Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị bệnh mạch vành mạn

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

Chẩn đoán

Định nghĩa

Bệnh mạch vành mạn thường gặp nhất do mảng xơ vữa gây tắc nghẽn hoặc hẹp dần một hay nhiều động mạch vành thượng tâm mạc. Tuy nhiên, những yếu tố khác như: rối loạn chức năng nội mạc, bệnh vi tuần hoàn hay co thắt mạch máu vẫn có thể hiện diện đơn thuần hay phối hợp với xơ vữa động mạch vành và có thể là nguyên nhân chính gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ ở một số bệnh nhân.

Về mặt thuật ngữ: suy mạch vành (về mặt chức năng), thiểu năng vành, bệnh động mạch vành (hình thái, giải phẫu), đau thắt ngực (triệu chứng lâm sàng), bệnh tim thiếu máu cục bộ (hệ quả) là những thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm các thể lâm sàng gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng cùng có chung một cơ chế sinh lý bệnh là sự mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim.Nhu cầu oxy cơ tim phụ thuộc vào nhịp tim, sức co cơ tim, tiền tải, hậu tải trong khi đó cung cấp oxy cho cơ tim phụ thuộc vào lưu lượng tưới máu cơ tim.

Phân loại

Đối với bệnh mạch vành mạn, các thể lâm sàng bao gồm:

Cơn đau thắt ngực im lặng

Cơn đau thắt ngực gắng sức hay kinh điển

Biến thể của cơn đau thắt ngực hay cơn đau thắt ngực Prinzmetal

Hội chứng tương tự cơn đau thắt ngực

Hội chứng-X

Cơn đau thắt ngực khi nằm

Cơn đau thắt ngực về đêm

Chẩn đoán

Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán đau thắt ngực ổn định

Bệnh nhân đau ngực sau xương ức. Khởi phát khi gắng sức hoặc stress và giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng nitrat.

Tình trạng cơn đau ổn định, đã có trước không tăng về tần số, thời gian và mức độ nặng của cơn đau.

Đánh giá tiền sử và khám lâm sàng

Đánh giá tính chất, mức độ của cơn đau ngực

Vị trí cơn đau.

Thời gian đau.

Các yếu tố khởi phát cơn.

Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành:

Hút thuốc lá; rối loạn lipid máu; ĐTĐ; hội chứng chuyển hóa; ít hoạt động thể lực và tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm.

Tiền sử bệnh mạch máu não hoặc bệnh mạch máu ngoại biên.

Phân loại lâm sàng đau ngực:

Đau ngực điển hình có đủ ba đặc điểm: đau ngực sau xương ức; đau khi gắng sức hoặc stress và giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitrat.

Đau ngực không điển hình chỉ có hai đặc điểm trên.

Đau ngực không do tim: chỉ có một hoặc không có những đặc điểm trên.

Phân độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS):

Độ I: những hoạt động thể lực bình thường không gây ĐTN

Độ II: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. ĐTN xuất hiện khi leo cao > tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

Độ III: hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. ĐTN khi đi bộ dài từ 12 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

Độ IV: các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN. ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

Chẩn đoán cơn ĐTN không ổn định

Cơn đau ngực xảy ra lúc nghỉ và thường kéo dài trên 20 phút

Cơn ĐTN mới xảy ra dưới hai tháng, nhưng làm giới hạn hoạt động thể lực

Cơn ĐTN ổn định trước đó nặng thêm về cường độ (giảm ngưỡng gây đau, tăng độ nặng cơn đau, kéo dài hơn và tần suất tăng hơn).

Cơn ĐTN tái phát trong vòng 4 – 6 tuần sau nhồi máu cơ tim cấp

Điều trị

Mục tiêu điều trị

Giảm ĐTN và dự phòng biến cố tim mạch.

Cải thiện khả năng gắng sức cho người bệnh.

Biện pháp dùng thuốc

Tối ưu hóa điều trị với ít nhất một thuốc giảm ĐTN, giảm thiếu máu cơ tim và thuốc dự phòng biến cố tim mạch.

Điều trị giảm thiếu máu cục bộ và giảm ĐTN

Thuốc nitrat tác dụng ngắn được khuyến cáo để cắt cơn ĐTN

Thuốc CB và CKCa là các thuốc được lựa chọn ưu tiên để kiểm soát tần số tim và triệu chứng.

Đối với lựa chọn thay thế, có thể thêm thuốc nitrat tác dụng kéo dài, ivabradin, nicorandil hoặc ranolazin dựa trên tần số tim, HA và dung nạp của bệnh nhân.

Thuốc trimetazidin có thể được coi là lựa chọn thay thế

Trong một số trường hợp, cân nhắc lựa chọn thay thế thay vì lựa chọn ưu tiên dựa trên bệnh mắc kèm và dung nạp của bệnh nhân.

Thuốc CB nên dùng cho bệnh nhân có vùng thiếu máu cục bộ > 10% mặc dù không có triệu chứng.

Ở bệnh nhân đau ngực do co thắt mạch, nên cân nhắc sử dụng thuốc CKCa và nitrat. Tránh sử dụng thuốc CB.

Dự phòng biến cố tim mạch

Khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp ở tất cả bệnh nhân có BMV ổn định. -Nếu bệnh nhân không dung nạp aspirin, clopidogrel là thuốc thay thế.

Statin được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có BMV ổn định.

Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯMCM, hoặc CTTA nếu bệnh nhân có bệnh mắc kèm như suy tim, THA, ĐTĐ.

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN

Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.

Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc

Bảng 3.25. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc bệnh mạch vành mạn