợp chuẩn bị phẫu thuật cắt tử cung, có khuyến cáo đưa ra rằng cần chú ý đạt được tỉ lệ cân bằng giữa hồng cầu và huyết tương tươi đông lạnh ( 1 trên 1 hoặc 2 trên 1),bởi vì điều này đã được chứng minh làm giảm được tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong. Chú ý theo dõi sự rối loạn điện giải của người mẹ khi bệnh nhân được áp dụng truyền máu khối lượng lớn.

Việc quản lý điều trị thành công nhau cài răng lược phần lớn tùy thuộc vào  có  chẩn đoán được trước sinh hay không. Vì vậy, tầm quan trong của vấn đề là việc nhận ra các thai kỳ nguy cơ, nhận biết được khả năng chẩn đoán của siêu âm và chuẩn bị kỹ lưỡng cho cuộc phẫu thuật bằng cách đảm bảo chuẩn bị một đội ngũ đa chức năng có chuyên môn kỹ thuật cao sẵn sàng cho công việc. Thông qua các bước chuẩn bị và áp dụng như vậy sẽ giúp  đạt được kết cục tốt đẹp cho cả mẹ và con.

NHAU BONG NON

Nhau bong non  được định nghĩa là khi có sự hiện diện của máu tụ ở phía sau hoặc bên trong bánh nhau. Sự chảy máu có thể xảy ra phía sau màng ối. Tần suất của nhau bong non vào khoảng 0.5-1% (37). Triệu chứng lâm sàng là xuất huyết kèm đau bụng do những cơn co thắt tử cung. Không giống như nhau tiền đạo, siêu âm có thể chẩn đoán với độ nhạy đạt gần 100%. Trong trường hợp nhau bong non, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện máu tụ được báo cáo chỉ  khoảng 50% (38)  và vì vậy chúng ta không thể chỉ trông cậy vào siêu âm để có được chẩn đoán  khi đứng trước những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý có nhau bong non.  Chẩn đoán lâm sàng sẽ dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng , những dấu chứng thể hiện trên biểu đồ tim thai- cơn gò, khi đánh giá cuộc sinh nên dựa trên những dấu hiệu khởi phát để chẩn đoán nhau bong non. Việc siêu âm khảo sát bánh nhau  là một xét ngiệm  và có thể có ích  khi ghi nhận có một bánh nhau đang bị chảy máu. Một khảo sát siêu âm có kết quả bình thường thì không đủ khả năng loại trừ nhau bong non.  

Các dấu hiệu của nhau bong non trên siêu âm có thể là một khối phản âm hơi kém nằm ở phía sau bánh nhau hoặc phía sau màng ối ngay vị trí mép bánh nhau, giống như  một khối máu đông ở các tạng (Hình 8.22). Doppler  màu sẽ giúp khẳng  định do không có dòng chảy bên trong khối máu đông khi điều chỉnh thang xám với vận tốc thấp.

Hình 8.22: Hình ảnh siêu âm ngả âm đạo của một thai kỳ có nhau bong non. Hãy chú ý sự hiện diện của khối máu đông (đầu mũi tên và mũi tên) phía sau của màng ối và phía trước của cổ tử cung (như chú thích). Lưu ý rằng siêu âm có thể bỏ sót nhau bong non trong nhiều trường hợp – xem chi tiết trong bài viết. 

REFERENCES:

Jaffe R, Jauniaux E, Hustin J: Maternal circulation in the first trimester human placenta – myth or reality? Am J Obstet Gynecol 176:695,1997.

Fox H: The development and structure of the placenta. In Fox H 9ed): Pathology of the Placenta, 2nd ed. London, WB Saunders Co. Ltd., 1997, pp1-41.

Tonsong T, Boonyanurak P: Placental thickness in the first half of pregnancy. J Clin Ultrasound 32:231, 2004.

Iyasu S, Saftlas AK, Rowley DL, Koonin LM, Lawson HW, Atrash HK. The epidemiology of placenta previa in the United States, 1979 through 1987. Am J Obstet Gynecol 93; 168:1424–9.

Ananth CV, Wilcox AJ, Savitz DA, Bowes WA Jr., Luther ER. Effect of maternal age and parity on the risk of uteroplacental bleeding disorders in pregnancy. Obstet Gynecol 1996;88:511–6.

Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal Imaging Executive Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human

Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in

Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745–757.

Timor-Tritsch IE, Yunis RA. Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa. Obstet Gynecol 1993;81:742–4.

Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv 1999;54:138–45.

Francois K, Mayer S, Harris C, Perlow JH. Association of vasa previa at delivery with a history of second-trimester placenta previa. J Reprod Med 2003;48:771–4.

Miller, D., Chollet, J.A., Goodwin, T. M. (1997). Clinical risk factors for placenta previa–placenta accreta. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 177(1): 210214.

Wehrum, M.J., Buhimschi, I.A., Salafia, C., Thung, S. Bahtiyar, M.O., and Werner, E.F., et al. (2011). Accreta complicating complete placenta previa is characterized by reduced systemic levels of vascular endothelial growth factor and by epithelial-to-mesenchymal transition of the invasive trophoblast. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 204(5): e1-411.

Tantbirojn, P., Crum, C. P., Parast, M. M. (2008). Pathophysiology of placenta accreta:the roll of deciduas and extravillous trophoblast. Placenta, 29(7): 639-45.

Strickland, S. Richards, W. G. (1992). Invasion of the trophoblast. Cell, 71: 355-7.

Belfort, M.A. (2010). Placenta accreta. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 203(5): 430-9

Hull,A.D., Resnik, R. (2010). Placenta Accreta and Postpartum Hemorrhage. Clinical Obstetrics and Gynecology, 53(1): 228-36.

Silver, R. M., Landon, M. B., Rouse, D. J., Leveno, K. J.,  Spong, C. Y., Thom, E. A., et al. (2006). Maternal Morbidity Associated With Multiple Repeat Cesarean Deliveries. Obstetrics & Gynecology, 107(6): 1226-32.

Comstock, C.H., Wesley, L., Vettraino, I.M., Bronsteen, R.A. (2003). The Early Sonographic Appearance of Placenta Accreta. The Journal of Ultrasound in Medicine, 22(1): 19-23.

Berkley EM, Abuhamad AZ (2013). Prenatal diagnosis of placenta accreta: Is sonography all we need? The Journal of Ultrasound in Medicine, 32: 1345.

Comstock, C.H., Love, J.J., Bronsteen, R.A., Lee, W., Vettraino, I.M., Huang,R.R. (2004). Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 190(4): 1135-40.

Gielchinsky, Y., Mankuta, D., Rojansky, N. ,Laufer, N., Gielchinsky, I., Ezra, Y. (2004). Perinatal Outcome of Pregnancies Complicated by Placenta Accreta. Obstetrics & Gynecology, 104(3): 527-30.

Hudon, L., Belfort, M. A., Broome, D. R. (1998). Diagnosis and Management of Placenta Percreta: A Review. Obstetrical & Gynecological Survey, 53(8): 509-17.

Finberg, H.J., Williams, J.W. (1992). Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section.  Journal of Ultrasound in Medicine, 11(7): 333-43.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), (2011). Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 26. (Green-top guideline; no. 27).

Hull, A.D., Salerno, C.C., Saenz, C.C., Pretorius, D.H. (1999). Three-Dimensional Ultrasonography  and Diagnosis of Placenta Percreta with Bladder Involvement. Journal of Ultrasound in Medicine, 18(12): 856-6.

Baughman, W.C., Corteville, J.E., Shah, R.R. (2008). Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings. Radiographics, 28(7): 1905-16.

Comstock, C.H. (2005). Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 26(1): 89-96.

Warshak, C. R., Eskander, R., Hull, A. D., Scioscia, A. L., Mattrey, R. F.,  Benirschke, K., et al. (2006). Accuracy of Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Placenta Accreta. Obstetrics & Gynecology, 108(3): 573-81.

Lax, A., Prince, M. R., Mennitt, K. W., Schweback, J. R., Budorick, N. E. (2007). The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magnetic Resonance Imaging, 25(1): 87-93.

Derman, A. Y., Nikac, V., Haberman, S., Zelenko, N., Opsha, O., Flyer, M. (2011). MRI of Placenta Accreta: A New Imaging Perspective. American Journal of Roentgenology, 197(6): 1514-21.

McLean, L. A., Heilbrun, M. E., Eller, A. G., Kennedy, A. M., Woodward, P. J. (2011). Assessing the Role of Magnetic Resonance Imaging in the Management of Gravid Patients at Risk for Placenta Accreta. Academic Radiology, 18(9): 1175-80.

O’Brien, J. M., Barton, J. R., Donaldson, E. S. (1996). The management of placenta percreta: Conservative and operative strategies. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 175(6): 1632-8.

Robinson BK and Grobman WA (2010). Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accrete. Obstetrics & Gynecology 116;835-42

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia (2007). Anesthesiology, 106(4): 843-63.

Kuczkowski, K. M. (2006). Anesthesia for the repeat cesarean section in the parturient with abnormal placentation: What does an obstetrician need to know? Archives of Gynecology and Obstetrics, 273(6): 319-21.

Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al (2010). Maternal outcome after conservative treatment of placenta accrete. Obstetrics & Gynecology 115;526-34.

El-Hamamy E, Wright A, B-Lynch. The B-Lynch suture technique for postpartum hemorrhage: a decade of experience and outcome. J Obstet Gynaecol. 2009 May;29(4):278-83.

Abu-Heija A, al-Chalabi H, el-Iloubani N: Abruptio placentae: risk factors and perinatal outcome. J Obstet Gynaecol Res 24:141, 1998.

Sholl JS: Abruptio placentae; clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 156:40, 1987.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp