ĐẠI CƯƠNG
Lao cột sống lả tình trạng nhiễm khuẩn ờ đĩa đệm và đốt sống do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây nên. Bệnh có tên là bệnh Pott (Mal de Pott) hoặc viêm đĩa đệm đốt sống do lao trước kia, được coi là bệnh nguy hiểm nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn xương khớp. Lao cột sống chiếm 1/2 tổng số lao xương khớp, trong đó tổn thương vùng lưng và thắt lưng chiếm 90% trường hợp. Vi khuẩn lao thường gây tổn thương hai đốt sống liền kề và một đĩa đệm ờ giữa. Bệnh để lại di chứng nặng nề về thần kinh và cột sống (liệt, tàn phế thậm chí là tử vong) làm giảm khả năng lao động, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nếu như chẩn đoán muộn và điều trị không đúng.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định lao cột sống
Chẩn đoán xác định; dựa vào lâm sàng, Xquang, chụp cắt lớp vi tính hoặc, cộng hưởng từ và trong đó mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng.
Lâm sàng
Vị trí tổn thương: thường là một đĩa đệm ờ giữa hai đốt sống liền kề. Tại vị trí tổn thương: đau, hạn chế tại đốt sống tổn thương: đau kiểu viêm, có thề kèm đau kiểu rễ. Khám có điểm đau chói tại đốt sống, lồi gai sống; biến dạng cột sống. Các triệu chứng toàn thân có thể gặp như sốt về chiều, thiếu máu, gầy sút, mệt mỏi, chán ăn, ra mồ hôi trộm,...
Chẩn đoán hình ảnh
Cần chụp Xquang quy ước hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hường từ đoạn cột sống tổn thương. Có thể phát hiện hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống do lao: hẹp khe liên đốt, hủy xương về hai phía của thân đốt sống (hình ảnh soi gương qua khe đĩa đệm), có thẻ có hình ảnh áp xe lạnh. Siêu âm phát hiện tổn thương khối cơ thắt lưng chậu trong trường hợp viêm hay áp xe cơ thắt lưng chậu.
Xét nghiệm
Bilan viêm sinh học: tốc độ máu lắng cao, số lượng bạch cầu lympho tăng.
Sinh thiết đốt sống đĩa đệm bị tổn thương dưới CT để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, soi, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao và làm xét nghiệm PCR lao.
Chẩn đoán nguyên nhân
Phát hiện được vi khuẩn lao bằng các phương pháp PCR, nuôi cấy có trong bệnh phẩm lấy tại đốt sống tổn thương. Mô bệnh học có thể phát hiện được tổn thương viêm lao.
Phát hiện bằng chứng nhiễm lao tại các cơ quan khác như lao phổi, lao màng phổi, lao hạch, cần chụp phổi, tìm vi khuẩn trong đờm, trong dịch rửa phế quản, hạch đồ hoặc sinh thiết hạch dọc ức đòn chũm (nếu có). AFB đờm dương tính trong trường hợp lao phổi phối hợp. Phản ứng Mantoux dương tính trong 90% số bệnh nhân. Xét nghiệm này hỗ trợ chẩn đoán, giúp định hướng các thăm dò khác để chẩn đoán. ELISA huyết thanh cho phép xác định kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt lao cột sống với viêm đốt sống đĩa đệm do vi khuẩn sinh mủ, dựa trên đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học.
ĐIÊU TRỊ
Các phương pháp không dùng thuốc
Cần bất động trong suốt thời gian tiến triền của bệnh nhưng không nên cố định hoàn toàn và không liên tục. Thời gian cố định thường kéo dài từ 2-3 tháng, sau đó vận động tăng dần, tập thể dục để duy trì chức năng cột sống. Trường hợp tổn thương nhẹ, được chẩn đoán sớm thì chỉ cần nằm nhiều, tránh các vận động và mang vác nặng, không cần cố định bằng bột, đeo đai lưng khi ngồi, đi lại. Nâng cao thể trạng. Nếu có tổn thương nặng đốt sống cần cố định đoạn cột sống bị tổn thương bằng máng bột, bằng cách nằm trên giường bột hay mang áo bột cột sống.
Điều trị nguyên nhân bằng các thuốc chống lao
Nguyên tắc
Sử dụng thuốc chống lao đúng nguyên tắc. Kết hợp thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ nếu cần. Cần các biện pháp nàng cao thể trạng. Trường hợp can thiệp ngoại khoa vẫn phải điều trị thuốc chống lao đúng nguyên tắc. Chẩn đoán và điều trị càng sớm thì tiên lượng càng tốt.
Các nguyên tắc điều trị thuốc chống lao: phối hợp các thuốc chống lao. cần phối hợp ít nhất 03 loại trong giai đoạn điều trị tấn công và ít nhất 02 loại trong giai đoạn điều trị duy trì. Phải dùng thuốc đúng liều. Phải dùng thuốc đúng giờ. cần dùng thuốc đủ thời gian: điều trị tấn công (2-3 tháng) và giai đoạn điều trị duy trì (4-6 tháng), cần thường xuyên kiểm tra tình trạng toàn thân, tổn thương tại chỗ, sự tiến triển của bệnh và các tai biến của thuốc.
Liều thuốc chống lao
Streptomycin (S): 15mg/kg.
lsoniazid (H): Rimiíon 5mg/kg/ngày.
Rifampicin (R): Rifadine 10mg/kg/ngày.
Pyrazynamid (Z): Pyrilene 15-30mg/kg/ngày.
Ethambutol (E): Myambutol 20mg/kg/ngày.
Thường bắt đầu điều trị với isoniazid (5mg/kg/ngày cho đến 300mg/ngày), pyrazynamid (15-30mg/kg/ ngày cho đến 2g/ngày) và riíampicin (10mg/kg/ngày cho đến 600mg/ngày). Có thể ngừng pyrazinamid sau 8 tuần điều trị. Nếu tỉ lệ kháng đa thuốc < 4%, thì có thể thêm ethambutol (5-25mg/kg/ngày) hay streptomycin (15mg/kg) cho đến khi có bằng chứng là thuốc bị kháng.
Thời gian điều trị thuốc chóng lao
Có nhiều chế độ điều trị thuốc chống lao cột sống, song nói chung tương tự như điều trị lao phổi. Tuy nhiên, cần tiếp tục điều trị từ 6-9 tháng sau nuôi cấy âm tính (3 tháng ờ đối tượng không bị AIDS và 6 tháng đối với bệnh nhân AIDS).
Chọn phác đồ chống lao
Nguyên tắc chung: thường điều trị qua hai giai đoạn.
Giai đoạn tấn công: phối hợp tối thiều 3 loại thuốc chống lao như rimiíon, streptomycin, pyrazynamid, ethambutol, rifampicin, dùng hàng ngày trong 2-3 tháng để tiêu diệt bệnh khuẩn, ngăn chặn lao phát triển.
Giai đoạn duy trì: phối hợp 2-3 loại thuốc lao, tiếp tục dùng thuốc trong 4-12 tháng, mỗi tuần dùng 2-3 ngày, tiêu diệt nốt bệnh khuẩn còn lại để tránh lao tái phát.
Công thức điều trị lao mới: lao mới là các trường hợp được phát hiện nhiễm lao lần đầu, chưa dùng thuốc chống lao bao giờ.
Công thức điều trị lao mới: 2SHRZ/6HE. Tức lả trong hai tháng đầu dùng 4 loại kháng sinh phối hợp: streptomycin (S), isoniazid (H), riíampicin (R), pyrazynamid (Z), 6 tháng sau dùng hai loại thuốc là isoniazid và ethambutol và (E) hàng ngày.
Công thức điều trị lại: chi định trong trường hợp điều trị lần đầu thất bại, bệnh tái phát hoặc điều trị lại các trường hợp tự bỏ điều trị.
Công thức điều trị lại: 2SHRZE/1HRZE/5HR3E3. Tức lả trong hai tháng đầu dùng 5 kháng sinh phối hợp, tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc, 5 tháng tiếp theo dùng 3 ngày mỗi tuần với 3 loại thuốc.
Công thức điều trị lao trẻ em 2HRE/4HR. Tức là 2 tháng đầu dùng 3 loại kháng sinh phối hợp H, R, E hàng ngày; 4 tháng tiếp theo dùng 2 loại H, R hàng ngày. Một số tác giả đề nghị dùng phác đồ 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR, dùng hàng ngày. Trong các thể nặng, có thể cân nhắc chỉ định dùng phối hợp streptomycin.
Điều trị những trường hợp đặc biệt:
Phụ nữ có thai hoặc cho con bú: sử dụng phác đồ 2RHZE/4RH. Không dùng streptomycin vì có thể gây điếc cho trẻ.
Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai: do rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, nên khi chỉ định rifampicin cần khuyên người bệnh chuyển phương pháp tránh thai khác.
Người có tổn thương gan: nên dùng S, E hoặc kết hợp với ofloxacin.
Người có suy thận: 2RHZ/4RH.
Người nhiễm HIV: tương tự như người không nhiễm HIV, tuy cần lưu ý phối hợp điều trị thuốc chống lao với kháng sinh phòng nhiễm trùng cơ hội.
Tóm tắt các phác đồ điều trị lao
Lao xương khớp nói chung: 4HRPE/2HR.
Lao mới: 2SHRZ/6HE.
Lao điều trị lại: 2SHRZE/1HRZE/5HR3E3.
Điều trị kết hợp
Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1-3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp. Chú ý thận trọng khi dùng các thuốc trên ờ bệnh nhân đang điều trị thuốc chống lao vì có thẻ phối hợp gây độc cho gan. Do đó, cần theo dõi sát chức năng gan (men gan, tì lệ prothrombin, protein toàn phần, albumin...).
Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ), cần theo dõi sát chức năng gan thận khi dùng cho bệnh nhân đang điều trị thuốc chống lao:
Diclofenac (Voltaren) viên 50mg X 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg X 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg X 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày X 2-4 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ờ người cao tuổi.
Thuốc giãn cơ: chỉ định một trong các thuốc sau:
Tolperison (mydocalm) 150-450mg/ngày, chia 2-3 lần.
Eperison (Myonal): 150mg/ngày chia 3 lần.
Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa
Lao cột sống đã có ép tủy trên lâm sàng, có bằng chứng khẳng định trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hường từ.
Lao có ồ áp xe lạnh to chèn ép các bộ phận tại chỗ hoặc di chuyển xa.
Tổn thương phá hủy đốt sống nhiều, có nguy cơ gây ép tủy.
Các phương pháp phẫu thuật
Mổ giải phóng ép tủy: lấy xương chết, bã đậu, sau đó cố định bằng ghép xương hoặc buộc dây kim loại.
Mổ lấy ồ áp xe (nạo ỗ áp xe, dẫn lưu ổ áp xe, nạo ổ khớp). Mở rộng lỗ rò, đặt sond bơm thuốc kháng sinh.
Mổ chỉnh hình gù vẹo nhiều, phẫu thuật tạo hình khớp.
PHÒNG BỆNH
Tránh lây nhiễm: cách li người bệnh, tránh lây nhiễm. Những người trong gia đình có bệnh nhân lao cần chụp phổi hàng loạt nhằm phát hiện tình trạng nhiễm lao để có biện pháp điều trị và quản lí hợp lí, tránh lây lan ra cộng đồng.
Đối với người đã bị lao: cần tuân thủ nguyên tắc điều trị lao nhằm tránh tái phát gây lao kháng thuốc. Phối hợp với chế độ ăn uống nhiều đạm, vitamin, các thuốc tăng cường sức khoẻ, nghỉ ngơi hợp lí. Cần thường xuyên kiểm tra tinh trạng toàn thân, tổn thương tại chỗ, sự tiến triển của bệnh và các tai biến của thuốc.
Khám và xét nghiệm hàng tháng chức năng gan thận và tình trạng tổn thương cột sống và thần kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lê Huy Chính (2000), “Trực khuẩn lao”, Vi sinh y học, Nhà xuất bản y học, 2000, tr. 208 - 212.
Leng Chhay (2003), “Nghiên cứu lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh Xquang của lao cột sống”, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
Cush J.J., Kavanaugh A, stein C.M. (2005), “Tuberculous arthritis”, Rheumatology Diagnosis and Therapeutic, 2nd Edition, Lippincott VVilIiama & VVilkins- 2005: 382-384.
Althoman, Memish (2001), “Tuberculous spondylitis: analysis of 69 cases from Saudi Arabia", Spine, Dec 15; 26(24), pp: 565-570.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
