Thuốc giảm đau tác động ngoại vi

Acid acetylsalicylic

Trước đây được sử dụng rộng rãi, nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn nên ngày càng ít được coi là thuốc hàng đầu. Acid acetylsalicylic có hiệu lực tốt đối với các trường hợp đau do chấn thương mức độ vừa, đau do cơ, khớp và xương, đau do viêm, đau răng và đau đầu. Tác dụng phụ thuộc vào liều, giữa 0,3 – 0,9 g. Liều cao 0,9 g, không nên chia thành liều nhỏ. Liều này có thể lặp lại cách 4 – 6 giờ/1 lần, nếu cần, cho tới tối đa
4 g/ngày. Người bệnh bị viêm khớp dạng thấp và các trạng thái viêm khác cần dùng liều cao, tới 3 - 4 g/ngày, chia thành liều nhỏ. ở liều này, acid acety-
lsalicylic có tác dụng kháng viêm. Trong các tác dụng khác của acid acetylsalicylic, ta phải xem xét nguy cơ chảy máu gia tăng, ức chế không hồi phục quần thể tiểu cầu hiện có. Vì vậy, sự gia tăng nguy cơ chảy máu vẫn còn cho tới khi hình thành quần thể tiểu cầu mới, khoảng 4 - 7 ngày sau một liều acid acetylsalicylic duy nhất.

Cũng vẫn phải chú ý là nửa đời thải trừ của acid acetylsalicylic tùy thuộc vào liều lượng. ở liều giảm đau thấp, nửa đời thải trừ khoảng 3 giờ. Tuy vậy, khi lặp lại với liều cao, nửa đời thải trừ là 15 - 30 giờ. Nước tiểu toan tính có thể làm chậm thải trừ hơn nữa.

Nguy cơ loét dạ dày xảy ra sau khi dùng lâu dài acid acetylsalicylic do ức chế tổng hợp prostaglandin E₂ là một prostaglandin có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày do kích thích chất mucin bảo vệ. ở những người có bệnh loét dạ dày - tá tràng cấp tính và/hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, acid acetylsalicylic có thể gây chảy máu nhiều ở dạ dày-ruột, đe dọa tính mạng.

Quá mẫn với acid acetylsalicylic thường xảy ra dưới 1% ở quần thể trung bình, bình thường, nhưng lại xảy ra cao hơn rất nhiều, ở những người đã có một vài kiểu bệnh dị ứng (lúc đó 2 - 3% bị quá mẫn với acid acetylsalicylic).

Trong số người có tiền sử hen, có tới 7 - 10% bị quá mẫn nghiêm trọng với acid acetylsalicylic. ở những người bệnh này xuất hiện hen, nổi mày đay, nghẹt mũi phù nề và các triệu chứng khác, đôi khi xảy ra phản vệ rõ rệt.

Các vấn đề khác liên quan tới sử dụng acid acetylsali-cylic bao gồm các nguy cơ đặc biệt nếu cho dùng thuốc khi đang mắc bệnh virus như cúm và thủy đậu ở trẻ em, vì acid acetylsalicylic làm gia tăng nguy cơ đối với hội chứng Reyes. Do đó phải tránh cho người dưới 18 tuổi dùng acid acetylsalicylic.

Paracetamol

Thường là thuốc được lựa chọn hàng đầu đối với sốt và đau. Thuốc này cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt mạnh như acid acetylsalicylic. Tuy nhiên tác dụng giảm viêm kém hơn nhiều. Có nhiều tài liệu chứng minh về tác dụng giảm đau của thuốc sau tiểu phẫu thuật như cắt amidan hoặc nhổ răng, đau sau đẻ, đau mạn tính do ung thư... Nếu căn bệnh có yếu tố viêm, khuyến cáo dùng các thuốc khác, có thể tham gia vào tác dụng kháng viêm ngoại vi.

Paracetamol có ít nguy cơ ở liều bình thường, 10 - 15 mg/kg thể trọng. Nửa đời thải trừ là 2 - 3 giờ và phải dùng paracetamol cách 4 giờ một lần để đạt được tác dụng giảm đau tốt. Không có nguy cơ chảy máu gia tăng, không có tác dụng không mong muốn về dạ dày-ruột và rất ít nguy cơ tác dụng không mong muốn đối với thận.

Tuy nhiên, với liều cao, quá liều trên 8 - 10 g, para-
cetamol có thể gây ra tổn thương gan rất nặng, đe dọa sinh mạng. Phản ứng này xảy ra chậm, vì vậy điều rất quan trọng là phải cho thuốc giải độc đối với những người nghi dùng quá liều, kể cả khi không thấy rõ dấu hiệu hoặc triệu chứng ngộ độc. Các triệu chứng rõ rệt này có thể thấy đầu tiên sau 2 ngày, kể cả sau khi dùng các liều rất cao, liều chí tử. Nguy cơ độc đối với gan cũng phải được xem xét nếu các liều thấp hơn được nhắc lại quá nhiều trong thời gian ngắn. Nguy cơ này sẽ cao hơn đối với người bệnh nghiện rượu và người bệnh được điều trị bằng các thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa của gan, như điều trị bằng phenytoin, carbamazepin, rifampicin.

Như vậy là tổn thương gan có thể xảy ra đối với liều paracetamol thấp hơn. Người bệnh dùng quá liều paracetamol phải được điều trị thật sớm với acetylcy-stein hoặc methionin.

Ibuprofen

Có tác dụng giảm đau, kháng viêm và hạ sốt. Ibuprofen cũng ảnh hưởng và ức chế kết tập tiểu cầu, nhưng tác dụng này có thể hồi phục được và ngắn hơn so với acid acetylsalicylic. Tác dụng giảm đau đạt được với liều khoảng 200 - 400 mg và liều trên 400 mg cũng không làm tăng thêm tác dụng giảm đau. Người ta chỉ dùng các liều cao hơn trong trường hợp viêm khớp dạng thấp và thoái khớp. Thuốc có nửa đời thải trừ trong huyết tương là 2 giờ và cần phải cho liều dùng ít nhất 3 lần trong 24 giờ. Ibuprofen cũng có dạng tác dụng không mong muốn chung giống như acid acetylsalicylic, nhưng ít có tác dụng không mong muốn đối với dạ dày - ruột, đó là một thuận lợi, đặc biệt trong vai trò là thuốc để tự điều trị thay thế cho acid acetylsalicylic.

Diclofenac

Là dẫn chất của acid acetic, được dùng rộng rãi trong điều trị các bệnh viêm khớp. Diclofenac cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác. Dạng thuốc tiêm được chỉ định điều trị đau sau phẫu thuật. Khi thay đổi giữa loại tiêm và thuốc viên nén, điều cần nhớ là các viên nén chỉ có 50% sinh khả dụng so với thuốc tiêm, do có thải trừ chuyển hóa bước đầu trong khi hấp thu và khi qua gan lần đầu.

Nửa đời thải trừ trong huyết tương là 1 - 2 giờ và điều thuận lợi là có thể cho liều diclofenac bình thường đối với người cao tuổi và người bị suy giảm chức năng thận hoặc gan mà không cần điều chỉnh liều lượng.

ở người bệnh bị đau sau phẫu thuật với cường độ vừa phải, có khả năng diclofenac có hiệu lực giảm đau tương đương với loại giảm đau opiat là pethidin. Tiêm bắp 75 mg hoặc đặt trực tràng 50 - 100 mg có tác dụng chống đau tốt sau phẫu thuật. Diclofenac cũng có tác dụng như indomethacin ở người bệnh bị đau cấp tính do sỏi niệu quản và đau do sỏi đường mật.

Naproxen

Cũng có tính chất kháng viêm tác động ngoại vi và hạ nhiệt. Thuốc này được sử dụng từ lâu để chống các bệnh viêm khớp và được chỉ định chống đau ở cường độ vừa phải. Thuốc được hấp thu tốt và nửa đời thải trừ ở huyết tương khoảng 10 - 17 giờ, dài hơn nhiều so với thuốc kháng viêm không steroid khác, đạt tác dụng giảm đau kéo dài hơn sau khi dùng một liều.

Trường hợp đau cấp nhẹ hoặc vừa, liều khuyến cáo là 250 - 500 mg, uống 2 lần trong 24 giờ. Các tác dụng không mong muốn cũng giống như acid acetylsalicylic.

Diflunisal

Là thuốc giảm đau liên quan đến acid acetylsalicylic. Với liều 500 mg, diflunisal cũng có tác dụng giảm đau bằng hoặc có phần hơn 1000 mg acid acetylsalicylic hoặc 400 mg ibuprofen. Tác dụng chống đau sau phẫu thuật có thể tương đương với tác dụng của codein hoặc dextropropoxyphen đạt được ở liều bình thường. Diflunisal được hấp thu tốt, khoảng 85% liều uống. Nửa đời thải trừ ở huyết tương là 10 - 12 giờ ở liều lượng bình thường, còn ở liều cao thải trừ chậm hơn.

Các tác dụng không mong muốn bao gồm đau bụng, ỉa chảy, buồn nôn và nôn. Thuốc chỉ có tác dụng nhẹ hoặc vừa phải đối với chống kết tập tiểu cầu và vì vậy ít có nguy cơ gia tăng thời gian chảy máu. So sánh với acid acetylsalicylic, diflunisal có nhiều ưu điểm như thời gian tác dụng dài hơn và tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp hơn.

Indomethacin

Do tính chất kháng viêm, thuốc được dùng chủ yếu đối với các bệnh viêm mô liên kết. Thuốc cũng được dùng tiêm tĩnh mạch với liều 50 mg để chống các cơn đau cấp do sỏi niệu quản. Điều trị với indomethacin làm giảm áp lực ở hệ thống thận và giảm đau ở 70 - 80% người bệnh. Tác dụng là do làm giảm bài niệu và giãn các cơ trơn. Tác dụng này cũng do ức chế rất mạnh tổng hợp prostaglandin ở thận. Có thể điều trị nhắc lại 20 phút sau liều đầu tiên. Những người bệnh không thấy đỡ đau sau khi điều trị như trên, cần thay bằng thuốc giảm đau opiat. Các tác dụng không mong muốn bao gồm ức chế mạnh kết tập tiểu cầu, và nguy cơ cao bị giữ nước nặng hơn nếu dùng thuốc đối với người bệnh bị suy thận, gan hoặc tim. Các loại tác dụng không mong muốn cũng bao gồm một số tác dụng trầm trọng đối với máu.

Ketorolac

Là một dẫn chất của acid acetic, được chỉ định trong các trạng thái đau sau phẫu thuật ở mức độ vừa và nặng. Nửa đời thải trừ ở huyết tương là 4 - 7 giờ, tương đương với tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất. Trong các nghiên cứu so sánh, liều 30 mg ketorolac tiêm bắp cũng có tác dụng mạnh bằng 12 mg morphin. Dạng tác dụng không mong muốn rất giống như các thuốc kháng viêm không steroid.

Ketoprofen

Là dẫn chất của acid phenylpropionic, có tính chất kháng viêm và hạ nhiệt. Các chỉ định gồm đau cấp từ nhẹ đến vừa. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 2 giờ, nghĩa là có thời gian tác dụng giảm đau tương đối ngắn sau khi cho dùng một viên nén hoặc viên nang. Tuy vậy, người ta cũng đã sản xuất chế phẩm giải phóng chậm (thời gian tác dụng 24 giờ) sau một liều dùng cách 24 giờ. Viên nén giải phóng chậm được dùng trong các bệnh thấp khớp và đau kết hợp, còn viên thông thường được dùng trong đau cấp tính. Ketoprofen là thuốc giảm đau sánh được với các thuốc kháng viêm không steroid khác; xét về các tác dụng không mong muốn và chống chỉ định thì cũng tương tự như phần lớn các thuốc kháng viêm không steroid khác.

Azapropazon

Cũng giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác, thuốc có tác dụng kháng viêm, giảm đau và hạ sốt. Các chỉ định là viêm khớp dạng thấp, thoái khớp và bệnh Bechterev. Các tác dụng không mong muốn và các chống chỉ định cũng giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP