ĐẠI CƯƠNG
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần khí quản cổ, có 2 thuỳ phải và trái, nối với nhau bởi một eo tuyết giáp, có một phần tuyến giáp hình tam giác lên trên gọi là thuỳ tháp.
Động mạch có 2 động mạch chính nuôi tuyến giáp.
Động mạch giáp trên: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch thân giáp cổ.
Ngoài ra có thể có động mạch giáp giữa từ thân động mạch tay đầu hay cung động mạch chủ đi lên phía trước khí quản vào eo giáp trạng.
Tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối ở mặt trước mỗi thuỳ, từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong
CHỈ ĐỊNH
Bướu nhân kích thước lớn chiếm gần hết thuỳ giáp trạng hoặc bướu đa nhân trong thuỳ giáp.
Khối u nang kích thước > 4cm hoặc bướu đa nang trong thuỳ giáp.
Ung thư giáp trạng phát hiện sớm, kích thước nhỏ, ở những người tiên lượng tốt.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có u giáp trạng đang có dấu hiệu cường giáp, suy giáp.
Người bệnh quá già yếu, người bệnh suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu đựng được phẫu thuật lớn.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa đầu cổ, có kiến thức vững vàng về giải phẫu sinh lý chức năng tuyến giáp. Cần một phẫu thuật viên và hai phụ mổ có kinh nghiệm.
Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm.
Phương tiện vô cảm, nội khí quản.
Hồ sơ bệnh án
Theo quy định của Bộ Y tế
Chú ý mô tả khối u, kích thước, các bệnh toàn thân khác phối hợp nếu có (bệnh tim mạch, tiểu đường…).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Vô cảm:
Nội khí quản.
Tư thế người bệnh
Người bệnh nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, độn gối dưới vai để ưỡn cổ, đầu cao, chân thấp, mặt nhìn thẳng lên trần để đường rạch đi đúng giữa cổ, bọc tóc trong mũ.
Đường rạch da
Đường rạch hình chữ U, hoặc theo nếp lằn cổ, đáy quay xuống dưới, cách phía trên hõm ức 2cm. Hai đầu đường rạch sang tới 2 cơ ức đòn chũm kéo dài lên 2 bên 3-4 cm.
Đường rạch qua da, tổ chức dưới da và cân cơ cổ nông.
Bóc tách vạt da
Bóc tách vạt da đến bờ trên sụn giáp và xuống tới h m ức. Nếu U to thì có thể tách rộng lên cao. Banh rộng trường mổ bằng khâu sợi chỉ kéo lên trên hoặc bằng banh tự động.
Bộc lộ tuyến giáp
Mở dọc chính giữa theo các thớ của cơ ức đòn móng, tiếp theo là cơ ức giáp (thường cơ ức giáp dính vào bao tuyến giáp). Nếu u quá to có thể cắt ngang các thớ cơ này. Thường cắt ngang cơ dưới móng ở 1/3 trên để khỏi làm thương tổn thần kinh các cơ này. Bộc lộ tuyến giáp dưới các cơ dưới móng bằng banh Farabeuf. Buộc cầm máu các tĩnh mạch cổ trước. Toàn bộ tuyến giáp được bộc lộ và có thể đánh giá tổn thương bằng tay.
Cắt toàn bộ thuỳ tuyến giáp
Bất kể một phẫu thuật viên nào khi cắt toàn bộ thuỳ tuyến giáp đều phải chú ý tới hai thành phần: dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp. Hai thành phần trên đều có liên quan tới động mạch giáp dưới. Thông thường cắt thuỳ tuyến giáp chia làm 3 thì.
Thì một: Bóc tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp.
Kéo nhẹ nhàng cực dưới bằng một sợi chỉ khâu hoặc bằng 2 banh Farabeuf. Bóc tách cực dưới thuỳ tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa các nhánh của động mạch chia của động mạch giáp dưới.
Buộc các tĩnh mạch giáp dưới và những động mạch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp. Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp.
Dây thần kinh quặt ngược thấy rất rõ , dừng lại ở đó để bóc tách giải phóng cực trên tuyến giáp.
Thì hai: Bóc tách cực trên tuyến giáp.
Buộc riêng từng các nhánh chia của động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp. Đây biện pháp tốt nhất để tránh cắt phải thần kinh thanh quản trên.
Bắt đầu buộc từ các mạch mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạng máu nông để có thể giải phóng được cực trên tuyến giáp. Nếu có thể, bảo tồn nhánh chia xuống dưới của động mạch giáp trên bởi vì nhánh này có thể chia nhánh để nuôi tuyến giáp trên.
Tuy nhiên, các tổn thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp trên, lúc này bắt buộc phải buộc cả động mạch giáp trên. Sau đó gạt thuỳ tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ cho phép nhìn r bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến giáp cận giáp.
Thì ba: Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược.
Thì này là rất quan trọng vì nó đi cùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và các mạch máu nuôi dưỡng chúng. Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng, nhưng thông thường là khá dễ dàng. Bóc tách thần kinh quặt ngược bằng gạc tốt hơn là bằng dụng cụ.
Dùng banh Farabeuf kéo nhẹ các thành phần của máng cảnh và tĩnh mạch cảnh trong ra phía ngoài. ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong và từ thấp lên cao, đi sát vào khí quản khi nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới. ở bên trái, thần kinh quặt ngược trong khe khí - thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới.
Phẫn tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Phẫu tích với một pince nhỏ và tù đầu, tách thần kinh quặt ngược ra khỏi các tổ chức phía trên (chỗ đi vào thanh quản) thì không nên dùng pince mà nên dùng mũi dao, tách nhẹ phần nhu mô tuyến giáp dính vào thần kinh và sụn giáp, với cách này sang chấn với thần kinh quặt ngược là rất ít. Phẫu tích toàn bộ dây thần kinh quặt ngược đôi khi rất khó khăn, đặc biệt là ở phần cao, trước khi thần kinh quặt ngược đi vào thanh quản, đó là nơi tiếp giáp với dây chằng Gruber. Trong phẫu thuật, khi đã nhìn rõ dây thần kinh quặt ngược nên cầm máu bằng dao điện lưỡng cực hoặc chỉ 5-0. Trước tiên cần phải đánh dấu vị trí các tuyến cận giáp, đặc biệt ở phía trên khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược.
Buộc tất cả các mạch máu đã chia nhánh của động mạch giáp dưới bằng chỉ 5-0 không tiêu hoặc bằng dao điện lưỡng cực để tránh các nguy cơ chảy máu sau mổ. Tiếp theo là bóc tách eo của tuyến giáp ra khỏi khí quản, chú ý cắt hết cả thuỳ tháp của tuyến giáp, cầm máu mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.
Cầm máu kỹ:
Đặt 1 Sonde dẫn lưu, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu. Rút dẫn lưu sau khi dịch không còn chảy ra qua dẫn lưu, thông thường rút dẫn lưu sau 72giờ.
THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Chảy máu:
Có thể chảy từ động mạch hoặc tĩnh mạch do khi mổ buộc cầm máu không tốt. Thường xuất hiện sau mổ trong vòng 4 - 6giờ, vết mổ nề căng ra dần, dẫn lưu ra máu đỏ tươi, máu thấm ướt đẫm băng. Nếu chảy máu nhiều chèn ép gây khó thở cấp tính.
Xử trí: Cắt ngay chỉ khâu, lấy khối máu tụ rồi đưa ngay vào phòng mổ, đừng cố đặt ống nội khí quản vì lúc này khí quản bị đẩy lệch và có thể xẹp do khối máu tụ, mổ lại cầm máu.
Tổn thương dây thần kinh quặt ngược:
Bằng cách xem giọng nói có thay đổi không.
Xử trí: Nếu đứt dây thần kinh quặt ngược thì mổ lại nối dây thần kinh.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
