✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: siêu âm đánh giá phần phụ (Phần 1)

GIỚI THIỆU

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp trong đánh giá vùng chậu đặc biệt là bệnh lý tử cung và buồng trứng. Siêu âm có lợi thế hơn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vì chi phí thấp, tiện lợi và khả năng siêu âm đầu dò âm đạo có hình ảnh có độ phân giải cao tạo hình ảnh giải phẫu các cơ quan vùng chậu một cách chi tiết vượt trội. Ngoài ra, siêu âm đầu dò âm đạo có thể dùng như là sự thăm khám phụ khoa phụ trợ nhằm giúp đánh giá mối tương quan giữa các triệu chứng của bệnh nhân với vị trí giải phẫu chính xác trên siêu âm. Siêu âm Doppler màu và xung được dùng để đánh giá sự tưới máu của mô điều này giúp đánh giá đặc điểm vài khối choán chỗ phần phụ. Sự hiện diện khối choán chỗ ở phần phụ bất thường nên đánh giá chi tiết trên siêu âm. Siêu âm đánh giá mối liên quan giữa khối u phần phụ với tử cung và buồng trứng và các đặc điểm ác tính của khối u phần phụ.

BUỒNG TRỨNG BÌNH THƯỜNG

Siêu âm đánh giá buồng trứng tốt nhất là siêu âm ngã âm đạo vì siêu âm ngã âm đạo có độ phân giải cao cho hình ảnh chi tiết. Siêu âm ngã âm đạo thực hiện tốt nhất khi không có nước tiểu trong bàng quang. Siêu âm ngã bụng khi siêu âm ngã âm đạo không thực hiện được, siêu âm ngã bụng đánh giá buồng trứng bị hạn chế do độ phân giải của đầu dò bụng thấp hơn và bị các quai ruột che khuất. 

Buồng trứng bình thường phát hiện tương đối dễ ở độ tuổi sinh sản. Hiện diện các nang noãn (Hình 12.1) hoặc nang hoàng thể giúp phân biệt buồng trứng với các cơ quan vùng chậu trên siêu âm. Vị trí giải phẫu điển hình của buồng trứng bình thường ở vùng chậu là nằm cạnh dây chằng rộng và nằm phủ lên trên tĩnh mạch hạ vị (Hình 12.2). Nhu động ruột giúp phân biệt giữa các cấu trúc di động và buồng trứng cố định. Các tác giả khuyên dùng siêu âm ngã âm đạo là bước tiếp theo để xác định vị trí của buồng trứng bình thường. 

Hình 12.1: Siêu âm ngã âm đạo của buồng trứng bình thường. Chú ý sự hiện diện của nhiều nang noãn (mũi tên) giúp phân biệt buồng trứng với mô xung quanh. Hình được cung cấp bởi Dr. Bernard Benoit.

Hình 12.2: Siêu âm ngã âm đạo buồng trứng bình thường (được ghi chú thích). Chú ý vị trí giải phẫu của buồng trứng, nằm trên tĩnh mạch hạ vị (được ghi chú thích bởi bó mạch máu).

Bước Một: Đưa đầu dò âm đạo và thu được hình ảnh mặt cắt dọc chính giữa của tử cung (Hình 12.3).

Hình 12.3: Hình ảnh mặt cắt dọc chính giữa tử cung trên siêu âm ngã âm đạo. Các chi tiết về hình ảnh tử cung trên siêu âm, xem chương 11.   

Bước Hai: Xoay đầu dò âm đạo chín mươi độ và giữ mặt cắt ngang ở ngang mức đáy tử cung.

(Hình 12.4). Đảm bảo rằng mặt cắt ngang ở mức đáy tử cung và không phải ở đoạn eo tử cung.

Hình 12.4: Mặt cắt ngang tử cung bằng ngã âm đạo, có được bằng bằng cách xoay đầu dò 90 độ từ mặt cắt dọc ngay chính giữa (xem Hình 12.3). Các chi tiết hơn về hình ảnh tử cung trên siêu âm, xem chương 11.   

Bước Ba: Trong khi vẫn giữ đầu dò ở hướng cắt ngang, đưa đầu dò hướng về bên phải bệnh nhân, tìm buồng trứng phải – (giữ đầu dò áp sát hoặc chạm mặt trong đùi trái bệnh nhân). Đi theo dây chằng buồng trứng phải để tìm vị trí giải phẫu buồng trứng phải (Hình 12.5 và 12.6).

Buồng trứng phải nằm trên tĩnh mạch hạ vị (Hình 12.2). Lập lại thao tác như trên để tìm buồng trứng trái. Clip 12.1 đoạn phim cho thao tác này.    

Hình 12.5:  Siêu âm ngã âm đạo của tử cung mặt cắt ngang tìm buồng trứng phải. Chú ý rằng nếu bạn đi theo dây chằng buồng trứng (được ghi chú thích) thường dẫn đến buồng trứng cùng bên.  

Kích thước của buồng trứng bình thường hơi thay đổi theo chu kì kinh nguyệt cũng như theo tuổi. Buồng trứng nên đo kích thước 3 chiều trên siêu âm: chiều ngang, dài và trước sau trên hai mặt phẳng (Hình 12.7 A và B). Buồng trứng có hình bầu dục (giống trứng gà) và điển hình chứa các nang noãn đặc biệt trong độ tuổi sinh đẻ (xem Hình 12.1). Buồng trứng có thể không thấy ở một vài người. Điều này thường gặp trước tuổi dậy thì, sau mãn kinh, hoặc có u xơ tử cung lớn làm che khuất phần phụ. Ở phụ nữ đã cắt tử cung, buồng trứng khó quan sát do các quai ruột sẽ lấp vào khoang chứa tử cung gây khó thấy buồng trứng. Tai vòi bình thường không thấy được trên siêu âm trừ khi có bệnh lý. 

Hình 12.6: Siêu âm ngã âm đạo tử cung ở mặt cắt ngang hiện diện dây chằng buồng trứng và buồng trứng. Chú ý mối liên quan giữa mặt cắt ngang của tử cung (tử cung), dây chằng buồng trứng và buồng trứng (cả hai được ghi chú thích). Bằng cách đi theo dây chằng buồng trứng sẽ tìm thấy buồng trứng. Xem chi tiết trong bài.

Hình 12.7 A và B:  Siêu âm âm đạo đo buồng trứng theo 2 chiều; chiều dài A và chiều ngang (đo 1 trên hình B) và trước sau (đo số 2 trên hình B). Hình A và B ở hai mặt phẳng giao nhau. Hình được cung cấp bởi Dr. Bernard Benoit.

Bảng 12.1 Danh sách các khối u phần phụ thường gặp ở độ tuổi sinh đẻ. Đặc điểm hình ảnh chi tiết trên siêu âm được mô tả trong các phần tiếp theo.

NANG ĐƠN GIẢN

Đặc điểm của một nang buồng trứng đơn giản bao gồm nang có vỏ bao tròn mỏng, bờ trơn láng và có sự truyền âm tốt (Hình 12.8). Thành vỏ bao trơn láng và không có chồi nhú (Hình 12.8). Thành phần bên trong nang không có cấu trúc hồi âm, dịch điển hình là dịch trong (Hình 12.8).

Có sự hiện diện của mô buồng trứng quanh vỏ bao của nang là hình ảnh bình thường (Hình 12.8). Sự hiện diện của vách hoặc nhú bên trong nang (Hình 12.9) có thể là dấu hiệu ác tính và nên chuyển đến người làm siêu âm có kinh nghiệm để đánh giá chuyên sâu hơn về khối u.   

Hình 12.8: Siêu âm ngã âm đạo nang buồng trứng đơn giản. Chú ý rằng hiện diện vỏ bao mỏng tròn, trơn láng (được ghi chú thích) kèm với không có chồi nhú và có sự truyền âm tốt. Chú ý có mô buồng trứng (dấu hoa thị). 

Hình 12.9:Siêu âm ngã âm đạo u phần phụ trái. Có các chồi nhú (mũi tên), đặc điểm nghi ngờ u ác tính và do đó đòi hỏi chuyển đến người siêu âm có kinh ngiệm.    

XUẤT HUYẾT TRONG NANG BUỒNG TRỨNG

Xuất huyết trong nang buồng trứng, cũng thường xem là nang hoàng thể xuất huyết, do xuất huyết bên trong nang buồng trứng. Điều này đáng chú ý ở người phụ nữ đau bụng cấp ở phần tư dưới phải hoặc trái. Xuất huyết trong nang buồng trứng trãi qua các giai đoạn thay đổi của cục máu đông theo thời gian: ly giải, sự co cụm và sự tiêu hủy cục máu đông. Hình ảnh siêu âm của xuất huyết trong nang buồng trứng sẽ tùy thuộc vào giai đoạn thoái triển của thành phần bên trong nang. Ở các trường hợp xuất huyết trong nang buồng trứng có triệu chứng, hình ảnh trên siêu âm có giai đoạn cục máu giống như hình ảnh “u đặc buồng trứng”, đây là nguyên nhân thường gặp của phẫu thuật không cần thiết. 

Trong giai đoạn sớm, xuất huyết giống như khối mô đặc có thành mỏng trơn láng và có sự truyền âm tốt (Hình 12.10). Thành phần trong nang có độ phản âm thay đổi với các dãi sợi mạng lưới (Hình 12-10). Thời gian sau đó, cục máu co cụm và thành một lớp dịch tạo hình ảnh khác trên siêu âm (Hình 12.11). Tại thời điểm cục máu co cụm, cục máu đông có thể có hình ảnh tương tự như chồi nhú trong nang (Hình 12.12). Phân biệt sự co cục máu đông và chồi nhú của u ác tính rất là quan trọng. Chúng tôi đề xuất các đặc điểm để phân biệt: 

Hình 12.10: Siêu âm ngã âm đạo một xuất huyết trong nang buồng trứng. Hình ảnh mô đặc có vỏ bao trơn láng (được ghi chú thích) và sự truyền âm tốt (mũi tên lớn). Chú ý mức độ phản âm thay đổi và có các dãi sợi mạng lưới mỏng (mũi tên nhỏ).

Hình 12.11: Siêu âm ngã âm đạo theo dõi xuất huyết trong nang buồng trứng hình 12.10. Hiện diện sự co cục máu đông (dấu hoa thị) cùng với sự hình thành một lớp dịch.  

Hình 12.12: Siêu âm ngã âm đạo xuất huyết trong nang buồng trứng có sự co cục máu đông. Chú ý hình ảnh của cục máu co (được ghi chú thích) tương tự như một chồi nhú. Đọc phần mô tả các đặc điểm phân biệt cục máu co cụm và chồi nhú. 

Cục máu đông trong nang buồng trứng (xuất huyết trong nang buồng trứng) không bao giờ có bất kì mạch máu nào bên trong trên siêu âm Doppler màu. Vì vậy chúng tôi khuyên dùng siêu âm Doppler màu (chỉnh vận tốc thấp khoảng 5-10cm/giây và độ lọc thấp) trên khối u phần phụ để đánh giá mạch máu. Không có mạch máu trong khối choán chỗ phần phụ cùng với hình ảnh của xuất huyết trong nang buồng trứng giúp khẳng định chẩn đoán (Hình 12.13). Trái lại, có mạch máu bên trong khối choán chỗ phần phụ (Hình 12.14) thì không phù hợp với một xuất huyết trong nang buồng trứng và nên được đánh giá sâu hơn bởi người siêu âm có kinh nghiệm hơn.

Hình 12.13: Siêu âm ngã âm đạo cùng với Doppler màu xuất huyết trong nang buồng trứng hình 12.11. Hiện diện cục máu đông (dấu hoa thị) cùng với một lớp dịch. Doppler màu cho thấy có mạch máu trên vỏ bao (được ghi chú thích) nhưng không có trong cục máu đông (đầu mũi tên).  

Hình 12.14: Siêu âm ngã âm đạo cùng với Doppler màu khối ung thư buồng trứng. Có hiện diện nhiều chồi nhú trong u. Doppler màu thể hiện có nhiều mạch máu bên trong các chồi nhú (mũi tên).  

Cục máu đông trong xuất huyết trong nang buồng trứng có khuynh hướng di động khi đẩy bằng đầu dò âm đạo (Clip 12.2). Sử dụng kỷ thuật này để khẳng định thành phần của một nang xuất huyết .

Cục máu đông trong xuất huyết trong nang buồng trứng cũng có khuynh hướng có phần đáy rộng (Hình 12.12) và thành phần có khuynh hướng thay đổi vị trí khi bệnh nhân thay đổi tư thế.

Cục máu đông điển hình là một khối đơn độc trong nang (Hình 12.12). Hiện diện nhiều chồi nhú (Hình 12.14) trong nang phù hợp với một u tân sinh.

Theo dõi diễn tiến cũng là một trong những bước quan trọng nhất giúp phân biệt. Có sự thay đổi theo thời gian của các thành phần bên trong nang xuất huyết; siêu âm theo dõi 46 tuần giúp phân biệt xuất huyết với một u giáp biên hoặc u ác tính. Xuất huyết có khuynh hướng thoái triển và tiêu biến theo thời gian trong khi đó phần mô đặc của khối u ác tính thì có khuynh hướng phát triển. Bảng 12.2 liệt kê các đặc điểm của một xuất huyết trong nang buồng trứng.

U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG

U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng là khối u buồng  trứng có hình dạng “đặc” thành mỏng, u điển hình là đơn thùy và có dạng “kính mờ” (Hình 12.15). Chúng thường có phản âm kém, đồng nhất và có độ dẫn truyền tốt (Hình 12.16). Trong u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng thường có nốt phản âm dày do đóng vôi (Hình 12.17). Không giống như xuất huyết trong nang buồng trứng, hình ảnh trên siêu âm u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng có khuynh hướng không thay đổi theo thời gian. Sử dụng Doppler màu với vận tốc thấp 5-10cm/giây cùng với độ lọc thấp là yếu tố cần thiết để đánh giá mạch máu trong u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (Hình 12.15 và 12.18). Hiện diện sự tăng sinh mạch máu trên Doppler màu ở khối u giống u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (Hình 12.19) nên nghi ngờ ác tính (u dạng lạc nội mạc tử cung) và nên lập tức chuyển đến người siêu âm có kinh nghiệm hơn. Bảng 12.3 các đặc điểm trên siêu âm u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.

Hình 12.15: Siêu âm ngã âm đạo sử dụng Doppler màu u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng cho thấy một khối choán chỗ đơn thùy có dạng kính mờ. Chú ý rằng không có tăng sinh mạch máu bên trong u trên Doppler màu với vận tốc thấp (5 cm/giây).  

Hình 12.16: Siêu âm ngã âm đạo u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng cho thấy một khối choán chỗ dạng kính mờ và có sự truyền âm tốt (mũi tên).  

Hình 12.17: Siêu âm ngã âm đạo u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng cho thấy một khối choán chỗ đơn thùy có dạng kính mờ. Chú ý có nốt phản âm dày (mũi tên) là những nốt đóng vôi bên trong.  

Hình 12.18: Siêu âm ngã âm đạo sử dụng Doppler màu cho thấy không có tăng sinh mạch máu bên trong khối u ở vận tốc màu thấp. Có mạch máu trên vỏ bao u (được ghi chú thích).  

Hình 12.19: Siêu âm ngã âm đạo Doppler màu một khối choán chỗ dạng mô đặc có hình ảnh tương tự u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng trên hình siêu âm đen trắng. Chú ý có tăng sinh mạch máu nhiều bên trong thành phần mô đặc (mũi tên). Giải phẫu bệnh lý là ung thư dạng lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.

U NANG BÌ (U QUÁI TRƯỞNG THÀNH)

U nang bì hoặc u quái trưởng thành có nguồn gốc từ tế bào mầm buồng trứng. Chúng thường gặp ở nhóm tuổi trẻ hơn u nhóm biểu mô, tiến triển chậm và u ở hai bên buồng trứng chiếm khoảng 10% các trường hợp. Hình ảnh thường gặp nhất trên siêu âm của u nang bì là một khối choán chỗ hỗn hợp dạng nang và mô đặc với thành phần sinh âm cho bóng lưng mạnh tạo thành hiệu ứng “đỉnh của tảng băng”(Hình 12.20). Các đặc điểm trên siêu âm bao gồm phần phản âm dày “hình cầu” tương ứng với thành phần bã và tóc, các dãi phản âm dày sáng dài và ngắn khác nhau tương ứng với tóc nằm trong thành phần dịch và làm giảm âm mạnh (Hình 12.21 A và B). Phần có phản âm dày dạng hình cầu là nốt Rokitansky hoặc nút bì (Hình 12.21 A và B). U nang bì có thể có kích thước nhỏ và nằm trong mô buồng trứng (Hình 12.22) hoặc u có thể có nhiều hình dạng và kích thước khác nhau (Hình 12.23 A và B). Chúng có khuynh hướng nằm trong vùng chậu và do đó chúng hiếm khi vượt khỏi trường khảo sát của đầu dò âm đạo. Hiện diện nhiều chồi nhú trong u nang bì  và có tăng sinh mạch máu trên Doppler màu, (Hình 12.24) điều này làm tăng sự nghi ngờ là u quái không trưởng thành hoặc có yếu tố thần kinh (neuronal elements) bên trong và nên chuyển đến người làm siêu âm có kinh nghiệm. Bảng 12.4 các đặc điểm siêu âm của u nang bì .

Hình 12.20: Siêu âm ngã âm đạo của u nang bì. Chú ý u hỗn hợp thành phần mô đặc (được ghi chú thích) và nang có bóng lưng mạnh (mũi tên). Điều này được so sánh như  “đỉnh của tảng băng”. Xem mô tả chi tiết

Hình 12.21 A và B: Siêu âm ngã âm đạo u nang bì A và B. Hiện diện khối phản âm dày “hình cầu” (nốt Rokitansky) ở A và B (dấu hoa thị). Các dãi sợi dài ngắn khác nhau tương ứng với tóc (các mũi tên).

Hình 12.22:  Siêu âm ngã âm đạo Doppler màu u bì nhỏ (mũi tên), u nằm trong buồng trứng

Hình 12.23 A và B: Siêu âm ngã âm đạo của u nang bì  A và B. U nang bì  được ghi chú thích A và B. Mũi tên thể hiện mô buồng trứng bình thường. Hình B, u nang bì  có điểm phản âm dày tương ứng với thành phần mỡ trong phần dịch.  

Hình 12.24: Siêu âm ngã âm đạo Doppler màu u quái không trưởng thành có các yếu tố thuộc thần kinh. Chú ý có các chồi nhú có tăng sinh mạch máu trên Doppler màu. 

Xem tiếp phần 2

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp