✴️ Điều trị ngoại khoa bệnh trĩ
Trĩ là một bệnh rất phổ biến hay gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em. Tuy bệnh ít nguy hiểm nhưng gây nhiều trở ngại, phiền phức trong sinh hoạt, từ đó ảnh hưởng đến năng suất lao động, chất lượng công tác và tâm sinh lý của người bệnh. Theo Podoliak G.A. - 1978 cứ 4 - 5 người trên 40 tuổi có 1 người bị mắc bệnh trĩ. Tỷ lệ bệnh trĩ trong dân cư từ 4,2% - 4,6% (Johanson J.F. - 1990). Trong các bệnh lý ngoại khoa hậu môn trực tràng (Proctologie) trĩ đứng hàng đầu và chiếm tới 58,5% (Lixưxin K.M. - 1984).
Trĩ là một bệnh đã được biết và điều trị từ thời cổ đại, nhưng cho đến nay câu hỏi "trĩ là gì ?" còn là điều khó có thể cắt nghĩa và vẫn còn chờ đợi 1 định nghĩa chính xác và hoàn thiện hơn. Những công trình nghiên cứu gần đây đã đem lại một số sáng tỏ về bản chất, sinh lý bệnh của trĩ và các biện pháp điều trị khác nhau vẫn được ứng dụng.
MỘT VÀI ĐIỂM NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN.
Tổ chức học của ống hậu môn:
Ống hậu môn được đường răng lược (La ligne pectinée) chia làm 2 phần :
phần trên van và phần dưới van.
Phần trên van:
Có đặc điểm màu đỏ sẫm do có đám rối mạch máu trĩ trong. Niêm mạc che phủ là biểu mô trụ không có cảm giác đau, các nếp niêm mạc hình tổ chim tạo
thành các van và các cột Morgagni.
Phần dưới van:
Là vùng da nhận cảm của ống hậu môn từ trên xuống dưới gồm:
Vùng lược (le pecten) : Vùng này chỉ có chiều cao vài milimét nhưng có đặc điểm niêm mạc rất mịn màu xám xanh, được cố định bởi dây chằng treo niêm mạc của Parks nên dính chặt vào cơ thắt trong. Đây là vùng nhạy cảm nhất của ống hậu môn.
Vùng da (la peau): Phía trên nhẵn bóng, càng xuống dưới càng dày dần và sẫm màu, không dính xuống lớp dưới, đến rìa hậu môn xếp nếp do cơ co da hậu môn.
Ranh giới của hai vùng là đường trắng Hilton, còn gọi là đường rãnh liên cơ thắt có màu xanh lam, sờ nắn dễ thấy hơn nhìn, do bờ dưới cơ thắt trong tạo nên.
Ống hậu môn được giới hạn:
Ở phía trên là đường hậu môn trực tràng nối đỉnh các cột Morgagni với nhau.
Phía dưới là đường hậu môn đáy chậu còn gọi là mép hậu môn.
Theo Parnaud E. - 1985 thì các nhà tổ chức học cho rằng : Ống hậu môn là vùng mà tổ chức che phủ tạo nên một vùng chuyển tiếp giữa phần biểu mô tuyến Liberkun của trực tràng và phần biểu mô lát tầng sừng hoá của da đáy chậu sau. Ống hậu môn được che phủ bởi lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá gọi là niêm mạc Hermann có cấu trúc từ 3 - 6 lớp tế bào giống tế bào mầm lớp nền của biểu mô Malpighi, nhưng lại không có tính chất của tế bào Malpighi thật sự. Vùng biểu mô Malpighi của ống hậu môn về đại thể là vùng dưới, đường lược rất giàu mặt đoạn thần kinh cảm giác tự do, các thụ cảm thể nhận cảm xúc giác, nóng, lạnh, đau. Vùng niêm mạc tuyến của ống hậu môn ngược lại rất nghèo nàn về mặt đoạn thần kinh tự do và thụ cảm thể, chúng chỉ có vài milimét ở vùng trung gian rồi biến mất.
Tuần hoàn bình thường của lớp dưới niêm mạc-da:
Từ những tài liệu tương đối mới gần đây viết về tuần hoàn bình thường của lớp dưới niêm mạc - da chúng ta cần lưu ý :
Về hệ thống động mạch:
Rất phong phú, nhất là động mạch trĩ trên và được tăng cường thêm bởi động mạch trĩ giữa đóng vai trò chủ yếu trong tuần hoàn dưới niêm mạc da - hậu môn. Có nhiều mạch ngang phong phú giữa các cuống mạch hình thành nên 3 - 4 trục động mạch ở các vị trí thường gặp búi trĩ. Miles - 1919 cho rằng động mạch trực tràng trên phân thành hai nhánh : Nhánh phải và nhánh trái (nhánh phải chia ra nhánh phải trước và phải sau, còn nhánh trái không phân chia). Tác giả nhấn mạnh đặc điểm giải phẫu đó quyết định vị trí hay phát sinh các búi trĩ (búi phải truớc, búi phải sau và các búi ngang trái). Sự bố trí như vậy đã xây dựng nên nền tảng giải phẫu quan trọng làm cơ sở cho việc cắt trĩ từng búi riêng lẻ mà Miles đề xuất và sau đó được Milligan - Morgan phát triển. Tuy nhiên Thomson W.H.F. - 1975 thấy hệ thống cung cấp máu cho hậu môn gồm cả động mạch trĩ trên, trĩ giữa, trĩ dưới và sự phân nhánh của động mạch tới hậu môn rất đa dạng, chỉ có 46% phù hợp với mô tả của Miles.
Về hệ thống tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, được hình thành do các đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là lớp dưới niêm mạc. Đám rối này rất phát triển ở phần dưới của trực tràng và ngay phía trên van Morgagni, được cấu tạo bởi một hệ thống các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều, nối chằng chịt với nhau. Những xoang tĩnh mạch này là nguồn gốc của các búi trĩ. Đám rối tĩnh mạch đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng : Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ cửa, tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ chủ. Hệ thống tĩnh mạch rất phong phú, có những chỗ lõm hình túi nhỏ mà hiện nay người ta cho nó là bình thường. Có rất nhiều mạch nối giữa hệ thống chủ dưới và cửa, không những có ở đám rối mạch máu dưới niêm mạc - da mà còn cả ở hệ thống cơ thắt. Hệ thống tĩnh mạch cửa không có van, sự lưu thông máu giữa hệ cửa và hệ chủ ở vùng hậu môn là những cơ sở giải phẫu của thuyết dãn tĩnh mạch trong trĩ mà ngày nay không còn sức thuyết phục nữa.
Hệ thống mao mạch và cấu trúc tổ chức học của lớp dưới niêm mạc:
Tổ chức dưới niêm mạc có tính đàn hồi, trong đó mao mạch cũng tham gia vào cơ chế này. Lớp dưới niêm mạc nhận một lượng máu rất lớn (có rất nhiều những mạch máu) để phục vụ cho một nhu cầu chuyển hoá rất hạn chế của tế bào cấu trúc nên nó, điều đó nói lên một chức năng đặc biệt. Sự đa dạng về các thành phần mạch máu (nhiều động mạch nhỏ riêng biệt hoặc thành bó, các khoang chứa máu thành dày và thành mỏng) làm cho lớp hạ niêm mạc có hình tổ ong giống như tổ chức hang. Như vậy các khoang chứa máu là các túi đựng máu có thích nghi.
Lớp hạ niêm mạc còn có nhiều sợi thần kinh không Myelin hình thành từng đám đóng vai trò điều hoà tuần hoàn và lưu lượng máu. Chức năng điều hoà này của thần kinh thực vật tất nhiên không làm mất chức năng điều hoà của các sợi cơ trơn tạo thành mạng lưới ôm bọc các hồ máu.
Trước đây người ta nghi ngờ có đường nối động - tĩnh mạch, ngày nay điều đó đã được Thomson chứng minh rõ và các đường nối liền đó khác với các Shunts động - tĩnh mạch mà Masson mô tả trong tuần hoàn mao mạch.
BẢN CHẤT CỦA TRĨ (NATURE DES HÉMORROIDES)
Dưới ánh sáng mới đây của công trình nghiên cứu, trĩ được coi như những tổ chức bình thường. Trước đây Treitz - 1857 đã nhận xét thấy bề dày quan trọng nhưng bình thường của lớp che phủ hậu môn, nhưng Bourgerie - 1840 đã chứng minh và coi tổ chức phủ này như là tổ chức gây cương. Stieve - 1928 đề xuất ý kiến rằng: "Lớp che phủ có tác dụng làm kín lòng hậu môn. Thomson - 1975 đã chứng minh bề dày của lớp che phủ không đồng đều gọi là "đệm hậu môn" (coussinet, anal cushion), bố trí không đối xứng ở các vị trí 2h, 5h, 9h tư thế gối - ngực (3h, 8h, 11h tư thế sản khoa) giống như chữ Y ngược, cấu trúc này xuất hiện rất sớm ngay trong thời kỳ bào thai. Theo Thomson đây chính là cách bố trí lý tưởng để cho chức năng lớp hạ niêm mạc thích nghi với sự thay đổi kích thước của ống hậu môn. Như vậy tổ chức che phủ ống hậu môn không những là bình thường mà còn có ích. Chức năng đóng kín hậu môn được thực hiện nhờ sự căng nở lớp gối đệm, khả năng này do hạ niêm mạc có tổ chức kiểu tổ chức hang, có thể thay đổi rất lớn dưới sự điều hoà tài tình của một hệ thống thần kinh trong đó tham gia có động mạch, các đường nối động - tĩnh mạch và hệ thần kinh thực vật. Như vậy tuần hoàn ở lớp hạ niêm mạc được ưu tiên do lớp gối đệm có cấu trúc tổ chức hang nằm ở ngã tư của các hệ mạch máu lớn. Trong một vài hoàn cảnh bệnh lý có thể bị bít một trục động mạch lớn, làm cho tuần hoàn dưới niêm mạc có nhiệm vụ thay thế, khi bình thường thì tầm quan trọng của nó ít được biết đến. Sự thăng bằng được duy trì rất yếu ớt và có thể vượt khả năng thay thế, làm nảy sinh "cơn khủng hoảng" mạch máu trĩ, lúc đó trở thành bệnh trĩ. Theo Bensaude A. "bệnh trĩ là một biểu hiện tổng hợp bệnh lý của bó mạch trĩ và những tổ chức quanh các mạch máu này, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra". Có nhiều cách giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ.
Cơ chế bệnh sinh:
Thuyết dãn tĩnh mạch:
Cho rằng trĩ là tình trạng dãn tĩnh mạch hậu môn trực tràng.
Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch.
Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu: thành tích mạch có tồn tại những điểm yếu gọi là "điểm trĩ". Tuy dãn tĩnh mạch là hình thái bệnh lý phổ biến trong bệnh trĩ, nhưng nó cũng là trạng thái sinh lý bình thường gặp cả ở trẻ em và bào thai. Vì vậy căn cứ vào dãn tĩnh mạch để phân biệt giới hạn bình thường và bệnh lý là không chắc chắn.
Thuyết nhiễm khuẩn:
Cho rằng trĩ phát sinh là do các hốc tuyến hậu môn trực tràng làm tổn thương thành tĩnh mạch hoặc thành tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn trực tiếp nhiều lần. Tuy nhiên nhiều tác giả nhấn mạnh là không có hoặc có rất ít sự thâm nhiễm viêm ở các bệnh phẩm trĩ ( Jackson và Robertson - 1965)
Thuyết tăng sinh mạch máu:
Cho rằng bệnh trĩ là tăng sinh mạch máu hậu môn quan diểm này phổ biến ở thế kỷ XIX dựa trên những nhận xét của Hunter J. về sự giống nhau giữa tổ chức trĩ và tổ chức hang. Gần đây, Stelzner - 1963 cho rằng bệnh trĩ là tăng sinh "thể hang của trực tràng" và triệu chứng chảy máu là dấu hiệu đầu tiên, máu chảy có màu đỏ tươi. Nhưng Thomson nhận thấy chảy máu xuất hiện muộn hơn và là triệu chứng thứ hai sau sa búi trĩ. Vì vậy không có cơ sở để chứng minh cho học thuyết tăng sinh mạch máu là đúng.
Thuyết sa lớp lót hậu môn:
Có sự tồn tại của một tổ chức xen giữa cơ vòng ở dưới niêm mạc da ống hậu môn, tổ chức này phát sinh một phần từ cơ thắt trong và một phần từ lớp phức hợp dọc, xuyên qua cơ thắt tới niêm mạc tạo thành giàn chống đỡ quanh đám rối tĩnh mạch trĩ, tham gia hình thành nên trụ cột Morgagni các sợi cơ này có nhiệm vụ giữ cho lớp lót lòng ống hậu môn khỏi bị sa ra ngoài nhất là khi rặn đại tiện. Bệnh trĩ là do thoái hoá tổ chức chống đỡ của ống hậu môn, sự trùng dão lớp đệm hậu môn làm tăng tần số xuất hiện bệnh trĩ.
Sự phân bố động mạch trĩ nuôi hậu môn là đa dạng, lớp lót lòng ống hậu môn không đều đặn, phân bố không thành một vòng tròn, mà có ba chỗ dày nên tạo thành cột đứng dọc ở vị trí phải trước, phải sau và trái ngang đó là các đệm hậu môn là vị trí thường gặp ở các búi trĩ. Trong các vị trí thì vị trí phải trước chịu lực kéo xuống lớn hơn các chỗ khác cho nên hay gặp búi trĩ phải trước.
Bệnh trĩ là kết quả của chuyển dịch vị trí tổ chức đệm hậu môn, lâu ngày bị ứ máu, rối loạn tuần hoàn tại chỗ nên khó trở lại vị trí cũ, nơi đó có thể bị nghẽn tắc mạch gọi là “cơn trĩ ”.
Khi đại tiện rặn nhiều các đệm căng vì chứa máu dễ bị đẩy ra ngoài, quá trình này nếu tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks trùng dãn và đứt dẫn đến búi trĩ sa ra ngoài và các hiện tượng rối loạn tuần hoàn tại chỗ, bệnh trĩ xuất hiện.
Hiện nay thuyết sa lớp lót hậu môn được nhiều tác giả ủng hộ.
Một số căn nguyên gây bệnh.
Nếu như vấn đề “như thế nào” của cơn trĩ hình như đã được làm sáng tỏ thì vấn đề “tại sao” còn nhiều tranh luận và chưa có sức thuyết phục.
Nhiều yếu tố căn nguyên khác nhau đã được thảo luận:
Yếu tố chủng tộc và địa lý: dân vùng Địa Trung Hải, Bắc Phi và người do thái hay bị bệnh trĩ.
Yếu tố gia đình và di truyền.
Các bệnh chuyển hoá: béo phì, đái đường, Goutte.
Do bệnh ngồi nhiều ít đi lại.
Các điều kiện gây bệnh thường thấy:
Rối loạn tiêu hóa và lưu thông ruột: táo bón, ỉa lỏng, lị mót rặn nhiều.
Một số giai đoạn sinh lý : hành kinh, có chửa, sau sinh đẻ, nội tiết.
Một số hình thức thể dục thể thao gây một gắng sức mạnh, mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn trực tràng.
Một vài yếu tố ăn uống : ăn uống quá mức, lạm dụng các chất gia vị, uống rượu, cà phê nhiều.
Một số dị ứng tại chỗ: do dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt ở hậu môn, thuốc chống cúm, giảm đau, thuốc ngủ.
PHÂN LOẠI:
Theo bệnh sinh:
Trĩ triệu chứng:
Là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ: trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư đại trực tràng, phụ nữ có thai.
Trĩ bệnh còn gọi là trĩ vô căn:
Đây là vấn đề cần nghiên cứu và điều trị.
Theo vị trí giải phẫu:
Trĩ nội:
Chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ.
Trĩ ngoại:
Chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn (niêm mạc Hermann) phủ búi trĩ.
Trĩ hỗn hợp:
Có cả búi trĩ ở trên và dưới đường lược.
Theo chu vi vòng ống hậu môn:
Có thể định vị búi trĩ theo mặt đồng hồ điểm bao nhiêu giờ ở tư thế gối ngực hay ở tư thế sản khoa. Có 3 búi trĩ hay gặp : búi phải trước, phải sau và ngang trái.
Theo mức độ sa:
Chia độ theo bệnh viện Saint - Mark (Anh):
Độ 1: búi trĩ không sa ra, chỉ cương tụ máu, có chảy máu.
Độ 2: búi trĩ to, rặn sa ra tự co vào được, dễ chảy máu.
Độ 3: búi trĩ sa ra liên tục không đẩy vào được hoặc tự co vào được.
Hiện nay có thể chia độ trĩ như sau:
Độ 1: Là trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên nhưng chưa lòi ra khỏi hậu môn,dễ chảy máu.
Độ 2 : Các búi trĩ to thành búi rõ rệt, khi đại tiện hoặc rặn búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn, khi thôi rặn tự co vào được - có chảy máu hậu môn.
Độ 3 : Các búi trĩ khá lớn sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn không tự co vào được phải đẩy lên. Có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu.
Độ 4 : Các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có búi trĩ phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn. Các búi trĩ liên kết tạo thành vòng trĩ. Có thể có chảy máu gây thiếu máu mãn tính.
Theo tiến triển và biến chứng:
Trĩ thường:
Trĩ chảy máu kéo dài nhiều lần gây thiếu máu:
Đây là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với triệu chứng thiếu máu nặng. Máu chảy khi đại tiện nhỏ giọt hoặc thành tia hoặc chảy khi va chạm nhẹ.
Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ:
Do ứ máu, chấn thương búi trĩ, rối loạn chế độ ăn uống và đặc biệt là sự co thắt của cơ thắt.
Vỡ một búi trĩ ngoại:
Gây ra tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội.
Trĩ có sa búi trĩ và sa niêm mạc trực tràng:
Bệnh trĩ lâu ngày không được điều trị dẫn đến sa các búi trĩ. Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là các búi tiên phát hoặc các búi tiên phát và thứ phát kết hợp với nhau tạo thành vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa. Trĩ kết hợp với sa niêm
mạc trực tràng thành vòng gọi tắt là trĩ vòng (Circular hemorrhoids).
Trĩ nghẹt:
Do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi
dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu.
Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:
Yếu cơ thắt hậu môn : Do trĩ sa ra ngoài lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung tiện mất tự chủ).
Tăng trương lực cơ thắt gây co thắt dẫn tới đau. Một trong những biện pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn.
Trĩ có các bệnh kèm theo:
Nứt hậu môn
Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến.
Áp xe quanh hậu môn
Rò hậu môn.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Cơ năng:
Đại tiện ra máu là triệu chứng thường gặp và là lý do để bệnh nhân đến khám bệnh. Máu thường màu đỏ tươi, chảy nhỏ giọt hoặc thành tia ở cuối bãi phân như "cắt tiết gà", đôi khi chảy máu khi va chạm nhẹ, máu chảy kéo dài và thường xuyên là nguyên nhân của thiếu máu trong trĩ (34,5% bệnh nhân có thiếu máu và 96,9% bệnh nhân có chảy máu Nguyễn Văn Xuyên - 1991). Vì vậy tên trĩ bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp : Haima (máu) và Rhoos (chảy).
Đau rát, ngứa khó chịu ở hậu môn nhất là sau khi đại tiện xong.
Sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ hoặc ngồi xổm lâu, lúc đầu tự co lên về sau đẩy mới lên và cuối cùng là sa thường xuyên ra ngoài. Người Anh gọi là Pile từ gốc từ Latin pila là quả cầu.
Các triệu chứng khác như trung tiện mất tự chủ, ướt đũng quần, lát tầng hoá trên đường lược... chỉ là hậu quả của trĩ sa.
Thực thể:
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc khi khám hậu môn trực tràng nói chung và khám trĩ nói riêng. Mục đích của thăm trực tràng không những để chẩn đoán được qua sờ thấy búi trĩ (mềm, ấn vào xẹp) mà còn không để bỏ sót các bệnh lý khác mà trĩ là chỉ là một triệu chứng (ung thư trực tràng) và sơ bộ đánh giá được trương lực cơ thắt hậu môn.
Cho bệnh nhân ngồi xổm rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu của trĩ.
Soi hậu môn trực tràng: Khi thấy búi trĩ màu tím chân búi trĩ nằm ở vị trí nào so với đường lược có thể thấy cả một vòng lổn nhổn nhiều búi trĩ, ngoài ra còn để phát hiện các bệnh khác.
Khám toàn thân để phát hiện các bệnh khác mà trĩ chỉ là một biểu hiện.
ĐIỀU TRỊ:
Dưới ánh sáng của các nghiên cứu gần đây việc điều trị trĩ cần phải có hai nhận thức cần thiết :
Trĩ chỉ được điều trị khi nó gây trở ngại, những trĩ mà trên lâm sàng câm thì cần được tôn trọng kể cả khi kích thước có hơi lớn.
Không có trĩ mà chỉ có người mắc bệnh trĩ, như vậy thì điều trị phải quan tâm đến các rối loạn mà trĩ gây ra, việc khám xét phải toàn diện, nhất là thăm trực tràng và soi đại trực tràng.
Điều trị nội khoa bằng thuốc:
Thuốc có tác dụng điều hoà lưu thông ruột:
Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng.
Chống ỉa lỏng.
Thuốc đạn và mỡ:
Đặt, bôi ở hậu môn có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc ở búi trĩ và bôi
trơn cho phân dễ đi qua.
Các thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch.
Các thuốc chống viêm
Thể dục liệu pháp, đại tiện theo nề nếp nhất định, tránh ngồi lâu, ngâm rửa hậu môn nhất là sau đại tiện.
Bôi thuốc đông y:
Điều trị bằng các thủ thuật:
Có tới 80 - 90% bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp này.
Nong dãn hậu môn:
Lord - 1969 nêu lại và hoàn chỉnh kỹ thuật của Recamier - 1935. Kỹ thuật dùng cho các bệnh nhân ngoại trú có trĩ nội độ 1. Gây tê rồi nong rộng hậu môn tới 4 - 6 ngón tay, kỹ thuật kéo dài một tháng, có kết quả tốt từ 30 - 50% nếu đúng chỉ định.
Tiêm thuốc gây sơ hoá búi trĩ:
Người đầu tiên là Morgagni - 1869 dùng Persulfat sắt, rồi đến Mitchell - 1871 dùng acid cacbonic và dầu ôliu, trước khi chết Mitchell bán bí mật cho các thầy lang đi điều trị ở khắp nơi. Đến năm 1879 Andrew phát hiện được và đưa vào trong ngành y sử dụng. Tiêm sơ trước đây có tiếng vang lớn nhưng không điều trị được triệt để và tất cả các loại trĩ, nó có kết quả tốt nhanh chóng đối với trĩ có chảy máu.
Khi đưa thuốc vào tổ chức dưới niêm mạc sẽ kích thích gây ra phản ứng làm sơ hoá, làm ép chặt các nhánh mạch máu, dính chắc niêm mạc và hạ niêm mạc với nhau. Kết quả tránh xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ
Các thuốc sử dụng gồm:
Dung dịch Quinin - urê 5%.
Dung dịch Phenol tan trongdầu hạnh nhân 5%
Cồn 70%.
Các thuốc dùng hiện nay: Kinurea (tránh dùng cho người có thai và viêm thị thần kinh), Aetoxisclerol (Polydocanol, ethanol) PG 60, huyết thanh nóng.
Thắt búi trĩ bằng vòng cao su:
Sáng kiến của Blaisdel - 1956, sau đó Barron - 1963 cải tiến dùng vòng cao su. Qua soi ống hậu môn dùng máy hút búi trĩ và đặt một vòng cao su vào cổ búi trĩ sẽ gây nghẹt thiếu máu cục bộ, trĩ sẽ hoại tử rụng sau 5 - 7 ngày. Có thể kết hợp với thắt vòng cao su với tiêm sơ, hay áp lạnh để điều trị.
Áp lạnh ( Cryotherapy ):
Lewis - 1969 sử dụng đầu tiên, dưới tác dụng của nhiệt độ thấp
(-1960 nếu là dùng Nitơ lỏng) sẽ gây cho các búi trĩ bị hoá băng, sau đó hoại tử lạnh, cuối cùng tổ chức sơ hoá teo đi, nhiệt độ lạnh làm mất cảm giác đau. Lành bệnh sau 6 - 8 tuần.
Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt:
Kẹp sát tận gốc thắt chặt gốc búi trĩ, sau 5 - 7 ngày búi trĩ hoại tử và rụng.
Ngoài ra còn có các biện pháp khác như chiếu tia hồng ngoại, tia Laser, đốt nhiệt điện trực tiếp, điện hướng cực, máy Moricorn (Nhật), tia nước intrejet (Pháp)....
Ưu điểm của điều trị bằng các thủ thuật:
Đơn giản, nhanh, gọn, hầu như không đau.
Điều trị ngoại trú được, rẻ tiền, ít ảnh hưởng đến lao động và công tác. Áp dụng tốt cho trĩ độ 1, độ 2.
Đạt kết quả điều trị cao 70 - 90%.
Nhược điểm:
Hiệu qủa điều trị triệt căn kém.
Không áp dụng được trong những trường hợp trĩ lớn, sa lâu ngày và có kết hợp sa niêm mạc trực tràng.
Không lấy được bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
Điều trị phẫu thuật:
Chiếm 10 - 20%.
Chỉ định mổ được áp dụng trong các trường hợp sau:
Trĩ nội sa ra ngoài kèm theo đau ngứa, rát, khó chịu ở hậu môn.
Trĩ có biến chứng chảy máu dai dẳng gây thiếu máu.
Trĩ có biến chứng yếu cơ thắt hậu môn.
Trĩ kèm theo nứt, dò, viêm quanh hậu môn.
Trĩ có biến chứng huyết khối, viêm, phù nề, nghẹt và hoại tử.
Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng (trĩ vòng).
Phẫu thuật cắt đơn lẻ từng búi trĩ:
Nhằm lấy đi 3 búi trĩ tiên phát để lại giữa các búi một cầu da niêm mạc lành.
Phẫu thuật Milligan E.T.C - Morgan C. N. -1937.
Bóc tách các búi trĩ ở vị trí 3h, 8h, 11h tư thế sản khoa, bắt đầu từ mép hậu môn tới tận gốc là các trục động mạch. Khâu chỉ xuyên qua gốc búi trĩ và thắt gốc ở trên cao.Cắt bỏ búi trĩ dưới nút thắt và cố định nút thắt gốc búi trĩ vào cơ thắt trong để đề phòng co rút lên cao, để ngỏ vết mổ. Đây là phương pháp được áp dụng ở các nước. Tỷ lệ tái phát thấp 1- 5%.
Phẫu thuật cắt trĩ dưới niêm mạc Parks A.G. - 1956:
Bóc tách tổ chức trĩ dưới niêm mạc, bắt đầu bằng một đường rạch hình vợt lộn ngược từ mép hậu môn, thắt gốc búi trĩ cắt bỏ tổ chức trĩ, vạt da và niêm mạc không khâu. Phẫu thuật này khó làm, còn gọi là phẫu thuật “để lại vạt da niêm mạc dài”, tỷ lệ tái phát cao 14 - 20%, da thừa hậu môn nhiều (57% trong đó 1/3 phải cắt bỏ).
Phẫu thuật cắt trĩ khâu kín: Ferguson J.A - 1959. Đường rạch hình elíp sâu đến bề mặt cơ thắt trong lấy đi cả da niêm mạc cùng tổ chức trĩ, thắt gốc và cắt bỏ tạo nên vết mổ hình thoi, khâu vắt để đóng kín vết mổ. Phẫu thuật này có nhược điểm dễ gây áp xe vết mổ.
Phẫu thuật cắt toàn bộ vòng trĩ: (Total circular hemorrhoidectomy)
Phẫu thuật Whitehead W - 1882:
Whitehead W. (1840 - 1913) ở Bury, miền Nam nước Anh. Năm 1882 tác giả công bố phương pháp cắt trĩ với kỹ thuật sau:
Rạch đường dọc theo trục hậu môn chia vòng trĩ làm 4 phần, mỗi phần được kẹp giữ bởi một kìm.
Dùng kéo phẫu tích bắt đầu từ mép hậu môn tới đỉnh các búi trĩ cách mép hậu môn 3 - 4cm tạo thành 4 vạt hình vuông hoặc chữ nhật.
Cắt niêm mạc ở phía trên lấy bỏ trĩ và cả niêm mạc da.
Khâu niêm mạc trực tràng lành kéo xuống với mép hậu môn.
Năm 1887 Whitehead W. công bố 300 trường hợp mổ đạt kết quả tốt. Nhiều phẫu thuật viên áp dụng tuyên truyền cho phương pháp. Nhưng kể từ khi Kensey C. B - 1893phát hiện ra chứng lộn niêm mạc và biến dạng hậu môn sau mổ theo phương pháp Whitehead, từ đó cuộc tranh luận về sự tồn tại và phát triển của phương pháp diễn ra gay gắt. Andrews E. 1895 cho rằng mạc dù đây là phẫu thuật triệt để nhất trong điều trị trĩ, những gây mất máu nhiều trong mổ, sau mổ có các biến chứng và di chứng: đại tiện mất tự chủ, lộn niêm mạc, hẹp hậu môn... Vì vậy, dần dần phương pháp ít được áp dụng và bị lãng quên. Gần đây một số tác giả ở các nước: Mỹ, Nhật, Pháp, Trung Quốc, Hunggari, Italia..... như: Toupet A. - 1969, Rand AA. - 1969, Burchell MC. 1976 , Chen DP. - 1979, Wolff BG. 1988 và cơ sở chúng tôi (khoa phẫu thuật bụng - viện Quân y 103) trở lại phẫu thuật cắt toàn bộ vòng trĩ, mỗi tác giả có những cải tiến riêng của mình về cách cắt và vị trí cắt. Các phương pháp cải tiến mang lại kết quả đáng khích lệ, dần dần xoá đi quan niệm cho rằng các biến chứng nặng nề tất yếu sẽ xuất hiện sau mổ.
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ trĩ vòng với dụng cụ tự tạo:
Chỉ định của phẫu thuật dựa vào các căn cứ sau:
Mức độ sa của vòng niêm mạc trĩ là tiêu chuẩn chính, tiêu chuẩn cơ bản, chỉ mổ khi vòng trĩ sa thường xuyên (>3cm), sa khi gắng sức nhẹ (2 - 3cm) và sa sau khi rặn phải đẩy lên ( 1 -2 cm).
Mức độ mất máu là tiêu chuẩn quan trọng, căn cứ vào tính chất chảy máu hậu môn, mức độ thiếu máu, và các triệu chứng lâm sàng thiếu máu.
Các triệu chứng khác ở hậu môn: đau rát, ngứa, khó chịu ở hậu môn, trung tiện mất tự chủ, ướt đũng quần....Các bệnh kèm theo ở hậu môn: nứt, rò hậu môn...
Thời gian mắc bệnh, các phương pháp điều trị khác đã áp dụng nhưng không kết quả.
Giai đoạn bệnh, mức độ ảnh hưởng của bệnh đến sinh hoạt lao động, nhu cầu đòi hỏi mổ và sự phối hợp điều trị sau mổ của bệnh nhân.
Tuổi đời và bệnh lý toàn thân.
Kỹ thuật mổ của chúng tôi có sử dụng dụng cụ tự tạo hình trụ làm nòng tựa có đường kính 2,6 - 2,8 cm, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garô cầm máu tạm thời với tác dụng :
Tạo nên trường mổ bên ngoài ống hậu môn.
Bịt kín ngăn trực tràng thông với vùng mổ.
Có điểm tựa để bộc lộ vòng trĩ và kéo ống niêm mạc - da.
Có điểm tỳ để rạch cắt đường cắt dưới và đường cắt trên, phẫu tích tổ chức đúng lớp giải phẫu.
Có nòng để garô cầm máu, đảm bảo đường kính ống hậu môn cố định, xoay bộc lộc các vị trí để thao tác kỹ thuật.
Nguyên tắc kỹ thuật: Cắt bỏ tuỳ thuộc vào mức độ sa của vòng trĩ, đây là phẫu thuật cắt trĩ theo mức độ tổn thương bệnh lý.
Ưu điểm: đây là phẫu thuật gây chảy máu ít trong mổ, thời gian mổ ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt. Kết quả sau mổ chưa thấy các biến chứng : đại tiện mất tự chủ, lộn niêm mạc và hẹp hậu môn phải chỉ định mổ lại.
Qua thực tế lâm sàng, những kinh nghiệm điều trị cho thấy đây là phương pháp mổ an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, có thể ứng dụng ở các cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện với các điều kiện : chỉ định chính xác, thực hiện đúng các qui trình và thao tác kỹ thuật, chăm sóc, theo dõi sau mổ chu đáo (Nguyễn Văn Xuyên - 1991).
Các biến chứng sau mổ cắt trĩ:
Chảy máu hay gặp ngay ngày đầu sau mổ hoặc thứ phát vào ngày
thứ 5 - 10.
Rối loạn tiểu tiện kiểu bí đái.
Nhiễm khuẩn mưng mủ sưng nề quanh hậu môn.
Đau rức hậu môn vì khâu buộc vào niêm mạc da ống hậu môn và cơ thắt.
Hậu môn ướt do lộn niêm mạc trực tràng ra ngoài.
Hẹp hậu môn.
Mẩu da thừa hoặc nứt kẽ hậu môn.
Són phân không kìm chế.
Tái phát trĩ.
Nghẽn mạch phổi, áp xe gan...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học, ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa, NXBYH - HN 1985 tập 1, 2 phần bụng 1986, phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon & Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
