✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: siêu âm đánh giá phần phụ (Phần 2)

U XƠ TỬ CUNG CÓ CUỐNG – U SỢI BUỒNG TRỨNG

U xơ  tử cung có cuống trong chương này điển hình là khối choán chỗ vùng phần phụ dạng mô đặc có bóng lưng mạnh (Hình 12.25) và thường có cuống mạch máu trên Doppler màu xuất phát từ tử cung. Chúng thường có hình tròn hoặc bầu dục với các đường phản âm đều đặn. U xơ tử cung có đặc điểm trên siêu âm được mô tả là khối có các “đường sọc tối” (phần tối sẽ mất khi có ánh sáng mặt trời ) (Hình 12.25). Các đường sọc tối này hiện diện trong đa số u xơ tử cung và giúp phân biệt u xơ với các u đặc khác. Trong u xơ tử cung có cuống, khẳng định chẩn đoán khi xác định được mô buồng trứng bình thường tách biệt hẳn với khối u. Buồng trứng di động dễ dàng và tách khỏi u xơ tử cung có cuống do đó đảm bảo rằng u xơ tử cung và buồng trứng là hai cấu trúc giải phẫu tách biệt (Clip 11.1). Bảng 12.5 Các đặc điểm siêu âm của u xơ  tử cung có cuống. Xem chi tiết u xơ  tử cung ở chương 11. 

U sợi buồng trứng là u đặc xuất phát từ buồng trứng và có cùng các đặc điểm với u xơ  tử cung có cuống (Hình 12.26). Tuy nhiên u sợi buồng trứng là u của buồng trứng và do đó nó không di động tách khỏi buồng trứng (Clip 12.3).

Hình 12.25:. Siêu âm ngã âm đạo u xơ  tử cung có cuống có đặc điểm có các “ đường sọc tối” (mũi tên đậm). Chú ý bóng lưng mạnh (được ghi chú thích) ở phía sau u xơ  tử cung .

Hình 12.26: Siêu âm ngã âm đạo u sợi buồng trứng. Chú ý đặc điểm “đường sọc tối” (mũi tên đậm). U sợi bám vào buồng trứng và không di động tách khỏi buồng trứng. Xem chi tiết Clip 12-3. 

Ứ DỊCH TAI VÒI

Tai vòi bình thường hiếm khi thấy trên siêu âm ngã âm đạo. Tuy nhiên khi ứ dịch sẽ thấy tai vòi có hình dạng xúc xích, thành mỏng, có vách ngăn không hoàn toàn (Hình 12.27), và có hình dạng bánh lái ở mặt cắt ngang. Không có nhu động, là đặc điểm để phân biệt với quai ruột chứa dịch. Ngoài ra, ứ dịch tai vòi có hình dạng xúc xích có khuynh hướng thuôn nhọn đầu ở phần gắn vào tử cung. Sự hiện diện cấu trúc hình ống chứa dịch ở vùng phần phụ nên nghi ngờ ứ dịch tai vòi, đặc biệt khi tách khỏi buồng trứng. Ứ dịch tai vòi thường không có triệu chứng và thường gặp ở phụ nữ mãn kinh. Khi chẩn đoán là ứ dịch tai vòi, theo dõi trên siêu âm hữu ích vì ứ dịch tai vòi điển hình không thay đổi hình dạng trên siêu âm. Nếu sẵn có phương tiện ứng dụng siêu âm ba chiều ở chế độ đảo ngược, có thể khẳng định chẩn đoán (Hình 12.28). Bảng 12.6 các đặc điểm siêu âm ứ dịch tai vòi.  

Hình 12.27: Siêu âm ngã âm đạo ứ dịch tai vòi. Chú ý hiện diện cấu trúc ống thành mỏng và có nhiều phân vách.

Hình 12.28: Hình ảnh siêu âm ba chiều chế độ đảo ngược (inverse mode) khối nang ở hình 12.26. Hình 3D cấu trúc hình ống gấp khúc khẳng định chẩn đoán ứ dịch tai vòi. 

ÁP XE TAI VÒI- BUỒNG TRỨNG

Áp  xe tai vòi-buồng trứng xuất hiện khi có tình trạng nhiễm trùng cấp tính ảnh hưởng đến tai vòi và buồng trứng. Triệu chứng điển hình là sốt, đau và nhạy đau vùng chậu nhưng thỉnh thoảng áp xe tai vòi-buồng trứng không có triệu chứng. Đặc điểm siêu âm bao gồm khối choán chỗ nhiều thùy chứa dịch có phản âm dạng kính mờ, thành và vách ngăn dày, không hoàn toàn (Hình 12.29). Thành phần dịch xuất phát từ quá trình viêm nhiễm. Đặc điểm trên siêu âm có thể tương tự u lạc nội mạc tử cung buồng trứng nhưng u lạc nội mạc tử cung buồng trứng thường đơn thùy không có triệu chứng và không có vách ngăn không hoàn toàn. Khó chẩn đoán phân biệt giữa áp xe tai vòi- buồng trứng với áp xe vùng chậu khác. Phân biệt dựa vào mối liên quan giữa khối áp xe với buồng trứng. Bảng 12.7 các đặc điểm siêu âm áp xe tai vòi-buồng trứng. 

Hình 12.29: Siêu âm ngã âm đạo áp xe tai vòi-buồng trứng. Chú ý hình dạng bầu dục của khối áp xe tai vòi- buồng trứng, kèm thành và vách dày (dấu hoa thị). Tử cung (được ghi chú thích) cạnh khối áp xe  

CÁC NANG VÙI PHÚC MẠC

Nang vùi phúc mạc hoặc u giả nang là các cấu trúc nang nằm trong vùng chậu do sự tích tụ dịch phúc mạc. Các nang này chủ yếu xuất hiện sau phẫu thuật hoặc nhiễm trùng và do dính vùng chậu làm dịch bị tích tụ lại. Đặc điểm trên siêu âm chủ yếu các vách mỏng (Clip 12.4), nhưng vài trường hợp có vách dày, bám vào các cơ vùng chậu như tử cung, quai ruột và buồng trứng (Hình 12.30). Thành phần dịch điển hình là dịch trong và vài trường hợp thấy buồng trứng bình thường giúp khẳng định chẩn đoán (Hình 12.30). Nang vùi phúc mạc thường không có triệu chứng và thường gặp khối choán chỗ vùng chậu có phân vách trên hình chụp cắt lớp vi tính hoặc hình cộng hưởng từ. Hỏi tiền căn phẫu thuật của bệnh nhân là yêu cầu quan trọng vì dính vùng chậu do phẫu thuật trước đó là yếu tố dịch tễ trong chẩn đoán nang vùi phúc mạc. Bảng 12.8.Các đặc điểm trên siêu âm của nang vùi phúc mạc

Hình 12.30: Siêu âm ngã âm đạo nang vùi phúc mạc. Hiện diện chủ yếu các phân vách mỏng (mũi tên) trong phần dịch bị tích tụ và dính vào các cơ quan vùng chậu như tử cung, quai ruột và buồng trứng (được ghi chú thích).

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Hội chứng buồng trứng đa nang là một rối loạn chuyển hóa biểu hiện qua các rối loạn kinh nguyệt như không phóng noãn, tăng tiết androgen, vô sinh và các bất thường chuyển hóa khác. Sự hiện diện của buồng trứng đa nang, một hoặc cả hai bên buồng trứng, chỉ là một phần của hội chứng buồng trứng đa nang do đó có sự đa nang ở buồng trứng không nhất thiết là hội chứng buồng trứng đa nang. Tiêu chuẩn hình ảnh chẩn đoán buồng trứng đa nang thay đổi theo thời gian. Từ năm 2003, các tác giả sử dụng mức 12 nang noãn (đường kính 2-9mm) trên một buồng trứng, có tăng sinh mô đệm. Thể tích của buồng trứng lớn, lớn hơn hoặc bằng 10ml. Nghiên cứu gần đây đề nghị số lượng nang noãn trên một buồng trứng là 25 hoặc nhiều hơn trong chẩn đoán buồng trứng đa nang bằng đầu dò âm đạo (1) (Hình 12.31). Trong trường hợp không có đầu dò âm đạo, sử dụng đầu dò bụng, chẩn đoán buồng trứng đa nang khi thể tích buồng trứng lớn hơn hoặc bằng 10ml (1). Cuối cùng, khi có hình ảnh buồng trứng đa nang ở phụ nữ có sự rụng trứng mà không có triệu chứng lâm sàng hoặc sinh hóa không có tăng androgen quá mức, điều này không quan trọng mặc dù có thể gợi ý rằng đây là biểu hiện nhẹ của hội chứng buồng trứng đa nang. 

Hình 12.31: Siêu âm ngã âm đạo buồng trứng đa nang. Buồng trứng có dạng hơi tròn và tăng số lượng nang noãn ở ngoại vi buồng trứng. Chú ý có sự tăng sinh mô đệm.

U PHẦN PHỤ ÁC TÍNH VÀ GIÁP BIÊN ÁC

Siêu âm đánh giá u phần phụ chủ yếu là phân biệt u lành tính hay u ác tính. Có các đặc điểm chung của u phần phụ lành tính trên siêu âm giúp người siêu âm chẩn đoán gần như chắc chắn (Bảng 12.1 to 12.8) U phần phụ ác tính và giáp biên ác có các đặc điểm riêng giúp nghi ngờ tính ác tính. Các đặc điểm u phần phụ ác tính được liệt kê ở Bảng 12.9 và bao gồm vỏ bao không đều, vách dày, chồi đặc (2) và tăng sinh mạch máu trên Doppler màu. Khối u phần phụ dạng nang đơn thuần có một thùy hoặc thậm chí nhiều thùy nhìn chung là lành tính ngoại trừ u có nhiều phân vách, điều này tương ứng với các u nhóm giáp biên ác.  

Sử dụng Doppler xung trong đánh giá u phần phụ không chính xác do trùng lấp giữa u lành tính và ác tính, đặc biệt ở phụ nữ tiền mãn kinh (3). Ở phụ nữ sau mãn kinh mạch máu buồng trứng không còn, do đó sử dụng Doppler xung tìm mạch máu có trở kháng thấp, vận tốc dòng chảy cao có giá trị tiên đoán u ác tính (4). Theo các tác giả có kinh nghiệm, tìm các đặc điểm của u phần phụ trên siêu âm đen trắng vẫn là quan trọng nhất trong phân biệt u phần phụ lành tính và ác tính, sử dụng Doppler màu và Doppler xung hỗ trợ thêm. Hình 12.32 đến 12.36 thể hiện vài khối u phần phụ ác tính và giáp biên ác.   

Hình 12.32: Siêu âm ngã âm đạo u tuyến bọc dịch trong giáp biên ác. Hiện diện các chồi nhú (mũi tên) bên trong khối choán chỗ dạng nang nhỏ

Hình 12.33:Siêu âm ngã âm đạo u tuyến bọc dịch nhầy giáp biên ác có tăng sinh mạch máu. Hiện diện nhiều vách dày với tăng sinh mạch máu trên Doppler màu

Hình 12.34 A và B: Siêu âm ngã âm đạo ung thư tuyến bọc dịch trong của buồng trứng. Hiện diện nhiều chồi nhú trong A (mũi tên) và trong B, Doppler màu và xung cho thấy có tăng sinh mạch máu trong chồi nhú

Hình 12.35 A và B: Siêu âm ngã âm đạo ung thư dạng lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng. Hiện diện khối choán chỗ dạng mô đặc có thành dày ở A và có tăng sinh mạch máu với trở kháng thấp ở B trên Doppler màu và xung.

Hình 12.36: Siêu âm ngã âm đạo ung thư tuyến bọc dịch trong buồng trứng. Chú ý hiện diện nhiều chồi nhú có tăng sinh mạch máu trên Doppler màu. 

