Tên chung quốc tế: Molgramostim
Mã ATC: L03A A03
Loại thuốc: Thuốc kích thích quần thể bạch cầu hạt - đại thực bào
Dạng thuốc và hàm lượng
Lọ bột đông khô đã tiệt trùng 150 microgam (1,67 x 106 đvqt), 300 microgam (3,33 x 106 đvqt), 400 microgam (4,44 x 106 đvqt) kèm ống nước cất 1 ml để pha tiêm.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Molgramostim, yếu tố kích thích quần thể bạch cầu hạt - đại thực bào người tái tổ hợp (rHu GM-CSF: recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor), là một glycoprotein tan được trong nước, không glycosyl hoá, có 127 acid amin với khối lượng phân tử là 14.477 dalton.
Molgramostim có tác dụng như một yếu tố tăng trưởng tạo máu, kích thích sự phát triển bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu hạt, đại thực bào và bạch cầu đơn nhân to, và cũng làm tăng chức năng của bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân to đã trưởng thành, bao gồm làm tăng khả năng thực bào các vi khuẩn, làm tăng tác dụng độc trên các tế bào ác tính, khởi đầu chuyển hoá oxy hoá của bạch cầu trung tính, một phản ứng quan trọng của hệ thống phòng vệ của vật chủ. Molgramostim đã được chứng minh là không kích thích và cũng không ức chế tăng trưởng tế bào ung thư.
Molgramostim được dùng để điều trị hoặc phòng ngừa giảm bạch cầu trung tính ở người bệnh dùng hoá trị liệu chống ung thư gây ức chế tuỷ xương; người bệnh ghép tuỷ xương đang trong thời kỳ bị giảm bạch cầu trung tính, và để chống giảm bạch cầu trung tính do dùng ganciclovir hoặc các thuốc gây giảm bạch cầu trung tính khác như cyclophosphamid.
Trong một nghiên cứu động học về mặt đáp ứng, dùng một liều duy nhất molgramostim, tác dụng tăng bạch cầu xuất hiện sau 1 – 4 giờ, và đạt mức tối đa 6 – 18 giờ sau khi tiêm. Nghiên cứu về liều lượng - đáp ứng ở khỉ, thấy tiêm tĩnh mạch molgramostim 5 ngày liên tiếp, đáp ứng tăng bạch cầu tối đa thu được với liều 15 microgam/kg mỗi ngày; nhưng trên người, thường dùng liều thấp hơn.
Dược động học
Dùng đồng vị 125I đánh dấu phóng xạ, thấy sau khi tiêm tĩnh mạch cho người tình nguyên khoẻ mạnh và cả người bệnh, thuốc phân bố khắp cơ thể, sau đó chuyển hoá nhanh, rồi bị thải trừ qua nước tiểu.
Sau khi tiêm dưới da các liều 3, 10 hoặc 20 microgam/kg, cũng như sau khi tiêm tĩnh mạch các liều từ 3 đến 30 microgam/kg, nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) và diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian (AUC) phụ thuộc vào liều dùng.
Khi tiêm dưới da, nồng độ đỉnh trong huyết tương của molgramostim đạt được sau 3 – 4 giờ. Nửa đời thải trừ (t1/2) của molgramostim sau khi tiêm tĩnh mạch là 1 – 2 giờ, và sau khi tiêm dưới da là 2 – 3 giờ.
Khi tiêm dưới da, t1/2 ngắn hơn thời gian đạt được Cmax là do trong khi thải trừ, lúc đầu vẫn có một lượng thuốc hấp thu từ chỗ tiêm vào tuần hoàn lớn hơn lượng thuốc thải trừ, nên nồng độ thuốc trong huyết tương vẫn tăng; còn nửa đời thải trừ khi tiêm dưới da dài hơn khi tiêm tĩnh mạch là do sự hấp thu chậm ở vị trí tiêm.
Chỉ định
Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn do giảm bạch cầu đa nhân trung tính ở người bệnh điều trị hoá trị liệu độc tế bào.
Rút ngắn thời gian giảm bạch cầu đa nhân trung tính sau khi ghép tuỷ.
Điều trị giảm bạch cầu đa nhân trung tính do dùng ganciclovir ở người bị AIDS mắc viêm võng mạc do Cytomegalovirus.
Chống chỉ định
Ung thư tuỷ.
Không được phối hợp khi dùng liệu pháp tia xạ diện rộng, vì dễ làm tăng độc với phổi.
Không dùng molgramostim sau khi dùng xong hoá trị liệu, nếu thấy nguyên tuỷ bào trong tuỷ xương và trong máu ngoại vi lớn hơn 5%.
Tiền sử có một bệnh tự miễn.
Mẫn cảm với molgramostim hoặc các thành phần khác có trong thuốc.
Thận trọng
Molgramostim hay gây tai biến. Do đó, chỉ dùng thuốc khi có thầy thuốc chuyên khoa ung thư chỉ định điều trị và theo dõi trong quá trình điều trị.
Không được dùng molgramostim từ 24 giờ trước, cho đến 24 giờ sau khi dùng hoá trị liệu độc tế bào hoặc liệu pháp tia xạ, do molgramostim kích thích làm cho tế bào tuỷ tăng sinh nhanh.
Cần thận trọng khi dùng cho bệnh nhân bị bệnh phổi, vì có thể gây ra khó thở, tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi, có thể dẫn đến tử vong.
Bệnh nhân ở trạng thái giữ nước và suy tim hoặc bệnh nhân bị bệnh tự miễn, khi dùng molgramostim dễ làm cho bệnh nặng thêm; do đó, cần hết sức thận trọng.
Với trẻ em, mới thử nghiệm lâm sàng được một số ít trẻ em dưới 18 tuổi. Bước đầu thấy hiệu quả và tính an toàn không khác so với người lớn. Với người cao tuổi cũng vậy.
Thời kỳ mang thai
Chưa có đủ số liệu về dùng molgramostim cho người mang thai. Nghiên cứu trên động vật, molgramostim gây độc với thai và chức năng sinh sản. Dùng molgramostim cho khỉ với liều 6 và 10 microgam/kg mỗi ngày làm chết thai và xảy thai tự nhiên. Do đó, dùng molgramostim cho bệnh nhân mang thai cần cân nhắc, chỉ dùng khi bệnh quá nặng và không có phương pháp nào an toàn hơn thay thế.
Thời kỳ cho con bú
Còn chưa biết molgramostim có tiết được vào sữa mẹ không. Nhưng do thuốc có thể gây nhiều tai biến; vì vậy, cần xem xét để quyết định, hoặc là mẹ không dùng thuốc, hoặc nếu dùng thuốc thì phải ngừng cho con bú.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Các tai biến của molgramostim thường từ nhẹ đến vừa. Những tai biến nặng có ảnh hưởng đến tính mạng hiếm khi xảy ra.
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Sốt, nhức đầu, mệt mỏi, ớn lạnh.
Xương - cơ: Đau cơ, đau xương.
Máu: Giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa eosin.
Tiêu hoá: Buồn nôn, ỉa chảy, chán ăn.
Da: Ban da, ngứa, phản ứng viêm và đau ở chỗ tiêm, ban đỏ rải rác.
Chuyển hoá: Giảm albumin huyết, phù.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Toàn thân: Phản ứng dị ứng, phù mạch, co thắt phế quản.
Tuần hoàn: Hạ huyết áp thoáng qua, nóng bừng đỏ mặt.
Hô hấp: Khó thở, đau ngực không đặc hiệu.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Toàn thân: Phản ứng phản vệ.
Phổi: Co thắt phế quản, tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi.
Tim mạch: Tràn dịch màng tim, loạn nhịp tim, suy tim; tăng huyết áp, tăng áp sọ não.
Thần kinh: Co giật, dị cảm, lú lẫn.
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Trong điều trị, nếu thấy có biểu hiện khó thở, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi, hoặc viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, phải ngừng molgramostim ngay, vì có thể dẫn đến tử vong.
Khi bị quá mẫn cấp và nặng, như phản ứng kiểu phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản, phải ngừng thuốc ngay và điều trị cấp cứu.
Phải xét nghiệm máu, xác định công thức máu, số lượng tiểu cầu, hàm lượng albumin; nếu có thay đổi lớn thì phải ngừng thuốc.
Liều lượng và cách dùng
Cách pha thuốc
Pha dung dịch để tiêm dưới da
Lấy 1 ml nước cất tiêm vô trùng cho vào lọ đựng thuốc bột molgramostim. Lắc nhẹ cho đến khi bột thuốc tan hoàn toàn sẽ được dung dịch đẳng trương để tiêm dưới da.
Pha dung dịch để truyền tĩnh mạch
Để truyền tĩnh mạch, dung dịch molgramostim đã pha để tiêm dưới da như trên, được hoà loãng trong một túi hoặc lọ đã có sẵn một thể tích (đã tính toán theo yêu cầu) của dung dịch natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% cho đến nồng độ ít nhất là 7 microgam/ml. Nếu pha nồng độ loãng hơn, thuốc bám vào vỏ túi hoặc vỏ lọ làm thuốc hư hao nhiều.
Phải kiểm tra bằng mắt thường, độ trong và màu của dung dịch thuốc pha ra, trước khi tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch. Dung dịch thuốc phải không màu hoặc màu vàng nhạt.
Để truyền tĩnh mạch, cần có một bộ lọc và dây truyền tĩnh mạch không hấp phụ molgramostim và có lỗ lọc 0,20 – 0,22 micromét trên đường truyền.
Liều lượng
Điều trị hỗ trợ cho hoá trị liệu ung thư
Tiêm dưới da molgramostim bắt đầu vào lúc 24 giờ sau liều cuối cùng thuốc chữa ung thư, với liều 5 – 10 microgam/kg (60.000 – 110.000 đvqt/kg) mỗi ngày, trong 7 – 10 ngày.
Cấy ghép tuỷ xương
Truyền tĩnh mạch molgramostim trong 4 – 6 giờ, với liều 10 microgam/kg (110.000 đvqt/kg) mỗi ngày, bắt đầu từ ngày sau khi ghép tuỷ xương và tiếp tục cho đến khi bạch cầu trung tính đạt được từ 1000/mm3 trở lên, nhưng tối đa không quá 30 ngày. Không dùng catheter bằng silicon, vì molgramostim hấp phụ nhiều vào silicon, thuốc sẽ bị hư hao.
Điều trị giảm bạch cầu do ganciclovir
Để phòng và điều trị giảm bạch cầu trung tính do ganciclovir, tiêm dưới da molgramostim với liều 5 microgam/kg (60.000 đvqt/kg) mỗi ngày. Sau 5 ngày, cần điều chỉnh liều molgramostim tuỳ theo số bạch cầu trung tính.
Liều tối đa mỗi ngày cho bất cứ chỉ định nào là 10 microgam/kg (110.000 đvqt/kg).
Tương tác thuốc
Khi phối hợp với liệu pháp tia xạ diện rộng, molgramostim dễ gây tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi, khó thở dẫn đến tử vong.
Không được coi molgramostim là thuốc bổ trợ, làm giảm độc tính của hoá trị liệu ung thư để tăng liều dùng của thuốc chữa ung thư, vì như vậy sẽ gây ra nhiều tai biến rất nặng.
Molgramostim làm giảm albumin trong huyết tương. Nếu phối hợp với thuốc liên kết mạnh với albumin huyết tương sẽ làm tăng nồng độ ở dạng tự do của thuốc này, có thể gây độc cho cơ thể. Cần điều chỉnh liều các thuốc này.
Độ ổn định và bảo quản
Lọ bột đông khô molgramostim đã tiệt khuẩn phải bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 2 – 8oC, tránh ánh sáng. Sau khi pha với nước cất tiêm vô khuẩn, dung dịch molgramostim giữ được tác dụng trong 24 giờ, nếu để ở 2 – 8oC. Dung dịch sau khi đã pha loãng với natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% phải tiêm truyền ngay. Thuốc đã pha ra không dùng đến phải vứt bỏ.
Tương kỵ
Molgramostim có thể hấp phụ vào thuỷ tinh hoặc chất dẻo. Do đó, không được hoà loãng nồng độ dưới 7 microgam/ml. Không được dùng cathete bằng silicon, vì silicon cũng hấp phụ thuốc.
Quá liều và xử trí
Molgramostim là thuốc có tính đặc hiệu về loài. Nhưng đã thử tính an toàn ở chuột nhắt trắng, chuột cống trắng và thỏ, đều không thấy có biểu hiện độc.
Tiêm tĩnh mạch một lần molgramostim liều 2000 microgam/kg cho 2 khỉ còn bú, thấy hồng cầu lưới tăng ở con đực và tăng bạch cầu ưa eosin ở con cái.
Tiêm tĩnh mạch cho khỉ luôn một lúc liều 300 microgam/kg (gấp 30 lần liều thường dùng cho người) mỗi ngày, liên tục cho đến 1 tháng, thấy thuốc dung nạp tốt, nhưng có thay đổi về huyết học, làm tăng bạch cầu máu ngoại vi, chứng tỏ thuốc có ảnh hưởng đến tuỷ xương.
Tiêm tĩnh mạch liều rất cao cho 3 khỉ trong 1 tháng, đã thấy có khỉ chết. Khỉ không chết, khi mổ xác, thấy phì đại các hạch lympho, tổn thương da tại chỗ tiêm, viêm thanh mạc và viêm nhiều thanh mạc. Mức độ gây độc phụ thuộc vào liều dùng.
Trên người, liều gây độc của molgramostim là từ 16 microgam/kg mỗi ngày trở lên. Các biểu hiện thường thấy là nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, khó thở và có triệu chứng như bị cúm.
Khi bị ngộ độc, cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân, chăm sóc y tế và điều trị triệu chứng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
