✴️ Natri nitroprusiat
Tên chung quốc tế: Sodium nitroprusside.
Mã ATC: C02D D01.
Loại thuốc: Thuốc giãn mạch, chống tăng huyết áp.
Dạng thuốc và hàm lượng
Thuốc bột để pha tiêm: 50 mg/lọ.
Dung môi để pha: Dung dịch glucose 5%, 2 ml/ống; nước cất pha tiêm 4 ml/ống.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Natri nitroprusiat là thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh, chỉ kéo dài từ 1 đến 10 phút, cho phép điều chỉnh huyết áp nhanh và thích đáng. Thuốc gây giãn mạch ngoại vi mạnh và làm giảm sức cản ngoại vi do oxyd nitơ được giải phóng ra tác động trực tiếp lên cả tĩnh mạch và tiểu động mạch. Thuốc được sử dụng để điều trị cơn tăng huyết áp. Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào liều và xuất hiện chỉ vài giây sau khi truyền vào tĩnh mạch và tác dụng cũng hết nhanh, do đó cần theo dõi chặt chẽ huyết áp sau khi dùng thuốc. Thuốc còn được dùng để chủ động gây giảm huyết áp khi gây mê toàn thân. Trong suy tim ứ máu nặng, thuốc được sử dụng để làm giảm tiền gánh và hậu gánh. Thuốc không có tác dụng trên hệ thần kinh thực vật.
Trong hồng cầu và ở các mô, natri nitroprusiat được chuyển thành cyanid và tại gan, với sự có mặt của thiosulfat, chất này lại được chuyển hóa thành thiocyanat nhờ enzym rhodanase rồi thải từ từ theo nước tiểu. Nửa đời trong huyết tương của thiocyanat khoảng 3 ngày, có thể tăng gấp đôi hoặc gấp 3 khi suy thận. Thiocyanat có thể tích luỹ trong máu người bệnh dùng natri nitroprusiat, đặc biệt người bệnh có chức năng thận kém hoặc bị giảm natri huyết hoặc người bệnh dùng natri thiosulfat đơn độc hoặc cùng với natri nitroprusiat để làm tăng nhanh chuyển hóa cyanid. Có thể làm giảm nhanh nồng độ thiocyanat bằng thẩm phân phúc mạc hay lọc máu thận nhân tạo.
Một số tác dụng không mong muốn của thuốc là do các chất chuyển hóa gây ra như nhiễm toan chuyển hóa, lú lẫn, nhìn mờ, buồn nôn, mất điều hòa, nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, hồi hộp, đau bụng. Ðộc tính của cyanid tăng khi dùng thuốc kéo dài và khi truyền thuốc nhanh trên 2 microgam/kg/phút.
Khi chuyển hóa, natri nitroprusiat giải phóng cyanid và do đó có thể làm tăng cao nồng độ cyanid trong máu, thậm chí tới mức gây ngộ độc lâm sàng. Ít có tương quan giữa mức cyanid trong máu với triệu chứng ngộ độc cyanid do dùng natri nitroprusiat; bởi vậy phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (toan huyết do acid lactic và các triệu chứng ngộ độc cyanid) để quyết định việc sử dụng thuốc giải độc. Tuy vậy, các triệu chứng lâm sàng cũng có thể do tích tụ thiocyanat gây ra, nhất là ở người bệnh suy thận. Ở người bình thường lượng thiosulfat nội sinh đủ để giải độc khoảng 50 mg natri nitroprusiat. Người bệnh có dự trữ thiosulfat ít do bị suy dinh dưỡng hoặc do dùng thuốc lợi niệu có nguy cơ cao dễ bị ngộ độc cyanid khi được điều trị bằng nitroprusiat.
Chỉ định
Cơn tăng huyết áp khi cần phải giảm ngay huyết áp để phòng và hạn chế tổn thương ở cơ quan đích. Nitro prusiat được dùng để điều trị tăng huyết áp kịch phát trước và trong khi phẫu thuật u tế bào ưa crôm.
Phình tách động mạch chủ trước khi phẫu thuật.
Suy tim trái cấp.
Hở van 2 lá nặng: Thuốc làm giảm sung huyết phổi và tăng cao chỉ số tim.
Làm giảm huyết áp chỉ huy trong phẫu thuật để làm giảm xuất huyết trong vùng phẫu thuật.
Thuốc cũng được chỉ định làm giảm hậu gánh ở người bị nhồi máu cơ tim cấp có tăng huyết áp và vẫn còn đau ngực dai dẳng hoặc suy thất trái.
Chống chỉ định
Suy gan, suy thận nặng.
Tăng huyết áp còn bù.
Nhược năng giáp chưa được điều trị ổn định (vì chất chuyển hóa thiocyanat ức chế sự hấp thu và gắn iod).
Người bị bệnh teo dây thị Leber thiếu thiosulfat sulfuryltransferase (rhodanase).
Người bệnh suy tuần hoàn não không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu và quá nặng.
Thận trọng
Thuốc chỉ được dùng khi được theo dõi sát, có phương tiện sẵn sàng để theo dõi sát huyết áp, hạ huyết áp có thể xảy ra nhanh và cho hậu quả nghiêm trọng.
Người bệnh bị suy giảm chức năng gan, thận: Nồng độ thiocyanat trong huyết tương phải được theo dõi và không được cao quá 5 mg/100 ml.
Người bệnh cao tuổi thường nhạy cảm với thuốc hơn.
Người bệnh có nồng độ cobalamin trong huyết tương thấp.
Người bệnh suy hô hấp.
Người bệnh suy giảm tuần hoàn não hay suy mạch vành. Bệnh não hoặc bệnh khác có tăng áp lực nội sọ. Những người bệnh này đặc biệt nhạy cảm với tác dụng hạ huyết áp của nitroprusiat nên phải truyền với tốc độ chậm và theo dõi sát để tránh giảm tưới máu cho mạch vành và não.
Thời kỳ mang thai
Ở động vật, natri nitroprusiat đi qua nhau thai. Ðã sử dụng nitroprusiat để điều trị tăng huyết áp nặng ở người mang thai hoặc chủ động làm hạ huyết áp khi bị mổ. Tác dụng phụ duy nhất được nhận thấy là nhịp tim chậm thoáng qua ở thai. Cần tránh dùng kéo dài và nên theo dõi pH máu, nồng độ cyanid trong huyết tương, trong hồng cầu và nồng độ methemoglobin ở người mẹ. Liều nitroprusiat thường dùng không gây ra nguy cơ lớn tích tụ quá nhiều cyanid trong gan của thai nhi. Nhưng nitroprussiat lại làm giảm 25% đến 35% lưu lượng máu đến tử cung. Vì vậy, chỉ nên dùng để hạ huyết áp cho người mang thai khi thuốc khác không có tác dụng.
Thời kỳ cho con bú
Chưa có dữ liệu. Các nhà sản xuất thuốc này khuyến cáo cần cân nhắc quyết định ngừng cho bú hoặc ngừng thuốc, căn cứ vào tầm quan trọng của thuốc đối với người mẹ.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Buồn nôn, nôn, nhức đầu, vã mồ hôi.
Tuần hoàn: Ðánh trống ngực, đau thắt ngực.
Tiêu hóa: Ðau bụng.
Cơ: Chuột rút.
Tai: Ù tai.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Toàn thân: Tích tụ cyanid, nhiễm toan chuyển hóa.
Máu: Methemoglobin huyết kèm xanh tím.
Thần kinh: Nhìn mờ.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Nội tiết: Nhược năng giáp (khi dùng kéo dài).
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Một số tác dụng phụ như nhức đầu, ù tai, hồi hộp, đau bụng có thể kiểm soát bằng cách giảm tốc độ truyền (tốc độ tối đa là dưới 2 microgam/kg/phút).
Liều lượng và cách dùng
Liều: Tùy theo từng trường hợp. Liều khuyên dùng:
Người bệnh không dùng thuốc hạ huyết áp nào khác: Liều khởi đầu là 0,5 microgam/kg/phút (ví dụ, với người lớn nặng 70 kg: 0,3 ml/phút hay 6 giọt/phút dung dịch 50 mg pha trong 500 ml dung dịch truyền). Tốc độ truyền tăng dần và thường xuyên được điều chỉnh cho đến khi đạt kết quả mong muốn lên huyết động. Liều trung bình cần để duy trì huyết áp 30 - 40% dưới huyết áp tâm trương trước khi điều trị là 3 microgam/kg/phút và liều thông thường từ 0,5 - 6 microgam/kg/phút. Tốc độ tối đa khuyên dùng khoảng 8 microgam/kg/phút và sau 10 phút nếu không có đáp ứng phải ngừng tiêm truyền.
Chuyển ngay sang dùng thuốc hạ huyết áp theo đường uống khi có thể được, nhằm giảm thời gian phải truyền natri nitroprusiat.
Ðể gây hạ huyết áp khi gây mê: Tổng liều tối đa là 1,5 microgam/kg/phút. Chú ý là các thuốc liệt hạch có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của natri nitroprusiat.
Ðối với điều trị suy tim, liều khởi đầu khuyên dùng là 10 - 15 microgam/phút, cách 5 - 10 phút có thể tăng từ 10 - 15 microgam/phút cho tới khi đạt được kết quả. Liều thông thường giao động từ 10 đến 200 microgam/phút và liều không được vượt quá 280 microgam/phút hoặc 4 microgam/kg/phút.
Cách dùng thuốc:
Phải truyền natri nitroprusiat bằng bơm tiêm tự động có thể điều chỉnh được hoặc dùng dụng cụ truyền đặc biệt, tránh ánh sáng và cần theo dõi chặt chẽ huyết áp. Không được tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch.
Phòng điều trị cần có sẵn phương tiện theo dõi liên tục huyết áp (kể cả các phương tiện gây chảy máu), phương tiện hồi sức trong gây mê, phương tiện để điều trị ngộ độc cyanid.
Chuẩn bị: Pha loãng 50 mg (bột đông khô) natri nitroprusiat với 2 - 3 ml dung dịch tiêm dextrose 5% và lắc nhẹ để hòa tan và để có được dung dịch mẹ. Pha loãng dung dịch mẹ vào dung dịch dextrose 5% (1000 ml; 500 ml; 250 ml để truyền dịch; 20 hoặc 50 ml cho bơm tiêm tự động, nhằm đạt nồng độ cần thiết.
Tương tác thuốc
Dùng đồng thời natri nitroprusiat có thể làm giảm nồng độ digoxin.
Tác dụng làm hạ huyết áp của captopril với minoxidil hoặc natri nitroprusiat hiệp đồng với nhau; nên giảm liều các thuốc này nếu dùng đồng thời để tránh huyết áp bị giảm quá mức.
Các thuốc liệt hạch làm tăng tác dụng hạ huyết áp của nitroprusiat.
Các thuốc gây mê toàn thân có thể làm cho huyết áp không ổn định.
Ðộ ổn định và bảo quản
Natri nitroprusiat bị ánh sáng phá hủy. Phải bảo quản tránh ánh sáng bằng cách bọc ngay các chai chứa các dung dịch nitroprusiat truyền tĩnh mạch bằng giấy màu, giấy mờ để ngăn ánh sáng.
Sau khi pha, dung dịch truyền tĩnh mạch phải được sử dụng trong vòng 4 giờ. Bình thường, dung dịch có màu hơi nâu; khi dung dịch chuyển sang màu lam, màu lục hoặc màu đỏ thì không được dùng nữa.
Tương kỵ
Chỉ pha natri nitroprusiat trong dung dịch glucose 5%.
Không cho thêm bất cứ thuốc nào vào dung dịch natri nitroprusiat.
Quá liều và xử trí
Triệu chứng quá liều: Những dấu hiệu đầu tiên của quá liều là những triệu chứng của tụt huyết áp nặng, có thể có nhiễm toan chuyển hóa. Những triệu chứng đi kèm hoặc tiếp theo là: Khó thở, nhức đầu, nôn, chóng mặt, mất điều hòa và hôn mê.
Quá liều nặng có thể gây triệu chứng ngộ độc cyanid, kèm rối loạn tâm thần, co giật, hôn mê, mạch rất yếu, mất phản xạ, giãn đồng tử, tụt huyết áp, tiếng tim rất mờ, da đỏ, thở yếu. Chỉ cho thở oxygen không đủ để khắc phục các rối loạn trên.
Ðiều trị quá liều:
Phải ngừng truyền ngay lập tức. Ðiều trị như điều trị ngộ độc cyanid. Có hai phương pháp nên dùng:
Ðiều trị bằng hydroxocobalamin: Hydroxocobalamin kết hợp với cyanid để tạo thành cyanocobalamin và do đó bất hoạt ion cyanid. Tiêm hydroxocobalamin vào tĩnh mạch với liều 30 - 60 mg/kg cân nặng. Trên thực tế, do tác dụng hiệp đồng giữa hydroxocobalamin và natri thiosulfat, cho 4g hydroxocobalamin vào trong 500 ml dung dịch có chứa 10% natri thiosulfat rồi truyền cho người bệnh.
Ðiều trị bằng nitrit và natri thiosulfat: Trong khi chờ đợi pha dung dịch tiêm natri nitrit 3% thì cứ mỗi phút lại cho người bệnh hít amyl nitrit 15 - 30 giây.
Truyền tĩnh mạch 10 - 15 ml dung dịch natri nitrit 3% với tốc độ 2,5 - 5 ml/phút và phải theo dõi chặt chẽ huyết áp (có sự tạo thành methemoglobin).
Truyền chậm tĩnh mạch (trong 10 phút) 12,5 g natri thiosulfat trong 50 ml dung dịch glucose 5%. Tuy truyền thiosulfat vào tĩnh mạch theo tỷ lệ 10:1 (thiosulfat: nitroprusiat) có tác dụng tốt làm giảm nồng độ cyanid trong huyết thanh và trong tế bào, nhưng phải nhớ rằng chính bản thân thiocyanat cũng độc ở nồng độ cao và người bệnh suy thận dễ có nguy cơ bị ngộ độc thiocyanat.
Phải theo dõi sát sao người bệnh trong nhiều giờ. Nếu các triệu chứng quá liều xuất hiện lại thì phải điều trị lại bằng natri nitrit và natri thiosulfat với liều bằng một nửa lần trước. Trong khi truyền natri nitrit và khi thiocyanat được tạo thành thì huyết áp có thể hạ thấp. Có thể điều trị huyết áp thấp bằng các thuốc gây co mạch.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