XOẮN PHẦN PHỤ

Bệnh nhân bị xoắn phần phụ có triệu chứng điển hình là đau và nhạy đau vùng chậu cấp tính. Điều này thường gặp trong cấp cứu phụ khoa. Mặc dù các dấu hiệu trên siêu âm gợi ý xoắn phần phụ nhưng không chẩn đoán hoàn toàn dựa vào siêu âm mà chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Sự xoắn làm tắc nghẽn sự dẫn lưu mạch bạch huyết và tĩnh mạch của buồng trứng và tai vòi do đó làm cho phần phụ lớn và phù nề. Sự nhồi máu xuất huyết có thể xuất hiện làm cho dịch bên trong có phản âm khác nhau. Doppler màu và xung không khẳng định hay loại trừ chẩn đoán vì mạch máu thay đổi đa dạng trong xoắn phần phụ. Dịch tự do ổ bụng có thể có do dịch thấm từ vỏ bao buồng trứng do tắc nghẽn mạch bạch huyết và tĩnh mạch. Bảng 12.10 Các đặc điểm xoắn phần phụ trên siêu âm.

CÁC PHƯƠNG THỨC TIÊN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Nhiều phương thức đánh giá các đặc điểm u phần phụ trên siêu âm được phát triển nhằm nâng cao sự phân biệt u lành tính và ác tính (5-7). Một trong những phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là Phân tích u buồng trứng quốc tế (IOTA) (8). IOTA là hệ thống các tiêu chuẩn đánh giá bệnh lý phần phụ dựa trên các mô tả trên siêu âm (8). Một nghiên cứu tiền cứu với số liệu lớn là tính chỉ số nguy cơ ác tính (RMI) giống như IOTA được thực hiện và cho thấy khả năng tiên đoán tính ác tính của u vượt trội. Nghiên cứu của họ thu thập các đặc điểm chủ quan từ những người làm siêu âm có kinh nghiệm, các đặc điểm này được chấp nhận là các đặc điểm quan trọng nhất để phân loại u phần phụ từ ban đầu cho đến đến phẫu thuật. Các qui luật đơn giản, các đặc điểm được đưa ra trong chương này, có thể áp dụng phân loại u thành u lành tính hoặc u ác tính (Hình 12.37). Hơn nữa, có thể dùng phương thức hồi qui cho đánh giá này. Để biết nhiều thông tin về phân loại IOTA, người đọc có thể tham khảo mục 8 trong chương này. Đòi hỏi các chuyên gia đánh giá chủ quan đặc điểm khối choán chỗ ở phần phụ, mặt khác phải cung cấp các đặc điểm nổi bật để phân biệt bệnh lý phần phụ lành tính và ác tính.  

Hình 12.37: Các đặc điểm siêu âm sử dụng sự phân tích u buồng trứng quốc tế (IOTA) các qui luật đơn giản, hình siêu âm minh họa. B1-B5, các đặc điểm lành tính;M1-M5, các đặc điểm ác tính. Các hình được sự cho phép từ tài liệu tham khảo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, Norman RJ, Escobar Morreale HF. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update. 2013 Dec 16. [Epub ahead of print]

Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989;35:139

Tekay A, Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:316

Fleisher AC, Brader KR. Sonographic depiction of ovarian vascularity and flow: current improvements and future applications. JUM 2001; 20:241.

Mol BW, Boll D, De Kanter M, Heintz AP, Sijmons EA, Oei SG, Bal H, Bro ̈ lmann HA. Distinguishing the benign and malignant adnexal mass: an external validation of prognostic models. Gynecol Oncol 2001; 80: 162 – 167.

Ferrazzi E, Zanetta G, Dordoni D, Berlanda N, Mezzopane R, Lissoni AA. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses: comparison of five scoring systems in a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 192 – 197.

Aslam N, Banerjee S, Carr JV, Savvas M, Hooper R, Jurkovic D. Prospective evaluation of logistic regression models for the diagnosis of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2000; 96: 75 – 80.

Kaijser J., Bourne T, Valentin L, Sayasneh S, Van Holsbeke C, Vergote I, Testa AC, Franchi D, Van Calster B and Timmerman D. Improving strategies for diagnosing ovarian cancer: a summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 9–20.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp